Одной из наиболее распространенных локализаций хронического перидонтита является область моляров нижней челюсти [3, 9, 12]. Среди хронических периодонтитов большую часть составляет деструктивная форма. Современные исследователи констатируют, что длительный бессимптомный период формирования воспалительно-деструктивного процесса в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей [2, 6, 8, 10].

Выбор тактики лечения хронических одонтогенных деструктивных процессов зависит от полноценной диагностики. Важно учитывать все имеющиеся клинические и рентгенологические проявления заболевания.

На базе отделений лучевых методов диагностики и хирургической стоматологии Центрального научного исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Минздрава России разработана систематизация рентгенологических проявлений воспалительно-деструктивных процессов в области моляров нижней челюсти и выявлены клинические признаки каждой из форм деструкции [7]. Эта систематизация позволяет упорядочить разнообразие вариантов распространения патологической резорбции кости в зоне нижних моляров, код общей нозологии «K04.5 Хронический периодонтит, апикальная гранулема».

Приоритетом хирургического лечения деструктивных форм хронического периодонтита является принцип минимальной инвазии и сохранения зуба. Таким образом, возникает задача: установить, для каких форм деструкций зубосохраняющие операции эффективны, а для каких такой вариант лечения будет безуспешен.

Проанализированы данные 60 пациентов ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, находившихся на амбулаторном хирургическом лечении по поводу воспалительно-деструктивных процессов на нижней челюсти в области первого и второго моляра в период с 2011 по 2017 г., которым проводили зубосохраняющую операцию: резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием.

Перед хирургическим лечением всем пациентам проводили опрос (жалобы, анамнез), осмотр (внешний и собственно полости рта: пальпация, перкуссия, зондирование исследуемой зоны). Оценивали состояние коронки пораженного зуба (наличие кариозного поражения, пломб, ортопедической конструкции). Определялась реакция на перкуссию, измеряли глубину пародонтального кармана, определяли подвижность зуба, состояние окружающих мягких тканей (наличие свищевого хода, инфильтрата).

По имеющимся у пациентов рентгеновским снимкам учитывали следующие параметры деструктивных форм периодонтита: величина, локализация и распространенность очага деструкции кости, контуры границ резорбции, состояние периодонтальной щели, высота межальвеолярных перегородок, качество пломбирования каналов зуба.

Для большей детализации проводили КЛКТ-исследование (конусно-лучевая компьютерная томография), благодаря которому уточнялись локализация патологического процесса и его распространение.

В зависимости от типа воспалительно-деструктивного процесса пациенты были распределены на группы: 1) периапикальные однокорневые деструкции — 32 (53%) человека; 2) периапикальные многокорневые деструкции — 13 (22%) человек; 3) периапикальные объединенные деструкции — 9 (15%) человек; 4) периапикально-бифуркационные деструкции — 6 (10%) человек (табл. 1).

Пациенты с бифуркационными, боковыми, пародонтальными, периапикально-пародонтальными, комбинированными и полными деструкциями в группу исследования не вошли, поскольку при данных видах костной деструкции операция резекции верхушки корня противопоказана.

Зубосохраняющие операции в области моляров проводили по общепринятой методике [4]. Под местной анестезией (4% артикаин с эпинефрином 1:100 000) проводили внутриротовой разрез в области причинного зуба. При несохранившейся кортикальной пластинке бором формировалось трепанационной окно, удалялись патологически измененные ткани, резекцию верхушки корня проводили на 3 мм, ретроградную обработку системы корневых каналов проводили ультразвуковыми инструментами с алмазным напылением, пломбирование проводилось цементом на основе минералтриоксидагрегата (ProRoot). В случае сохранения кортикальной пластины выкраивался костный блок в проекции патологического очага, который удалялся и после проведения вышеперечисленных процедур фиксировался на место и ушивался слизисто-надкостничный лоскут. Фармакотерапия включала в себя эмпирическое назначение антибактериальных препаратов на основе полусинтетических пенициллинов последнего поколения, комбинированных препаратов на основе тинидазола и ципрофлоксацина; НПВП (кеторолак, нимесулид); гормональных препаратов (дексаметозон); местно растворы антисептика на основе хлоргексидина биглюконата.

Постоперационное наблюдение проводили в установленные сроки: на следующий день после операции, через 7 дней, через 3 мес, через 6 мес. В первые сутки после операции оценивали состоятельность швов, проводили профилактику образования гематомы. Через 7 дней снимали швы, оценивали боль, заживление операционной раны. Через 3 мес опрашивали пациента, выясняли жалобы, оценивали боль, функциональное состояние зуба, с помощью зондирования оценивали состояние тканей пародонта, изучали структуру костной ткани на прицельном рентгеновском снимке. Через 6 мес проводили повторное рентгенологическое исследование для оценки динамики восстановления кости. В случае возникновения жалоб, обострения периодонтита пациент незамедлительно обращался в нашу клинику на любом сроке после операции.

