Понятия «моральный вред» и «компенсация морального вреда» имеют в России свою историю и специфику, связанную с социально-экономическими реформами в здравоохранении в конце XX века, развитием медицинского страхования и частной формы собственности.

Наиболее полным считается определение морального вреда, опубликованное в постановлении Пленума Верховного суда РФ от 20.12.94 № 10 (ред. от 06.02.07) «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», п. 2 [1], где «под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина».

Если адаптировать для стоматологии современное понимание сущности «компенсации морального вреда», то можно говорить, что это по сути один из способов защиты таких неотчуждаемых нематериальных благ, как жизнь и здоровье, принадлежащих гражданину от рождения и защищаемых гражданским законодательством РФ (ст. 2, ст. 12 ГК РФ) [2]. В статье 151 ГК РФ раскрывается понятие морального вреда. Требованиям к условиям, порядку, критериям определения размера компенсации посвящены ст. 151, 1099—1101 и ст. 12 ГК Р.Ф. Вопросы компенсации морального вреда регулируются несколькими законодательными актами, утвержденными в различные временны́е периоды, дублирующими друг друга в некоторых положениях и требующими совокупного применения.

Что необходимо знать каждому врачу-стоматологу по вопросу компенсации морального вреда.

— В соответствии с положением п. 9, ст. 19 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.17) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» любой пациент имеет право на «возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи» [3].

— Закон Р.Ф. от 07.02.92 № 2300−1 (ред. от 01.05.17) «О защите прав потребителей», ст. 15, возлагает обязательство возмещения морального вреда потребителя услуги на сторону, оказавшую эту некачественную услугу [4].

— Возмещение имущественного вреда пациенту, причиненного ему ненадлежащим лечением (согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ, имеются в виду, например, возмещение утраченного заработка (дохода), который он имел или определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств и т. д., если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение), никак не отменяет для врача-стоматолога необходимость компенсировать моральный вред. Ответственность врача за причинение морального вреда пациенту не находится в прямой зависимости от наличия или отсутствия имущественного ущерба (п. 2, 3, ст. 13 Закона «О защите прав потребителей» [4], п. 31, 45 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.12 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [5]). В судебной практике встречаются дела как об одновременном возмещении морального и имущественного вреда, так и самостоятельные иски с требованиями, касающимися возмещения (компенсации) только одного из видов вреда.

— Законом предусмотрены случаи безвиновной ответственности за причинение вреда (ст. 1100 ГК РФ) [6], но для врача-стоматолога обязательным условием наступления ответственности за причинение морального вреда пациенту является наличие вины в причинении вреда противоправным деянием (действием или бездействием).

— Достаточным условием для удовлетворения судом иска о выплате компенсации является согласно ст. 45 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.12 № 17 [5] «установленный факт нарушения прав потребителя», т. е.:

— доказанное причинение вреда жизни или здоровью,

— доказанное наличие причинно-следственной связи между проведенным стоматологическим лечением (его осложнением или отсутствием своевременного лечения, т. е. действием или бездействием) и моральным вредом в виде:

— физической боли;

— страданий в связи с утратой жевательной, сенсорной, двигательной функций;

— нравственных переживаний в связи с невозможностью социальной адаптации и ведения привычного образа жизни, рода занятий, работы и т. д.;

— нравственных переживаний из-за эстетических недостатков, страха, унижения, стыда и т. д.;

— страданий от обострений старых или возникновения новых заболеваний, спровоцированных стоматологическим лечением.

— Бремя доказывания факта нарушения прав пациента-потребителя (наличие морального вреда при доказанности данного факта презюмируется), причинно-следственной связи между ненадлежащим стоматологическим лечением и нарушением прав пациента, а также обоснования размера компенсации лежит на истце (пациенте). Вина причинителя вреда (лица, ответственного за вред) при этом презюмируется (п. 2, ст. 1064 ГК РФ).

