Электроодонтодиагностика (ЭОД) — диагностический метод определения состояния иннервационного аппарата зуба с помощью электрического тока. ЭОД рекомендована Минздравом России для применения в медицинских учреждениях стоматологического профиля. ЭОД при лечении зубов не менее важна, чем рентгенологическое исследование [1, 2, 6].

В настоящее время рынок медицинской продукции предлагает зарубежные и отечественные аппараты для проведения ЭОД, в которых применяются различные формы тока [4, 8]. Однако пока не проведено ни одного исследования с целью сравнения диагностической эффективности имеющейся аппаратуры. В связи с этим актуально обсуждение вопроса о ее качестве и государственной стандартизации. Использование для ЭОД аппаратов низкого качества приводит к врачебным ошибкам и дискредитации метода.

Цель исследования — определение оптимальных параметров воздействия током разных видов, оказывающим наиболее выраженное раздражающее действие на рецепторный аппарат пульпы зуба.

В исследовании приняли участие 102 добровольца в возрасте от 19 до 72 лет, в том числе 53 женщины и 49 мужчин. Исследование проведено на 217 зубах: 86 молярах, 25 премолярах, 19 клыках и 98 резцах. 137 (63%) зубов были интактными, в 48 (22%) обнаружен кариес, в 32 (15%) — пульпит или зубы были депульпированы. Электровозбудимость зубов определяли с помощью различных видов электрического тока: импульсного переменного, импульсного постоянного и синусоидального переменного.

В качестве источников импульсного переменного тока (двухполярный меандр) использовали аппараты Digitest (США) и ЭндоЭст (Россия—Израиль).

Импульсный ток прямоугольной формы положительной или отрицательной полярности (однополярный меандр) был смоделирован искусственным путем, учитывая правила и ГОСТы, обеспечивающие безопасность проведения исследований.

Для ЭОД с помощью переменного синусоидального тока использовали аппарат ИВН-01 Пульптест-Про (Россия).

Форму воздействующего на ткани зуба электрического тока определяли, применяя осциллограф универсальный С1−99 (Россия).

В соответствии с существующими методическими рекомендациями при проведении ЭОД определяли пороговое возбуждение болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба, что сопровождалось ощущением легкого толчка, укола или вибрации в исследуемом зубе [3, 5, 7, 9].

При исследовании интактных зубов и зубов с пломбами активный электрод располагали на чувствительных точках: середина режущего края — на фронтальных зубах, верхушка щечного бугра — у премоляров, верхушка переднего щечного бугра — у моляров. При кариесе электровозбудимость проверяли со дна кариозной полости. При ЭОД со дна полости зуба активный электрод помещали на устье каждого корневого канала или прикасались к металлическому эндодонтическому файлу, предварительно введенному в корневой канал. При этом отдельно учитывали значения, полученные для каждого корневого канала.

Электровозбудимость зубов каждым видом тока определяли 3 раза, после чего сравнивали и анализировали полученные результаты.

В качестве источника одного из видов переменного импульсного тока использовали аппарат Digitest фирмы «Parkell» (США). Этот аппарат удобен в работе, и он портативный. Ассистент при проведении исследования не нужен, подача тока осуществляется врачом непосредственно с активного электрода. В аппарате имеются 2 скорости подачи тестирующего сигнала — низкая и повышенная.

При анализе осцилограммы, полученной на аппарате, не подключенном к исследуемому объекту (т.е. без нагрузки), отмечено, что форма выходного напряжения не зависит от характеристик исследуемого объекта. При этом на дисплее аппарата регистрировались изменения показателей. Таким образом, прибор отражает изменения не силы тока (которая не может возникнуть при отсутствии исследуемого объекта), а напряжения. В случае применения такого прибора возможны ошибки, так как даже при отсутствии контакта с исследуемым зубом на дисплее отражаются изменения цифровых показателей.

Осциллограмма, полученная на аппарате с подключенной нагрузкой, эквивалентна по своим характеристикам исследуемому объекту; установлено, что форма сигнала зависит от нагрузки и воздействующие импульсы имеют разные амплитуды положительной и отрицательной полярности. При измерении амплитуд подобных импульсов нельзя однозначно судить о точности и правильности измерений с точки зрения определения чувствительности нервных элементов исследуемого зуба. Показания на дисплее аппарата указаны в произвольных единицах, что не позволяет установить истинные значения раздражающих импульсов тока и делать из обследования правильные выводы.

