Проблема устранения комбинированных дефектов средней зоны лица достаточно сложна и по-разному решается в разных странах [2, 5, 14, 16, 18]. Введение в практику новых диагностических критериев позволило усовершенствовать методы диагностики и оперативного лечения дефектов средней зоны лица и определить их параметры в зависимости от клинико-рентгенологической и иммуногистохимической картины [3, 4, 11, 21]. Полноценное пластическое устранение комбинированных дефектов лица требует от хирурга не только глубоких знаний анатомии реципиентной и донорской зон, но и пространственного воображения с учетом сложной геометрической формы воссоздаваемой области, так как дефекты средней зоны лица различаются клиническими и рентгенологическими проявлениями [16, 18, 18, 22, 24].

В 2005 г. Е.В. Вербо предложила классификацию дефектов лицевого скелета, основой которой стали характеристика и локализация костного дефекта лицевого скелета с определением основных лицевых изгибов для создания ориентиров при восстановлении средней зоны лица [1].

В дальнейшем принимались разные классификации комбинированных дефектов средней зоны, включающие в себя как мягкотканный компонент, так и костные структуры. Так, в 2001 г. D. Okay и соавт. предложили систему классификации дефектов средней зоны лица с точки зрения оценки функционального исхода и методов протезирования, разделив их на классы и подклассы в зависимости от горизонтальной протяженности костного дефекта [19]. В 2010 г. J. Brown и R. Shaw выделили комбинированные дефекты скуловерхнечелюстного комплекса по вертикальному и горизонтальному компонентам дефекта тканей [15]. В 2012 г. P. Cordeiro и C. Chen предложили систему классификации дефектов, включающую резекцию разной степени и число стенок верхней челюсти (ВЧ) [17]. Данная классификация применяется и у онкологических больных.

Предложенные в последние годы классификации средней зоны лица охватывают типы и объем резекции при онкологической патологии и не учитывают дефекты, возникшие после травматических поражений.

Комбинированные дефекты различаются большим объемом мягкотканных и костных потерь, и реальным методом пластического устранения таких дефектов является применение реваскуляризируемых аутотрансплантатов: лопаточный лоскут, пахово-подвздошный гребень, лучевая кость, малоберцовый аутотрансплант [2, 7, 8, 9, 18, 26]. В связи с многокомпонентностью тканевых составляющих донорского материала минимизируется количество этапов и сокращаются сроки хирургического лечения.

Авторы, занимающиеся разработкой данных лоскутов, указывали, что применяются разные аутотрансплантаты для устранения комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса, но работ, посвященных анализу результатов их использования, в настоящее время нет [1, 4, 6, 7, 12, 15, 25, 26]. В клинике Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) получен большой опыт применения пересадки реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Однако не изучены особенности применения костных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для устранения дефектов лицевого скелета в области средней зоны лица. Нет также единого мнения о последовательности восстановления мягких тканей в случае наличия обширных мягкотканных дефектов. Не описаны особенности применения реваскулязируемой кости для цефалометрического воссоздания лицевого скелета. Таким образом, ясно, что анализ использования реваскуляризируемых аутотрансплантатов не имеет четких критериев, не определен аутотрансплантат, оптимальный для устранения протяженных дефектов средней зоны лица, не выработан алгоритм его применения.

Проведен анализ архивного материала ЦНИИС и ЧЛХ, касающийся 122 клинических случаев комбинированных дефектов средней зоны лица разной этиологии, у 71 мужчины и 51 женщины: после огнестрельных ранений 20 пациентов — 16,4%; с посттравматическими дефектами 35 — 28,6%; после перенесенного онкологического заболевания средней зоны лица 28 — 23%; с доброкачественными новообразованиями 39 — 32,0%. В 14 (11,5%) случаях была использована методика с применением гребня подвздошной кости, в 15 (12,3%) — кожно-костный лучевой аутотрансплантат, в 6 (5,0%) — локтевой, в 23 (18,8%) — малоберцовый лоскут, в 7 (5,7%) — торакодорсальный, в 5 (4,0%) — дельтопекторальный, в 4 (3,3%) — бедренный, в 3 (2,5%) — реберный аутотрансплантат в комплексе с передней зубчатой мышцей, в 10 (8,2%) — пластика с применением большой грудной мышцы, в 3 (2,5%) — синус-лифтинг аутокостью с ветви нижней челюсти, в 3 (2,5%) — силиконовый имплантат, в 3 (2,5%) — пластика с применением расщепленных костных аутотрансплантатов свода черепа, в 22 (18,0%) — пластика местными региональными тканями.

