Курение является фактором риска развития у курящих различных заболеваний, что ставит на повестку дня вопрос о разработке средств и методов их профилактики.

Одна из серьезных проблем, порождаемых курением, — снижение эффективности дентальной имплантации и не в меньшей степени — угроза развития осложнений имплантологических операций [2, 5, 7, 9].

С другой стороны, результаты динамических наблюдений за эффектами курения могут послужить моделью для разработки средств и методов контроля состояния тканей периимплантационной зоны, что и определило задачи настоящего исследования, в которые входила разработка метода:

— неинвазивного по технике исполнения;

— не оказывающего поэтому повреждающего воздействия на исследуемые ткани;

— позволяющего осуществлять контроль состояния тканей периимплантационной зоны в динамике;

— с помощью которого можно производить оценку состояния тканевого комплекса периимплантационной зоны, и не только в динамике, но и на протяжении длительного времени, что представляется важным.

Идея использования субстрата из зоны контакта дентального имплантата с десной, в частности кревикулярной жидкости, в принципе, не нова. В литературе можно найти работы, свидетельствующие о попытках судить о состоянии тканей периимплантационной зоны по содержанию цитокинов в кревикулярной жидкости [4].

Однако метод цитоморфометрического исследования состояния тканей представляется более эффективным, поскольку опирается на результаты исследования качественных характеристик и количественных взаимоотношений клеточных элементов, представленных в отпечатках с поверхности исследуемых тканевых субстратов, выраженных посредством оцифрованных показателей, а именно 2 индексов: индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ).

Как указывалось выше, цитоморфометрический метод основан на использовании 2 индексов — ИД и ВДИ.

ИД определяется по формуле:

K路(F₁路X₁+…+F_i路X_i+…+F_n路X_n)

ИД= ,

где: Х₁,…Х_i,…Х_n — порядок (возрастающий) величин содержания эпителиальных клеток с разными формами цитопатологии; F_i — коэффициент сопряжения, показывающий рост вклада в величину показателя ИД каждого из Х с увеличением сочетаний различных форм цитопатологии; К — коэффициент дисперсии, рассчитываемый по формуле: К=R/S_эп.· (%); S_эп. — общее число эпителиальных клеток.

Активность воспалительно-инфильтративных проявлений в исследуемых тканях оценивают с помощью ВДИ, который рассчитывают по формуле:

Л+Г+Ф

ВДИ= ,

где: Л — количество сегментоядерных лейкоцитов; Г — количество голоядерных мононуклеаров; Ф — количество фибробластов (и эндотелиальных клеток); М — количество неповрежденных мононуклеаров.

Ранее эти индексы использовали для исследования состояния пародонта в норме и при его заболеваниях [1]. В цитируемой работе представлены результаты цикла исследований, благодаря которым были определены ИД и ВДИ, соответствующие разным состояниям пародонта (норма, гингивит, пародонтит).

В норме ИД=20–650, ВДИ=3,0–13,0; при гингивите: ИД=700–1600, ВДИ=13,5–>50; при пародонтите: ИД= 1700–>6000, ВДИ=9,0–>5.

Принципы указанного метода в настоящей работе были впервые использованы для исследования состояния тканевого субстрата, прилежащего к дентальным имплантатам, а также для дифференциальной и ранней диагностики осложнений имплантологических операций.

В представленной статье результаты применения цитоморфометрии в группах курящих и некурящих пациентов рассматриваются в качестве модели, позволяющей решать задачи изучения эффективности применения цитоморфометрического метода как такового.

В основе цитоморфометрического метода лежит исследование соотношения и структурных характеристик клеток в отпечатках, полученных с поверхности десны в области дентальной имплантации.

К основным типам этих клеток относятся:

— базальные клетки — относительно мелкие, округлые, с округлым ядром и относительно узким ободком базофильной цитоплазмы (рис. 1 и далее);

— следующий элемент — молодые плоскоэпителиальные клетки глубоких слоев шиповатого слоя, представляющие собой более крупные клетки с довольно большим ядром, относительно широким ободком слабобазофильной либо бесцветной цитоплазмы; нередко эти клетки имеют вытянутую, иногда — овоидную форму (рис. 2);

— ядросодержащие поверхностные клетки — клетки наружных отделов эпителиального пласта; для них характерны мелкое компактное ядро и непрокрашенная цитоплазма; к этому же типу клеток можно отнести ороговевшие клетки, имеющие вид чешуек, лишенных ядер (рис. 3).

При неосложненном течении послеоперационного периода в цитограммах отпечатков преобладают клетки эпителия 2-го и 3-го типов. Иногда они образуют комплексы из нескольких элементов. Появление большого числа обширных эпителиальных комплексов (>10 клеток) свидетельствует об усилении процесса десквамации, сопутствующего разрыхлению эпителиального пласта. В небольшом количестве могут обнаруживаться и сегментоядерные лейкоциты и моноциты.

Нарастание общего количества клеток, в том числе — за счет плоскоэпителиальных элементов, зачастую сопровождается признаками контаминирования цитоплазмы клеток микроорганизмами, имеющими вид мельчайших базофильных частиц, плотных гранул, иногда — палочек (рис. 4).

Следует отметить, что влияние негативных факторов, таких как нарушение гигиены полости рта, развитие осложнений имплантологических операций и т. д., находит отражение в количественных отношениях и качественных характеристиках клеток. В частности, в цитограммах появляются с увеличением их числа по мере утяжеления осложнения эпителиальные клетки с признаками повреждения, такие как клетки с вакуолизированной цитоплазмой (рис. 5).