Ощущения во время исследования, по наблюдению испытуемых, очень резкие, болезненные, но четкие. При исследовании интактных зубов повторяемость полученных значений составила 82%, разброс значений — от 1 до 4 ед. При исследовании зубов с кариозными полостями и с реставрациями разброс значений был значительно больше: от 8 до 15 ед. и в ряде случаев — до 20 ед. Например, при исследовании одного и того же зуба с пломбой мы получили значения 7, 22 и 11 ед., другого зуба с пломбой — значения 26, 34 и 40 ед. При исследовании зубов с предполагаемыми изменениями в пульпе (диагноз пульпита или периодонтита), а также депульпированных зубов разброс значений уменьшился до 11—14 ед., но цифры не поднимались выше 64 ед., тогда как максимальное значение — 80 ед. Никаких ощущений у испытуемого при этом не возникало.

Другим источником импульсного переменного тока был аппарат ЭндоЭст. Надо отметить, что этот аппарат не удобен в эксплуатации — при проведении исследования обязательно требуется ассистент. Осциллограмма, полученная на выходе аппарата ЭндоЭст, отображала двухполярные прямоугольные импульсы с частотой следования 50 Гц, которые были зарегистрированы с подключенной нагрузкой, эквивалентной исследуемому объекту. Показания воздействующего тока, отображенного на дисплее, были близки к реальным значениям. Учитывая, что воздействующие импульсы являются прямоугольным меандром, при разложении в ряд Фурье этот меандр будет иметь ряд синусоидальных нечетных гармоник при разном импедансе нагрузок, что имеет место при реальных измерениях, разброс показателей окажется весьма значительным и может привести к ложному диагнозу.

На интактных зубах в 70% случаев сила тока возрастала равномерно, показатели равномерно увеличивались и достигали 1—7 ед. В 30% случаев значения на мониторе аппарата изменялись не по нарастающей, а беспорядочно, что затрудняло интерпретацию результатов. При наличии кариозных полостей и реставраций равномерная динамика показателей наблюдалась только в 40% случаев, при этом разброс значений составлял от 5 до 15 ед. В случаях исследования зубов с предполагаемыми изменениями в пульпе (диагноз пульпита или периодонтита) разброс значений был еще больше — от 15 до 45 ед. При исследовании депульпированных зубов в большинстве случаев ток не достигал своих максимальных значений. Чаще всего значения начинали повторяться по кругу еще в начале измерительной шкалы. Никаких ощущений у пациента не наблюдалось. Диагностической ценности такое исследование не представляет и теряет смысл. Ощущения во время исследования, по наблюдению испытуемых, мягкие, не болезненные, но не четкие, не явные. Иногда, со слов испытуемых, «приходилось долго прислушиваться к ощущениям, чтобы понять, есть они или нет». В ряде случаев провести исследование было невозможно из-за того, что ток не мог пройти через ткани зуба, вероятно, в связи с очень высоким сопротивлением и недостатком мощности аппарата.

На осцилограммах, полученных от источников постоянного импульсного тока, регистрировались импульсы прямоугольной формы положительной или отрицательной полярности. Этот тип воздействия применялся в эндодонтических аппаратах российского производства до 2000-х годов. В настоящее время встречается ряд аппаратов импортного производства, например КНР. При воздействии на исследуемый объект эти токи имеют те же недостатки, что и двухполярный меандр. При этом частота следования импульсов, как правило, составляет 1—10 Гц, что значительно ухудшает точность исследования и приводит к неоднозначности полученных результатов. Кроме того, применение однополярного источника воздействия создает поляризацию исследуемого объекта, что способствует возникновению значительных ошибок при проведении исследования.

При воздействии на зуб однополярного импульсного тока разной полярности более четкими ощущения были в случаев применения импульсного тока отрицательной полярности. Под катодом показатели электровозбудимости в интактных зубах находились в пределах от 4 до 12 ед. под анодом они были почти в 2 раза выше и колебались от 8 до 30 ед. Этот факт объясняется тем, что импульсный постоянный ток положительной полярности из-за развития анэлектротона оказывает менее выраженное раздражающее действие, так как под анодом чувствительность нервных рецепторов снижается.