— Единственной формой компенсации морального вреда, предусмотренной ГК РФ, является денежная компенсация, при этом размер компенсации в каждом конкретном споре определяется судом с учетом характера и объема физических или нравственных страданий пациента, «связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому был причинен вред» (ст. 151, ч. 1, ст. 1101 ч. 2 ГК РФ), обстоятельств и степени виновности ответчика, а также требований разумности и справедливости [2, 6].

— По делам, связанным с требованиями компенсации морального вреда, вытекающим из нарушения таких нематериальных благ гражданина, как его жизнь и здоровье, не существует срока исковой давности. Однако «требования, предъявленные по истечении 3 лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за 3 года, предшествовавшие предъявлению иска» (ст. 208 ГК РФ) [2].

Основные проблемы компенсации морального вреда в стоматологической практике:

1. Расплывчатость понятия морального вреда и трудности в объективной оценке наличия и степени переносимых пациентом страданий.

В практике встречаются случаи, когда пациенты сознательно придумывают несуществующие жалобы для получения документов, подтверждающих появление патологических состояний, спровоцированных стоматологическим лечением. После окончания судебного процесса все симптомы проходят бесследно и для здоровья пациента, и для его репутации. Исследований по влиянию аггравации (преувеличения симптомов) со стороны истца (пациента) на частоту ошибок экспертов и возможности влияния на качество судебных решений нам пока не удалось найти.

2. Возможные нарушения единства судебной практики из-за отсутствия ясных, недвусмысленных критериев определения размера компенсации морального вреда и механизмов, позволяющих формировать единообразный подход к определению наличия и объема морального вреда.

Судебная практика по частным вопросам может формироваться и обобщаться достаточно длительный срок, иногда годами. Пока существует ситуация, когда по схожим искам принимаются совершенно различные решения [7].

3. Невозможность прогнозирования причинения имущественного и морального вреда по частоте регистрации того или иного дефекта медицинской стоматологической помощи (МСП).

Активно проводятся исследования по определению степени вероятности возникновения того или иного дефекта МСП или врачебной ошибки [8]. Формируется перечень объективных факторов, влияющих на возникновение неблагоприятного исхода медицинской помощи, с фиксацией границ колебаний их долей [9]. Однако выплаты могут отличаться в сотни и тысячи раз по аналогичным дефектам. Некачественная пломба может быть заменена новой без особых проблем в одном случае, быть причиной замены ортопедической конструкции в другом, привести к компенсации затрат пациента по устранению данного дефекта в клинике другой страны по совсем иным расценкам или стать причиной выплаты компенсации морального вреда из-за срыва контракта. Во всех случаях один и тот же дефект МСП влечет за собой совершенно различные с точки зрения экономики последствия для медицинской организации (МО).

4. Затруднения выплат компенсаций морального вреда при отсутствии или недостаточности бюджетных средств у МО или частнопрактикующего врача.

Согласно ст. 1068 ГК РФ [6], ответственность за вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, несет юридическое лицо, т. е. МО, которая может исполнить обязательства:

— согласно правилам Бюджетного кодекса РФ (ст. 242.3—242.5), направлением соответствующих документов в орган Федерального казначейства;

— за счет поступлений, полученных от приносящей доход деятельности;

— за счет возмещения в добровольном порядке врачом, признанным виновным в причинении вреда здоровью;

— за счет средств территориального фонда ОМС (если услуги были оказаны в рамках программ ОМС);

— за счет страховой компании (если профессиональная ответственность врачей была застрахована с учетом покрытия таких выплат).

Учитывая динамику роста выплат по искам о возмещении морального вреда пациентам, когда выплаты в несколько миллионов рублей уже не являются редкостью, проблемы нехватки средств могут стать весьма чувствительными даже для крупных клиник и медицинских центров. В этом контексте приобретает актуальность вопрос страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов.

Одним из вариантов цивилизованного решения проблем выплат было бы принятие Федерального закона «Об обязательном страховании профессиональной ответственности врачей-специалистов в РФ», п. 3 ст. 9 и ст. 10, проект которого предусматривает страховое возмещение причиненного вреда здоровью по решению суда^​1​᠎.