В качестве субстрата исследования использовали данные сопоставления показателей клеточных характеристик и количественных соотношений клеточных элементов в отпечатках из области контакта десны с дентальными имплантатами у курящих и некурящих пациентов, которым была произведена одноэтапная имплантация. В группы наблюдений были отобраны практически здоровые лица, т. е. не имеющие эндокринных и хронических соматических заболеваний, а также заболеваний опорно-суставных тканей.

Таким образом, в материал исследования в обеих группах (курящих и некурящих) вошли лица обоих полов, не имеющие соматических и эндокринных заболеваний, т. е. практически здоровые.

Курящие пациенты выкуривали в день 15—20 сигарет, некоторые из них — до 25 (обычно пачку в день: 20 сигарет).

Характеристика пациентов по половому признаку:

— в группе курящих: женщин — 6, мужчин — 9;

— в группе некурящих: женщин — 13, мужчин — 14.

Характеристика материала исследования по количественным показателям (число пациентов и имплантатов в группах некурящих и курящих):

— некурящих пациентов — 27, число имплантатов — 97;

— курящих пациентов — 15, число имплантатов — 41.

Сроки наблюдения: 1, 5, 15, 25, 30, 60, 120, 180, 240, 720 сут от начала наблюдения в обеих группах (от момента наложения формирователя десны).

Марки использованных имплантатов: Dentmol Germany, Dentium Superline (ФРГ).

Представленное исследование проведено с применением одноэтапной имплантации.

Дизайн исследования предусматривал сопоставление значений ИД и ВДИ, полученных у практически здоровых некурящих пациентов, с показателями у практически здоровых, но курящих пациентов. Всем пациентам была произведена одноэтапная имплантация.

Нормальность распределения в исследованных выборках проверялась по критерию Шапиро—Уилка W.

С помощью t-теста сопоставляли значимость различий статистических показателей у курящих и некурящих пациентов по срокам наблюдений. Ниже приведены результаты.

На рис. 6 приведена

Таким образом, при сопоставлении цитологических показателей у некурящих и курящих пациентов у последних по сравнению с некурящими в сроки 15—120 сут имело место достоверное повышение цитологических показателей (см. рис. 6).

Следует подчеркнуть, что пациенты находились под постоянным врачебным наблюдением и получали интенсивное по необходимости противовоспалительное лечение, направленное на предупреждение и лечение послеоперационных осложнений. Именно с этим связано снижение показателей ИД и ВДИ у курящих пациентов в сроки 180—360 сут.

При рассмотрении и интерпретации результатов динамических наблюдений влияния курения на состояние тканей в области дентальных имплантатов следует иметь в виду многокомпонентность факторов, воздействующих на ткани полости рта и организм пациентов в целом. К этим факторам относятся не только следствия повреждающего воздействия табачного дыма на ткани, но и позитивный эффект противовоспалительной терапии, которую получали пациенты.

Мы располагаем наблюдением за пациенткой, которая категорически отказалась от профилактического приема антибиотиков перед постановкой дентальных имплантатов. Результатом явилось развитие в послеоперационном периоде хронического мукозита.

Этот пример приведен, чтобы показать важность понимания сложных взаимодействий в системе:

Дентальный имплантат и ткани,

прилежащие к имплантату

Патогенные факторы, воздействующие

на ткани периимплантационной зоны

Пациент

Для лучшего понимания механизмов развития патологических изменений в тканях, прилежащих к имплантату, мы исследовали также динамику ВДИ в области имплантации.

Исследование значимости различий значений ВДИ показало, что она была неодинаковой в разных временны́х точках послеоперационного периода и отражала, по-видимому, интенсивность воспалительной компоненты реакции тканевого субстрата на травму, связанную с операцией постановки имплантатов, а также с местным и системным воздействием табачного дыма.

Ниже приводится значимость различий значений ВДИ у курящих и некурящих практически здоровых пациентов.

Начиная с 5-х и до 60-х суток различия показателей ВДИ у курящих и некурящих пациентов были статистически значимыми, а судя по графическому выражению соотношения показателей, значения ВДИ повышались именно у курящих пациентов (рис. 7).

Проведенное исследование показало, что цитоморфометрический метод, использованный с целью оценки состояния тканевого комплекса периимплантационной зоны, позволяет судить о курении (точнее — о табачном дыме) как патогенном факторе, осуществляющем свое воздействие через инициацию воспалительного процесса.

В целом, судя по результатам исследования, использованный в работе цитоморфометрический метод позволяет объективно оценить интенсивность патологических реакций, в основе которых лежит инициация воспалительного процесса, развивающегося в ответ на патогенное воздействие табачного дыма, что, по сути, является интерпретацией механизмов патогенеза указанных реакций.

В литературе можно встретить значительное количество публикаций о патогенном воздействии табачного дыма на ткани рта и вместе с тем — на эффективность дентальных имплантатов [3, 6—8].

Результаты проведенного нами исследования не только подтвердили уже известное патогенное воздействие курения на ткани рта, но и продемонстрировали эффективность цитоморфометрии как метода контроля состояния тканей, прилежащих к имплантату.

С другой стороны, результаты нашего исследования и его дизайн могут рассматриваться как адекватная модель исследований, основанных на применении цитоморфометрии, модель, позволяющая решать вопросы организации, формирования групп наблюдений и выбора методов статистической обработки, обеспечивающих достоверность результатов исследования с применением цитоморфометрии как средства контроля состояния тканей, прилежащих к дентальным имплантатам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Григорьян Алексей Суренович — д.м.н., проф., зав. отделом общей патологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; тел.: +7(499)246-39-50