Существенный недостаток воздействия однополярным импульсным током — он вызывает поляризацию тканей. При этом в исследуемых тканях возникает электродвижущая сила, имеющая направленность, обратную направленности электродвижущей силы, создаваемой аппаратом. В результате электросопротивление резко возрастает, а мощности аппарата не хватает, чтобы его преодолеть. Указанные явления проявились у 15% больных уже при глубоком кариесе, значительно усилились при пульпите (у 65%) и особенно ярко проявились в депульпированных зубах. В этих случаях ток не достигал максимально возможных значений, не вызывал никаких ощущений в исследуемом зубе, а при повторном исследовании давал еще более низкие цифровые показатели.

В качестве источника синусоидального переменного тока использовали аппарат ИВН-01 Пульптест-Про. Аппарат удобен в работе, исследование можно проводить как с ассистентом, так и без него. Без нагрузки, т. е. при незамкнутой электрической цепи, цифровые значения на табло не поднимаются, так как на нем отражаются истинные значения тока в микроамперах. Аппарат имеет 2 скорости нарастания тока.

На осциллограмме, полученной от аппарата ИВН 01 Пульптест-Про, отображался переменный ток синусоидальной формы, частотой 50 Гц. Подобная форма тока использовалась в отечественной аппаратуре производства 80-х годов. Эти аппараты позволяли добиваться высокой точности измерения раздражающих токов независимо от характеристик исследуемого объекта.

Исследованием установлено, что во время процедуры ощущения у пациентов четкие понятные, однозначные, но не резкие, не болезненные. Они описывали их как «ощущения жжения, укола, толчка, или вибрации».

В интактных зубах электровозбудимость находилась в пределах 2—6 мкА, при кариесе и в зубах с пломбами — ЭОД — 20 мкА, при гиперемии пульпы — 20—25 мкА. Разброс показателей при повторных исследованиях в описанных случаях составил 4—5 мкА. При пульпите в зависимости от степени поражения пульпы зуба электровозбудимость находилась в пределах от 26 до 100 мкА. Показания >100 мкА свидетельствовали о полной гибели пульпы.

Следует отметить, что в депульпированных зубах в 15% случаев из-за высокого сопротивления ток не поднимался до максимального значения 200 мкА, останавливался на показателях от 100 до 150 мкА. Пациенты при этом не испытывали каких-либо ощущений. Звуковой сигнал сообщал, что напряжение достигло максимального значения и ток далее подниматься не может; на цифровом табло при этом фиксировалась максимальная величина тока.

Таким образом, в разных аппаратах для ЭОД используются разные виды тока, а именно импульсный переменный, импульсный постоянный, синусоидальный переменный. На дисплее аппаратов не всегда отражаются параметры характеризующие ток; так, на экране аппарата Digitest высвечиваются параметры, характеризующие не ток, а напряжение.

В ходе определения оптимальных параметров воздействия током разных видов, оказывающим наиболее выраженное раздражающее действие на рецепторный аппарат пульпы зуба, установлено, что оптимальным для проведения ЭОД является переменный синусоидальный ток частотой 50 Гц. Он не вызывает поляризации тканей, легко дозируется, характеризуется четкими, но не болевыми ощущениями, наименьшим разбросом показателей при повторных исследованиях.

Полученные данные позволили сформулировать требования к аппаратам, предназначенным для проведения ЭОД:

— аппарат должен быть источником переменного синусоидального тока частотой 50 Гц;

— иметь оптимальную скорость автоматической подачи тока;

— генерировать достаточное напряжение, чтобы преодолеть электросопротивление твердых тканей зуба;

— на дисплее аппарата должны отражаться истинные значения тока в микроамперах;

— при прекращении подачи тока его максимальные значения должны сохраняться в памяти аппарата и отражаться на дисплее.

Исследования, результаты которых изложены в статье «Эффективность электроодонтодиагностики с помощью различных видов тока» Макеевой И.М., Волкова А.Г., Прикулса В.Ф., Дикоповой Н.Ж., Аракеляна М.Г., Ручкина Д.Н., Макеевой М.К., проведены в рамках гранта по программе «Старт-1» при поддержке Фонда содействия инновациям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Макеева Ирина Михайловна — д.м.н., проф., зав. каф. терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); orcid.org/0000-0002-7878-0452; e-mail: irina_makeeva@inbox.ru