5. Комплексность МСП затрудняет оценку роли, степени влияния работы каждого из участников в общем результате лечения.

Стоматологическое лечение это, как правило, целый комплекс мероприятий, включающий работу нескольких специалистов хирургического, терапевтического, ортопедического профилей. Нет определенных достоверных критериев оценки взаимовлияния дефектов МСП на вероятность получения негативного конечного результата стоматологического лечения, зачастую сложно определить признаки ненадлежащих действий одного конкретного врача-стоматолога. При этом, по данным литературы, в 16% судебно-медицинских экспертиз Москвы (т.е. в каждой 6-й) оценивается работа сразу нескольких врачей [8].

Любая стоматологическая деятельность неизбежно сопровождается риском судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациента качеством или результатами лечения. Это обусловлено самой природой человека, который не может не ошибаться, коммерциализацией стоматологии, трудностями межличностного общения и взаимопонимания на уровне врач—пациент, врач—родственник пациента—пациент, организационными моментами стоматологической помощи и т. д. Идентификация таких рисков в стоматологии, оценка их активных (потенциальный уровень опасности) и реактивных (частота появлений нежелательных ошибок, показатели комплексного риска) составляющих представляет отдельную огромную область исследований. При этом, как мы уже отмечали, определение вероятности возникновения риска и расчет размеров связанного с ним экономического ущерба все еще остаются трудно прогнозируемыми процессами.

Мы провели анализ судебной практики судов общей юрисдикции (гражданское судопроизводство). Для исследования использовались базы данных судебных решений специальных порталов, созданных для исследований общедоступной судебной практики: «РосПравосудие» (на момент исследования содержал 124 625 837 решений дел из 8493 судов РФ), интернет-портал Государственной автоматизированной системы РФ «Правосудие» (на момент исследования содержал 39 540 269 актов), Caselook — система для анализа судебной практики по делам арбитражных судов и судов общей юрисдикции (на момент исследования содержала более 50 млн судебных актов). Выборка судебных актов (судебных решений и определений) была проведена по допускаемым системой ключевым фразам. При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать, что цифры не могут считаться окончательными и отражают лишь общую динамику процессов. Это связано с тем, что выборка проводилась из информационных систем, получающих данные из официальных сайтов судов РФ с учетом только опубликованных судами текстов решений.

В табл. 1 приведены

С 1993 г. за 10 лет в базах данных найдено всего 16 дел, за следующие 5 лет — еще 5 исков. При таком небольшом количестве дел в РФ о некачественном оказании стоматологической помощи в этот временно́й период требования компенсации морального вреда, выдвигавшиеся в каждом 3-м случае, не были сколько-нибудь существенно значимыми для врачей-стоматологов и М.О. Суммы компенсаций были незначительны и могли не приниматься во внимание при определении ведущих рисков МО.

В 2008—2012 гг. количество таких дел возрастает более чем в 10 раз, и почти в каждом 4-м есть требования о возмещении моральных страданий, к тому же суммы выплат увеличиваются.

За последние 5 лет количество судебных разбирательств увеличилось снова в разы (на 300%), и компенсацию морального вреда требуют у врачей-стоматологов уже в 72% случаев. При этом важно помнить, что статистика по частичному или полному удовлетворению требований остается неутешительной — более 60% дел решаются не в пользу врачей и МО.

Анализ распределения дел с требованиями компенсации морального вреда по регионам РФ за период 2013—2017 гг. подтвердил наибольшую активность граждан в центральных регионах (в частности, в Москве и Московской области), что сопоставимо с данными по плотности проживания граждан в РФ.