В результате анализа была внедрена рабочая классификация комбинированных дефектов средней зоны лица, заключающаяся в градации дефектов на 5 категорий:

I. Дефект верхнечелюстного изгиба во фронтальном отделе ВЧ.

II. Дефекты латерального отдела ВЧ.

III. Дефекты скулоальвеолярной зоны в сочетании с дефектами ВЧ с сохранением или без сохранения орбитального края:

IIIa) с сохранением орбитального края;

IIIb) без сохранения орбитального края;

IIIc) скулоальвеолярный изгиб с латеральным отделом;

IIId) дефекты скулоальвеолярного изгиба в сочетании с дефектами латерального края глазницы.

IV. Субтотальные дефекты:

IVa) Верхнечелюстный изгиб, латеральный и скулоальвеолярный отдел;

IVb) Дефект нижнего края глазницы, ската носа, латерального отдела ВЧ.

V. Тотальные дефекты.

В соответствии с предложенной классификацией для устранения таких дефектов выявлен оптимальный аутотрансплантат — малоберцовый. По предложенной методике с использованием реваскуляризуемого малоберцового аутотрансплантата прооперированы 30 пациентов. Выработан четкий алгоритм предоперационной подготовки, заключающийся в оценке соматического статуса, изучении истории заболевания и жалоб пациента, объективном анализе местного статуса, состоящем в определении нарушений конфигурации лица, оценке окружающих мягких тканей и их рубцовых изменений, определении возможности и степени открывания рта, жевания, глотания, оценке сфинктерной функции круговой мышцы рта и степени слюнотечения, оценке степени рубцовой деформации боковых поверхностей шеи для определения реципиентных сосудов, оценке анатомо-функциональных особенностей донорской области. При оценке анатомо-функциональных особенностей реципиентной области учитывают данные компьютерной томографии (КТ) лицевого скелета и ультразвкувого ангиосканирования сосудов шеи.

Анатомо-функциональные особенности донорской области оценивали путем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов голени с определением кожного перфорантного сосуда и КТ костей голени с определением эндостального отверстия, по данным которых определяли возможность постановки дентальных имплантатов, исходя из положения зубов на контралатеральной стороне для планирования адекватных условий для зубной имплантации (рис. 1).

При предоперационной подготовке с использованием КТ определяли также уровень остеотомии кости с учетом прохождения эндостального отверстия и кожного перфоранта, а также поднадкостничной препаровки для удлинения сосудистой ножки; на основании полученных данных о донорской и реципиентной областях изготавливали стереолитографические шаблоны для резки и сборки, которые помогали выполнять остеотомию и осуществлять контроль моделирования трансплантата.

Особенностью формирования аутотрансплантата при устранении дефекта ВЧ является расчет угла остеотомии для воссоздания необходимого изгиба, при этом локализация угла остеотомии планировалась вне зоны эндостального отверстия и кожного перфоранта.

При особенностях отхождения малоберцовой артерии и короткой сосудистой ножки реваскуляризацию целесообразно проводить через височные сосуды в предушной области, а если таких особенностей нет, реваскуляризацию выполняли через лицевую артерию и вены в подчелюстной области. При латеральных дефектах ВЧ после фиксации лоскута делался разрез в области крыловидно-челюстной складки и тупым путем с выходом в подчелюстную область формировали тоннель, через который проводили сосудистую ножку (рис. 2, а).

Анализируя комбинированные дефекты средней зоны лица и учитывая, что у всех пациентов наблюдался дефект твердого неба, приоритетным явилось расположение кожной площадки перпендикулярно аутотрансплантату (вертикально), так как это давало возможность успешно устраненить дефекты твердого неба (рис. 3).

При тотальных дефектах ВЧ кожную площадку необходимо располагать по всей поверхности дефекта при ее расширении в центральной части для устранения дефектов неба (рис. 4).

В зависимости от существования дефекта покровных тканей снаружи средней зоны лица кожную площадку частично деэпидермизировали и проводили через подкожный тоннель в область наружного дефекта (рис. 5).

В ближайшем послеоперационном периоде оценивали результат по данным УЗДГ, при которой определяли проходимость сосудистой ножки и интенсивность кровотока в пересаженных тканях. Спустя полгода проводили контрольную мультиспиральную КТ, по данным которой определяли позиционное расположение аутотрансплантата и интенсивность плотности пересаженной ткани.

