Новый метод лечения пациентов с pemphigus vulgaris и pemphigoid bullosa слизистой оболочки рта

Е.С. Абрамова

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

По данным отечественных и зарубежных исследований среди всех болезней слизистой оболочки рта (СОР) наиболее сложными в диагностике и выборе тактики лечения являются пузырные поражения, такие как pemphigus vulgaris — истинная или вульгарная пузырчатка, pemphigoid bullosa — доброкачественная пузырчатка. Частота их встречаемости в структуре патологии СОР колеблется в пределах 20—25%, чаще страдают женщины в возрасте от 30 до 60 лет, участились случаи «омоложения» больных, страдающих данными заболеваниями.

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения больных с pemphigus vulgaris и pemphigoid bullosa СОР с применением фотодинамической терапии (ФДТ).

Материал и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 55 пациентов с буллезными заболеваниями СОР (45 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет. В зависимости от нозологии пациенты были распределены на две группы: 1-я группа составила 35 пациентов с pemphigoid bullosa, из них — пациенты контрольной группы (15 человек), которых лечили традиционными методами, включающими местное и общее назначение препаратов, и основной группы (20 человек), где на фоне традиционных методов лечения, применяли ФДТ в условиях стационара под контролем лечащего врача и врача-анастезиолога методом внутривенного капельного введения фотодитазина; 2-я группа включала 20 пациентов c pemphigus vulgaris, которые также были распределены на основную (13 человек) и контрольную (7 человек) группы в зависимости от методов проведенного лечения. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 1,5—2 лет. Для оценки эффективности комплексного лечения пациенты основной и контрольной групп с pemphigoid bullosa и pemphigus vulgaris были разделены на три подгруппы: 1-я — полное выздоровление; 2-я — улучшение; 3 — без эффекта.

Результаты. Наилучший эффект и значительное улучшение были достигнуты в основной группе у 81% пациентов, полное выздоровление наблюдалось у 13%, без эффекта — у 6%, по сравнению с группой контроля, где значительное улучшение составляло 73%, выздоровление — 10%, без эффекта — 17%, что, по нашему мнению, подтверждает эффективность включения ФДТ в комплексную терапию больных с pemphigus vulgaris и pemphigoid bullosa СОР.

Вывод. Включение ФДТ в схему лечения пациентов с pemphigus vulgaris и pemphigoid bullosa СОР в сочетании со стандартными методами является патогенетически обоснованным и позволяет значительно повысить эффективность комплексной терапии, что выражается в увеличении длительности ремиссии и уменьшении количества рецидивов.

Абрамова Елена Сергеевна — к.м.н., старший научный сотрудник группы заболеваний слизистой оболочки рта; тел.: +7 (926)148−7832; e-mail: alena100486@mail.ru

* * *

Сравнительный анализ результатов проведения направленной костной регенерации с применением коллагеновой мембраны и мембраны на основе титановой нити

В.А. Брутян

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Успех остеоинтеграции дентальных имплантатов в значительной степени зависит от объема и качества костной ткани в области планируемой операции. Однако не во всех случаях параметры костной ткани позволяют планирование внутрикостной имплантации без предварительной костной пластики. Расширение показаний к проведению дентальной имплантации требует пристального внимания к вопросам научно обоснованного выбора тактики восстановления утраченного объема кости.

Цель исследования — оценить эффективность применения мембраны на основе титановой нити при проведении направленной костной регенерации в сравнении с коллагеновой мембраной.

Материал и методы. Проведена операция направленной костной регенерации 20 пациентам с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюстях, сопровождающейся атрофией костной ткани, с применением аутокостной стружки, смешанной с ксеногенным костно-пластическим материалом. Пациенты разделены на две группы. В 1-й группе (10 человек) для стабилизации костного аугментата использовалась мембрана на основе титановой нити, фиксированная при помощи минивинтов, во 2-й группе (10 человек) использовалась коллагеновая мембрана, фиксированная пинами. Все пациенты до оперативного вмешательства проходили рентгенологическое (компьютерная томография), клинико-лабораторное (биохимический и клинический анализ крови) обследования, фотометрию. Оценку болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Степень заживления мягких тканей оценивали по шкале WHI. Через 6 мес всем пациентам проводились КЛКТ и установка дентальных имплантатов по двухэтапному протоколу. Клинически в момент препарирования ложа под имплантат оценивалась плотность новообразованной кости. Через 3—4 мес проводилась установка формирователей десны.

Результаты. При проведении направленной костной регенерации у всех пациентов в обеих группах отмечался умеренный отек мягких тканей в раннем послеоперационном периоде, во всех случаях швы были состоятельны. Степень заживления мягких тканей в зоне оперативного вмешательства в обеих группах составила 1—2 (по шкале WHI). Болевой синдром в 1-й группе пациентов составил от 3 до 6 баллов, во 2-й группе от 3 до 7 баллов, в обеих группах он купировался при приеме НПВС. Через 6 мес после повторного проведения КЛКТ средний прирост костной ткани по горизонтали в 1-й группе пациентов составил 4,8±1,3 мм, во 2-й группе 3,75±1,1 мм. Качество новообразованной костной ткани по результатам клинико-рентгенологического обследования соответствовало — D2 в 1-й группе и D3 во 2-й (K. Mish). Во всех случаях дентальные имплантаты были установлены с оптимальной первичной стабильностью (более 25 Нсм).

