Основными задачами здравоохранения России являются обеспечение доступности и должного качества медицинской помощи, создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в медицинских организациях (в частности, в инфекционных отделениях и стационарах) [1—6]. Реализация этих задач осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и на основе стандартов, а также совершенствования организационных форм, включающих в себя системный подход [7—9].

Цель исследования — изучение законодательной основы и нормативной правовой базы оказания стоматологической помощи взрослому населению при инфекционных болезнях.

Проведен ретроспективный анализ основополагающих законодательных и нормативных правовых документов, регламентирующих организацию и оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации (РФ). В число этих документов входят 10 Федеральных законов РФ, 2 Указа Президента Р.Ф., 12 постановлений Правительства Р.Ф., 5 постановлений Главного государственного санитарного врача РФ, 56 приказов Минздрава России, 13 клинических рекомендаций.

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.11 (ред. от 07.03.18) дано определение понятия «медицинская помощь». Основными принципами охраны здоровья являются доступность и должное качество медицинской помощи, приоритет интересов пациента при ее оказании. Согласно ст. 43 этого закона, граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями и страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, получают медицинскую помощь и диспансерное наблюдение в медицинских организациях, которые проводят профилактические мероприятия и пропаганду здорового образа жизни, а также санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.10 (ред. от 28.12.16) определяет составные части базовой программы обязательного медицинского страхования, в рамках которой медицинскую помощь получают пациенты с инфекционными и паразитарными болезнями, за исключением инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита.

Медицинская деятельность, составной частью которой являются специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях и работа (услуги), связанная с инфекционными болезнями и заболеваниями стоматологического профиля, в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99-ФЗ от 04.05.11 (ред. от 31.12.17) подлежит лицензированию, порядок которого определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Р.Ф. № 291 от 16.04.12 (ред. от 08.12.16), а также требованиями к организации и выполнению работ (услуг), утвержденными приказом Минздрава Р.Ф. № 121н от 11.03.13 (ред. от 13.06.17).

Главной целью Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30.03.99 (ред. от 23.04.18) является обеспечение условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В ст. 33 данного закона изложены меры в отношении больных инфекционными заболеваниями: лабораторное обследование, медицинское наблюдение, лечение, обязательная госпитализация или изоляция в порядке, установленном законодательством Р.Ф. Все случаи инфекционных болезней подлежат регистрации медицинскими организациями по месту их выявления.

Государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок, что подчеркивается в Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157-ФЗ от 17.09.98 (ред. от 07.03.18). Нормативными правовыми актами, устанавливающими сроки и порядок проведения прививок, являются Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Постановлением Правительства Р.Ф. № 715 от 01.12.04 утверждены Перечень социально значимых заболеваний по МКБ-10 и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, среди которых: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); гепатиты В, С; туберкулез; ИППП.

Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ от 30.03.95 (ред. от 23.05.16) установлены правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» № 38-ФЗ от 30.03.95 (ред. от 23.05.16) гарантирует предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам РФ и предусматривает добровольное и обязательное освидетельствование. В соответствии со ст. 14 закона все виды медицинской помощи ВИЧ-инфицированным оказываются по медицинским показаниям на общих основаниях с обязательным сохранением прав, предусмотренных законодательством РФ об охране здоровья граждан.

Указом Президента Российской Федерации № 1351 от 09.10.07 (ред. от 01.07.14) утверждена Концепция демографической политики РФ на период до 2025 г., к главным задачам которой принадлежат сохранение и укрепление здоровья населения, существенное снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями. Должна быть создана эффективная система их профилактики, предупреждения факторов развития, внедрены комплексные оздоровительные и реабилитационные программы по сокращению сроков восстановления здоровья после перенесенных болезней.

Указ Президента Российской Федерации № 204 от 07.05.18 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» предполагает обеспечить охват профилактическими осмотрами всех граждан не реже 1 раза в году.

В соответствии с постановлением Правительства Р.Ф. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.» № 1492 от 08.12.17 территориальная программа предусматривает перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. Постановлением Правительства Р.Ф. «О подготовке и представлении палатам Федерального Собрания Российской Федерации государственного доклада о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья» № 766 от 02.08.14 определен раздел «Профилактика заболевания и формирование здорового образа жизни».

Распоряжением Правительства Р.Ф. № 2203-р от 20.10.16 утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу. Постановлением Правительства Р.Ф. № 1512 от 28.12.16 утверждено Положение об организации обеспечения лиц, инфицированных ВИЧ, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения.

По-прежнему актуально постановление Совета Министров СССР № 139 от 27.02.74 «О мерах по усилению борьбы с распространением венерических заболеваний», в котором особое внимание обращено на безотказную госпитализацию больных, подлежащих стационарному лечению. В документе подчеркивается необходимость усиления научных исследований по разработке новых, эффективных методов диагностики, лечения и профилактики венерических болезней.

Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ № 131 от 09.06.03 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378−03» и № 58 от 18.05.10 (ред. от 10.06.16) (СанПиН 2.1.3.2630−10) утверждены Санитарно-эпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям, в строгом соответствии с которыми должны быть организованы и функционировать стоматологические отделения и кабинеты, а также осуществляться эпидемический надзор за вирусными гепатитами (СанПиН 3.1.958−00, СанПиН 3.1.1.2341−08), профилактика ВИЧ-инфекции (СанПиН 3.1.5.2826−10).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» издан приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. № 1496н от 07.12.11 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», который регулирует оказание медицинской помощи взрослым больным при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы. Медицинскую помощь в условиях стационара пациенты получают в стоматологических отделениях, отделениях челюстно-лицевой хирургии и в других профильных отделениях медицинских организаций от врачей стоматологического профиля либо иных врачей — специалистов отделения, в которое госпитализирован пациент, с участием врачей стоматологического профиля.

Приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. № 69н от 31.01.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при инфекционных заболеваниях (кроме болезни, вызванной ВИЧ-инфекцией) медицинскими организациями и их структурными подразделениями. Оказание медицинской помощи больным с инфекциями в сочетании с заболеваниями других органов осуществляется с учетом рекомендаций врачей-специалистов соответствующего профиля. В рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала инфекционной больницы включены должности врача-стоматолога (для оказания помощи больным в стационаре) из расчета 1 врач на 400 коек, медицинской сестры стоматологического кабинета (соответственно должности врача-стоматолога); санитарки стоматологического кабинета (соответственно должностям врачей-стоматологов).

Приказ Минздрава СССР № 579 от 21.07.88 (ред. от 25.12.97) «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» устанавливает, что едиными требованиями к врачу-инфекционисту и врачам стоматологического профиля являются знания и умения, связанные с организацией скорой и неотложной медицинской помощи больным, организацией санитарно-просветительной работы среди населения и его гигиенического воспитания, а также организацией и проведением диспансеризации пациентов. Однако в перечень манипуляций, выполняемых врачом-инфекционистом, включен осмотр только ЛОР-органов и отсутствует стоматологический осмотр. В квалификационных характеристиках врача-стоматолога не указаны обязательные знания острых и хронических болезней слизистой оболочки рта, заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, поражений слизистой оболочки рта, являющихся симптомами или проявлениями острых инфекционных болезней, специфических воспалительных процессов (туберкулез).

Приказом Минздравсоцразвития Р.Ф. № 541н от 23.07.10 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения») утверждены должностные обязанности врача-специалиста, которые включают в себя проведение санитарно-просветительной работы среди больных и их родственников, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний, пропаганду здорового образа жизни. К разделу «Должен знать» добавлены правила действий при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции, порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами, службами, организациями, в том числе со страховыми компаниями, ассоциациями врачей и т. п. Согласно этому приказу, зубной врач обеспечивает инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, асептику и антисептику, выполнение требований инфекционного контроля в стоматологическом отделении, в то время как для врача-стоматолога такие нормы не прописаны.

В соответствии с приказом Минобрнауки России № 96 от 09.02.16 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 Стоматология (уровень специалитета)», в характеристике профессиональной деятельности указывается, что данный специалист должен осуществлять профилактическую деятельность и заниматься профилактикой стоматологических заболеваний среди населения.

Анализ нормативного правового обеспечения стоматологической помощи взрослому населению позволил установить отсутствие положений, регламентирующих оказание медицинской помощи инфекционным больным при наличии стоматологических жалоб в условиях стационара.

Таким образом, в утвержденном порядке оказания медицинской помощи и ее стандартах в отношении взрослого населения нет требований и подходов к профилактике стоматологических заболеваний у больных, находящихся на лечении в инфекционных отделениях и стационарах. Не представлены схемы диагностических и лечебных мероприятий, стоматологической реабилитации перенесших инфекцию пациентов, а также критерии оценки стоматологического здоровья у больных этой категории.

В клинических рекомендациях (протоколы лечения), утвержденных решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов и Советом Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» отсутствуют положения о ведении инфекционного больного со стоматологическими жалобами.

Таким образом, действующее законодательство РФ по вопросам организации стоматологической помощи и борьбе с инфекционными болезнями не полностью отвечает современным требованиям в части обеспечения взрослого населения стоматологической помощью при многих инфекциях. Отсутствуют документы, регулирующие оказание стоматологической помощи инфекционным больным в условиях стационара. Исключение составляют такие инфекционные болезни, как туберкулез, болезнь, вызванная ВИЧ, гепатиты В, С и ИППП. Не разработаны клинические рекомендации (протоколы лечения) стоматологического пациента с инфекционными болезнями.

Для обеспечения доступной, своевременной и качественной стоматологической помощи больным в условиях инфекционного стационара необходимо актуализировать нормативную правовую базу, внести в утвержденный порядок оказания медицинской помощи взрослому населению подходы и требования к организации стоматологической помощи при инфекционных болезнях и дополнить клинические рекомендации положениями и диагностическими мероприятиями при лечении инфекционных больных, нуждающихся в стоматологической помощи.

Анализ нормативной правовой базы свидетельствует о необходимости совершенствования в РФ организации стоматологической помощи взрослому населению при инфекционных болезнях и разработки инструментов контроля качества стоматологической помощи инфекционным больным на этапах ее оказания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сорокина Анастасия Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации; e-mail: sorokinastassia@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0411-9837