Анализ архивных данных показал, что в случае применения реваскуляризируемых аутотрансплантатов отмечались некоторые негативные моменты. Так, при использовании торакодорзального лоскута (ТДЛ) было невозможно воссоздать лицевой скелет. При использовании реберной кости в комплексе с передней зубчатой мышцей отмечали: тонкую кость, массивную мышечную массу, которая с трудом помещалась в полости рта; отсутствие кожной площадки, а при ее взятии на перфорантном сосуде от зубчатой артерии ее массивность не позволяла производить рациональное распределение тканей трансплантата в полости рта. При использовании лучевой кости также отмечалась тонкая кость, требующая дополнительных оперативных вмешательств. При использовании гребня подвздошной кости отмечали короткую сосудистую ножку, массивную мышечную часть, трудносмещаемую кожную площадку, занимающую всю полость рта, хотя костная часть трансплантата благодаря своей форме восполняет дефекты боковых отделов. В случае применения бедренного лоскута невозможно закрыть обширный мягкотканный дефект (табл. 1).

Проведенный анализ убедил нас в необходимости создания классификации комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса в зависимости от локализации и протяженности дефекта, а также в необходимости усовершенствовать способы применения малоберцового аутотрансплантата, позволяющего устранить протяженные комбинированные дефекты средней зоны лица и внедрить этот аутотрансплантат в клинику.

В соответствии с разработанной классификацией малоберцовый аутотрансплантат был применен у 30 пациентов. Определены число остеотомий, протяженность кожной площадки в зависимости от категории дефекта (табл. 2).

Был определен алгоритм хирургической тактики, заключающийся в применении реваскуляризируемого лоскута с включением МБК при устранении дефектов средней зоны лица:

— анализ трехмерного дефекта и донорской кости с учетом положения зубов;

— определение эндостального отверстия и моделирование трансплантата с учетом расположения его на проксимальном конце;

— удлинение сосудистой ножки вследствие ее поднадкостничной препаровки и ее вывод к реципиентным сосудам в в зависимости от локализации дефекта;

— определение кожного перфоранта и его расположение по центру кожной площадки;

— использование моделей для резки и сборки аутотрансплантатов;

— внутрикостная дентальная имплантация;

— мягкотканная коррекция и контурное моделирование.

Для иллюстрации разработанной методики приводим следующий клинический случай, который по нашей классификации относится к дефектам III категории: дефекты скулоальвеолярной зоны в сочетании с дефектами ВЧ с частичным сохранением орбитального края.

Пациент С., 30 лет, с диагнозом комбинированного дефекта средней зоны лица, состояние после резекции ВЧ слева по поводу остеобластокластомы. Из анамнеза известно, что в 2004 г. была выявлена остеобластокластома ВЧ. В детской городской клинической больнице св. Владимира выполнено оперативное вмешательство в объеме: удаление опухоли ВЧ слева с частичной резекцией ВЧ (выписка из истории болезни № 8162 от 21.06.04), после чего наблюдался в ЦНИИС и ЧЛХ, было выполнено съемное протезирование. 08.07.15. консультирован д.м.н. Е.В. Вербо, диагноз: комбинированный дефект средней зоны лица после удаления остеобластокластомы. 04.04.17 произведено оперативное вмешательство в объеме: устранение дефекта ВЧ слева реваскуляризируемым лоскутом с включением МБК.

Жалобы при поступлении на наличие дефекта и деформации твердого неба слева, нарушение артикуляции.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена из-за дефекта и деформации средней и нижней зон лица (рис. 6, а,

Под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение комбинированного дефекта тела ВЧ слева, твердого неба с помощью реваскуляризируемого кожно-мышечногокостного аутотрансплантата с включением МБК. Длина аутотрансплантата — 8 см; проведены 2 остеотомии; средние размеры кожной площадки составляли 6,0×5,0 см.

Костная часть аутотрансплантата остеотомирована в соответствии с предварительным компьютерным моделированием (рис. 6, е) для формирования кривизны скулоальвеолярного гребня. Трансплантат перемещен в реципиентную зону, фиксирован 2 титановыми мини-пластинами к альвеолярному отростку ВЧ, другим концом — к скуловой дуге. Реваскуляризация трансплантата осуществлена через щитовидную артерию и наружную яремную вену. Сосудистая ножка проведена через подкожный тоннель в левую подчелюстную область. Дефект твердого неба, преддверие полости рта закрыты кожно-фасциальной площадкой трансплантата.

Послеоперационный период протекал без осложнений; раны зажили первичным натяжением (рис. 6, ж, з).