В табл. 2 представлены

Определять сумму присуждаемых судом компенсаций достаточно сложно, так как в материалах дела часто не приводится цифровое значение выплат. Мы просмотрели все имеющиеся в системах судебные дела, связанные с компенсацией морального вреда в результате некачественного оказания стоматологической помощи за 6 мес 2017 г. (всего 75 дел). Однако данные о размере компенсации были приведены только в материалах 35 дел. Из них в наибольшем количестве запрашиваемый размер компенсации был до 50 тыс. руб. (в 13 делах). Компенсация в размере от 500 тыс. до 3 млн руб. была в 11 делах (см. рисунок).

Сумма компенсации морального вреда, запрашиваемая пациентами, как правило, многократно превышает стоимость проведенного лечения. Однако практика показывает, что удовлетворяются исковые требования пациентов в основном частично и присуждаемые компенсации пока не слишком велики.

Так, в деле № 33−4828/2017, рассматриваемом в Новосибирском областном суде в 2017 г., пациентка К. обратилась в суд с иском о возмещении ущерба (расходов по устранению недостатков некачественно оказанной стоматологической услуги в размере 310 310 руб.) и компенсации морального вреда в объеме 650 тыс. руб. В своих исковых требованиях пациентка обосновывала размер компенсации тем, что «испытывала физическую боль, косметические и эстетические неудобства, не могла как раньше улыбаться, ограничивала себя в питании, как молодая женщина испытывала огромное стеснение при общении с людьми». Суд счел, что требованиям разумности и справедливости соответствует сумма компенсации в размере 60 тыс. руб.

В деле № 33−6554/2017 Алтайского краевого суда пациентка N. просила взыскать со стоматологической поликлиники расходы по устранению недостатков выполненной работы в размере 16 270 руб. и компенсацию морального вреда 500 тыс. руб. По постановлению суда с ответчика была взыскана компенсация в размере 8 тыс. руб.

В деле № 33−1274/2017 Ленинградского областного суда пациентка заявляла стоимость некачественной услуги (лечение 1 зуба) — 1400 руб., размер материального ущерба — 11 587 руб. 18 коп., морального ущерба — 500 тыс. руб. Поскольку в ходе расследования нашел подтверждение факт некачественного оказания услуг, судом была определена сумма компенсации морального вреда в размере 5 тыс. руб.

Резюмируя вышесказанное, отметим основные тенденции в современной судебной практике по гражданским делам, связанным с компенсацией морального вреда за некачественно оказанные стоматологические услуги:

1. Увеличение количества исков, в которых к требованиям возмещения имущественного вреда присовокупляются требования компенсации морального вреда.

2. Многократное увеличение размеров запрашиваемых компенсаций.

3. Несопоставимость размера ущерба и размера требуемой пациентами компенсации морального вреда.

4. Высокий процент полного или частичного удовлетворения судами требований компенсации морального вреда.

5. Небольшой номинальный размер назначаемых судами выплат.

Перечисленные тенденции являются определяющими для развития стоматологической судебной практики и медицинского страхования, основными задачами которых, с нашей точки зрения, являются:

— определение прозрачной, объективной, практически осуществимой системы расчета величины морального ущерба (например, использование предложений некоторых авторов по установлению процентов, в пределах которых может быть взыскана компенсация: при умышленной вине 100%, при легкой неосторожности 20% и т. д. [10]);

— формирование единообразного похода к разрешению споров о компенсации морального вреда.

Представленные в статье данные, возможно, будут способствовать осознанию врачами-стоматологами своей юридической ответственности за невнимательность и недобросовестность, формированию иных организационного, мотивационного, поведенческого подхода к лечению.

Считаем, что грамотное юридическое сопровождение МСП, проработка и реализация мер, направленных на сокращение рисков судебных исков со стороны пациентов, сейчас все чаще будут становиться приоритетной задачей управленческого аппарата М.О. Эффективная защита врача в современных условиях требует серьезных изменений в подходах к управлению и организации лечебного процесса, а также к административному обеспечению клинической деятельности врачей-стоматологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Андреева Светлана Николаевна — к.м.н., зав. отделением сложного протезирования ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ;
e-mail: andreeva38-18@yandex.ru