Оценку результатов хирургического лечения оценивали по общепринятым клиническим признакам. За удовлетворительный результат лечения принимали отсутствие жалоб у пациента, состояние мягких тканей сопоставимо со здоровой стороной, восстановление костных структур периапикальной области. За неудовлетворительный результат лечения принимали клинические признаки, свидетельствующие о рецидиве инфекционно-воспалительного процесса: боль при приеме пищи, положительная перкуссия, боль в области мягких тканей, наличие свищевого хода, гноетечение из десневой борозды, припухлость мягких тканей в проекции верхушек корней (табл. 2).

Из общего числа пациентов (60 человек) положительный результат наблюдали в 50 случаях наблюдения, что составило 83,3%. В группе с удовлетворительными результатами период после операции протекал без нарастающих признаков воспалительного процесса с уменьшением боли и послеоперационного отека в динамике, швы сохранялись до момента их снятия во всех случаях наблюдения, операционная рана заживала без осложнений с восстановлением целостности слизистой в среднем 7-е сутки. Через 3 мес наблюдения у пациентов отсутствовали жалобы на боль или дискомфорт в области ранее беспокоившего зуба, при осмотре не определялись видимые признаки воспалительного процесса в прооперированной области, в зоне операции выявлен небольшой послеоперационный рубец. На повторном рентгеновском снимке через 6 мес отмечалось уменьшение зоны деструкции кости и восстановление костного рисунка. Во всем периоде наблюдения наличия рецидивов воспалительного процесса не отмечалось.

В группе с неудовлетворительными результатами (10 осложнений —16%) осложнения в основном отмечались через 3 мес наблюдения, в этом периоде были выявлены наличие свищевых ходов (в 4 случаях) в послеоперационной области, гноетечение из пародонтального кармана (в 3 случаях). При проведении контрольной рентгенограммы восстановления зоны деструкции во всех 10 случаях наблюдений не отмечалось.

В зависимости от типа воспалительно-деструктивного процесса осложнения возникали в группах: 1) периапикальные однокорневые деструкции — 5 (15%) человек из 32; 2) периапикальные многокорневые деструкции — 1 (8%) человек из 13; 3) периапикальные объединенные деструкции — 1 (11%) человек из 9; 4) периапикально-бифуркационные деструкции — 3 (50%) человека из 6 (табл. 3).

Таким образом, наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдался в группе с периапикально-бифуркационными деструкциями (50%), а наименьший — в группе с периапикальными многокорневыми деструкциями (8%).

При анализе неудовлетворительных результатов лечения было выявлено, что в 80% случаев рецидив заболевания возникал после резекции медиального корня при периапикальном однокорневом типе деструкции (1-я группа). В дальнейшем данные зубы были удалены, при осмотре выявлялась продольная трещина корня во всех случаях. Полученные данные согласуются с другими исследованиями, которые указывают на большую склонность медиальных корней моляров к вертикальной трещине. Этот факт был объяснен экспериментальными и клиническими исследованиями [1, 11, 13]. Было обнаружено, что одним из основополагающих факторов является небольшой мезио-дистальный размер корня [5].

Анализ эффективности операции резекции верхушек корней с ретроградным пломбированием моляров нижней челюсти показал, что при периапикальных деструкциях с вычетом процента удаленных зубов (однокорневые — 15%, многокорневые — 8%, объединенные — 11%), средний положительный результат проведения зубосохраняющих операций в нашей амбулаторной практике составил 83,3%. Полученные данные говорят об эффективности зубосохраняющей операции в области нижних моляров при периапикальных воспалительно-деструктивных процессах (однокорневые, многокорневые, объединенные).

Эффективность той же методики зубосохраняющей операции при периапикально-бифуркационных деструкциях составила в нашем исследовании 50%, что не может являться гарантированным показателем успеха проводимого вида лечения. В таком случае наиболее надежным методом хирургического лечения при периапикально-бифуркационной деструкции можно считать удаление зуба.

Таким образом, резекция верхушек корней с ретроградным пломбированием моляров нижней челюсти имеет прогнозируемо положительный результат при выборочном подходе проведения операции в зависимости от вида распространения воспалительно-деструктивного процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Колотиков Павел Александрович — аспирант отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; e-mail: dr_kolotikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7087-2865