Следующим этапом у данного пациента являлась установка дентальных имплантатов (рис. 7, а,

Через 1 год после реконструктивной операции проведена ортопедическая реабилитация: изготовлена ортопедическая конструкция с балочной cистемой фиксации (рис. 7, в, г, д, е).

Таким образом, при дефектах во фронтальном отделе ВЧ применение малоберцового кожно-костно-фасциального аутотрансплантата позволяет полностью восстановить верхнечелюстной изгиб, закрыть сквозной дефект твердого неба, преддверие рта и верхнюю губу.

Несмотря на успешность применения реваскуляризируемого малоберцового аутотрансплантата в области средней зоны лица, в нашей клинической практике отмечались осложнения как в реципиентной, так и в донорской зоне. У 30 (100%) прооперированных нами пациентов отмечено 2 (6,7%) тяжелых осложнения с отсечением некротизированного лоскута. В 1-м случае мы интраоперационно наблюдали реверсивный кровоток из наружной сонной артерии вследствие особенностей предыдущих операций. Во 2-м случае также интраоперационно, несмотря на все предоперационные обследования, обнаружено атеросклеротическое поражение на протяжении стенки малоберцовой артерии.

В 1-м клиническом случае при моделировании МБК был утрачен фрагмент с эндостальным отверстием в пользу обеспечения надежного перфорантного кровоснабжения кожной площадки, в отдаленном послеоперационном периоде при полном приживлении лоскута наблюдалась частичная резорбция кортикальной площадки, что отсрочило сроки дентальной реабилитации.

В 2 случаях дентальную реабилитацию провести не представлялось возможным в связи с тем, что в 1-м случае при фиксации малоберцового аутотрансплантата была сломана выкроенная костная замковая фиксация, из-за чего трансплантат был фиксирован дистально, что привело к мальпозиции и нарушению окклюзии. Во 2-м случае — после того, как трансплантат был перемещен в реципиентную зону, фиксирован титановой мини-пластиной к альвеолярному отростку ВЧ, другим концом, согласно моделировке, планировалось фиксировать трансплантат к скуловой дуге, но он был фиксирован к латеральной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, что также привело к мальпозиции и нарушению окклюзии. 2 описанных осложнения позиционной диспозиции малоберцового аутотрансплантата привели к невозможности постановки дентальных имплантатов. Больные были реабилитированы с помощью съемных протезов.

Таким образом, микрохирургическая аутотрансплантация МБК в область скуловерхнечелюстного комплекса оказалась высокорезультативной: в 92,6% случаев отмечалась успешная микрохирургическая реконструкция, в 6,6% наблюдался некроз аутотрансплантата. У 80% пациентов в последующем потребовались корригирующие операции и у 83,3% — операции по введению дентальных имплантатов. В настоящее время ортопедическое лечение закончено в 80% случаев.

Итак, в период с 2003 по 2015 г. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ для замещения комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса были использованы различные аутотрансплантаты — пахово-подвздошный гребень, лопаточный лоскут, реберный аутотрансплантат, лучевая кость. Применяя все эти лоскуты в клинической практике, мы выявили определенные недостатки подвздошного гребня, при использовании которого для надежного кровоснабжения требуется включение внутренней косой мышцы живота, которая занимает значительный объем в полости рта. Данный трансплантат приемлем при устранении дефектов скулоальвеолярного изгиба в силу близкой антропометрической кривизны, его сосудистая ножка невелика, максимально — 7 см, что возможно при интактных лицевых сосудах. Лопаточный лоскут трудно адаптировать по форме. При незначительных дефектах ветви подлопаточной артерии, питающей кожный лоскут, могут перегнуться, что зачастую вызывает венозный застой в лоскуте. Реберный трансплантат при устранении дефектов средней зоны лица лучше использовать с включением передней зубчатой мышцы, что позволяет получить достаточную длину сосудистой ножки лоскута, однако сама структура реберной кости не в состоянии воссоздать полноценные изгибы средней зоны лица и служить надежной опорой для зубных имплантатов. Монокортикальную лучевую кость возможно применять при устранении линейных дефектов в сочетании с дефектами твердого неба, однако она не годится для дентальной реабилитации, требуются повторные операции для увеличения высоты альвеолярного отростка. На сегодня оптимальный аутотрансплантат — малоберцовый, который воссоздает разные изгибы средней зоны лица и позволяет одновременно восстановить ВЧ, скуловую кость, твердое небо и преддверие полости рта. Это значительно уменьшает число этапов оперативного лечения и сроки реабилитации пациентов с комбинированными дефектами средней зоны лица и дает возможность восстановить жевание, глотание, артикуляцию.

Клинические наблюдения показали, что внутрикостное и надкостничное кровоснабжение МБК гарантирует сохранение кровоснабжения после моделирования, а сохранная перфорантная кожная артерия вполне адекватно кровоснабжает кожную площадку лоскута. Топографо-анатомические исследования и клинический опыт позволили нам заключить, что кожно-фасциальная площадка малоберцового аутотрансплантата при планировании ее с учетом данных ультразвуковой диагностики даже без включения в лоскут обширного мышечного рукава с высокой вероятностью обеспечивает кровоснабжение через перфорантную кожную ветвь. В связи с надежностью внутрикостного, надкостничного, кожного кровоснабжения использование свободного малоберцового лоскута является наилучшим выбором при сквозных дефектах средней зоны лица, когда необходимо одновременно восстановить наружную и внутреннюю выстилку со сложным преобразованием формы аутотрансплантата в различные изгибы скуловерхнечелюстного комплекса. Малоберцовый аутотрансплантат является единственным лоскутом, позволяющим воссоздать все изгибы ВЧ одновременно. Кожно-фасциальная площадка малоберцового лоскута пригодна и для устранения мягкотканных дефектов лиц и челюстей. Плотный кортикальный слой МБК является надежной опорой для дальнейшей зубочелюстной реабилитации пациентов, возвращая их к социально активной жизни.

На основе архивного материала и собственного клинического исследования нами разработана рабочая классификация дефектов скуловерхнечелюстного комплекса, на основе которой определены оптимальная длина аутотрансплантата, ширина кожной площадки, число остеотомий.

Все клинические случаи (n=30) были распределены по нашей классификации: 1-ю группу составили 6 пациентов, 2-ю — 7, 3-ю — 10, 4-ю — 5, 5-ю — 2. Таким образом, из 30 прооперированных пациентов у 28 (93,4%) было констатировано полное приживление аутотрансплантата, у 2 (6,6%) наблюдался некроз аутотрансплантата.

На основе вышеизложенного материала можно выделить следующие особенности хирургической техники: центр кожной площадки определяется по месту выхода перфорантных сосудов; при обширном мягкотканном дефекте кожная площадка располагается перпендикулярно МБК с дальнейшей ее деэидермизацией; проксимальный конец малоберцового аутотрансплантата располагается на расстоянии примерно на 1,5—2 см от эндостального отверстия; длина сосудистой ножки при устранении дефектов ВЧ составляет 10—12 см, поэтому проводится поднадкостничная препаровка оставшегося проксимального конца МБК; учитывая длину сосудистой ножки, необходимо создать адекватные условия для ее прохождения к реципиентным сосудам; моделирование костной части трансплантата проводится в донорской области без отсечения сосудистой ножки, что сокращает время аноксии; после фиксации лоскута сосудистая ножка проводится через туннель в крыловидно-челюстном пространстве при латеральных дефектах ВЧ, через подкожный туннель при локализации дефекта во фронтальном отделе; при особенностях отхождения малоберцовой артерии и короткой сосудистой ножки реваскуляризацию целесообразно проводить через височные сосуды в предушной области. Если таких особенностей не наблюдалось, реваскуляризацию выполняли через лицевую артерию и вены в подчелюстной области. Таким образом, в случае применения реваскуляризируемого лоскута с включением МБК при устранении дефектов средней зоны лица могут быть выделены следующие этапы: анализ трехмерного дефекта и донорской кости с учетом положения зубов; определение эндостального отверстия и моделирование трансплантата с учетом расположения его на проксимальном конце; удлинение сосудистой ножки вследствие ее поднадкостничной препаровки и ее вывод к реципиентным сосудам в зависимости от локализации дефекта; определение кожного перфоранта и его расположение по центру кожной площадки; использование моделей для резки и сборки аутотрансплантатов; внутрикостная дентальная имплантация.

Таким образом, на основании многолетнего клинического опыта применения реваскуляризируемой кости в реконструкции средней зоны лица можно утверждать, что реваскуляризируемый малоберцовый аутотрансплантат является оптимальным материалом для устранения комбинированных дефектов лица, позволяющим адекватно восстановить все изгибы лицевого изгиба и надежно закрыть сопутствующие мягкотканные дефекты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вербо Елена Викторовна — главный научный сотрудник «ЦНИИС и ЧЛХ»; e-mail: everbo@mail.ru