Вывод. Метод направленной костной регенерации с применением мембраны на основе титановой нити и коллагеновой мембраны способствует в равной степени восстановлению объема утраченной кости во всех отделах верхней и нижней челюстей, тем самым обеспечивая оптимальное позиционирование имплантатов.

Брутян Ваге Авагович — аспирант отделения клинической и экспериментальной имплантологии; тел.: +7 (985)258−1261; e-mail: vahebrutyan@gmail.com

* * *

Анализ резорбции пломбировочного материала для корневых каналов в костной ткани кроликов

И.А. Гор

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва

Выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала в костную ткань по мнению D. Ricucci (2016) ведет к увеличению продолжительности восстановительного периода и асимптотической реакции тканей на инородное тело. Резорбция материала в этом случае играет ключевую роль для планирования лечения данных пациентов.

Цель исследования — изучить резорбцию пломбировочных материалов (эндогерметиков) для корневых каналов в костной ткани кроликов.

Материал и методы. В эксперименте использовали 40 кроликов породы Шиншилла. Животным проводили разрез слизистой оболочки в области адентии на верхней челюсти, формировали 3 дефекта костной ткани бором, в каждый дефект имплантировали однин из 3 видов эндогерметиков: на основе эпоксидных смол (1-я группа), на основе цинк-эвгенольного цемента (2-я группа), на основе силиконовой смолы (3-я группа). Лоскут укладывали на место, рану ушивали рассасывающимися швами. Животных выводили из эксперимента на 7-, 30- и 120-е сутки введением избыточной дозы Золетила с соблюдением правил эвтаназии. Изготавливали серию срезов таким образом, чтобы линия среза была перпендикулярна дефекту. Далее производили макросьемку и оценивали площадь, занимаемую пломбировочным материалом, с помощью программного обеспечения IpSquare (version 5.0). Оценка резорбции производилась в процентах от оставшегося материала по отношению к площади исходного дефекта. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, достоверность различий между средними величинами определяли по t-критерию Стьюдента.

Результаты. При изучении материалов 1-й группы на 7-е сутки после введения препарата на основе эпоксидной смолы сохраняется 85,4±0,71% от первоначального объема. В дальнейшем рассасывание пломбировочного материала продолжается и к 30-м суткам остается 53,7±1,86%, к 120-м суткам уже 19,7±1,27%. Во 2-й группе к 7-м суткам сохранилось 87,0±0,63% препарата, к 30-м суткам — 64,4±1,41%, к 120-м суткам значения уменьшились до 18,3±1,45%. В 3-й группе на 7-е сутки после введения препарата его объем сократился минимально и составил 96,1±0,64% от исходного дефекта, к 30-м суткам сокращение объема эндогерметика также было крайне незначительным от исходного дефекта 93,1±0,63%, к 120-м суткам уменьшение объема данного препарата уже не происходило, в дальнейшем он оставался стабильным 91,8±0,65% по отношению к площади исходного дефекта.

Вывод. На каждом сроке при исследовании материалов на основе эпоксидной смолы и цинк-эвгенольного цемента наблюдалось значительное снижение количества пломбировочного в течение экспериментальных сроков (р>0,5), что говорит о высокой скорости резорбции данного материала в костной ткани, в отличие от материала на основе силиконовой смолы, который практически не поддавался резорбции.

Гор Илана Александровна — ассистент кафедры хирургической стоматологии Института стоматологии ФГАОУ «ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет); тел.: +7 (966)324−0208; e-mail: ia. gor7@yandex.ru

* * *

Влияние загрязнения адгезивных систем плазмой крови человека на силу адгезионного соединения композитного материала с дентином зуба

Л.В. Ияшвили

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Изучение процессов естественного увлажнения дентина, их влияния на взаимодействие твердых тканей зуба и композитных материалов, поиск методов, позволяющих количественно оценивать эти явления, остаются актуальными проблемами стоматологии.

Цель исследования — оценка степени влияния дентинной жидкости на силу адгезионного сцепления композитного материала с твердыми тканями зуба.

Материал и методы. Оценку прочности адгезионного соединения композитного материала с дентином зуба, при загрязнении адгезивных систем плазмой крови человека, проводили методом сдвига на испытательной машине Zwick Roell Z 010 («Zwick», Германия). Для этого были использованы различные по механизму действия однокомпонентные и самопротравливающие адгезивные системы XP Bond и Xeno V+ (DENTSPLY, Германия), композитный материал Esthet X HD (DENTSPLY, США), а также центрифугированная плазма крови как биологическая жидкость, наиболее близкая по составу к дентинной жидкости. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ MS Excel и MS Access.

Результаты. Согласно данным, полученным при изучении влияния плазмы крови (дентинной жидкости) на силу адгезионного соединения композитных материалов и дентина зуба, самопротравливающая адгезивная система XENO V проявила себя как химическое соединение, очень чувствительное к загрязнению даже крайне малыми дозами дентинного ликвора. Было установлено уменьшение силы адгезионного сцепления от 26 до 78% при попадании в нее (масса 6,6 мг) дентинной жидкости от 0,2 до 2,0 мг. Резкое уменьшение силы адгезии происходит при попадании в мономер смолы XENO V дентинной жидкости массой всего лишь 0,2 мг и более (снижение адгезии от 26%). Проведенные лабораторные исследования позволили утверждать, что однокомпонентная адгезивная система проявила себя как химическое соединение, умеренно реагирующее на загрязнение дентинным ликвором. Было установлено уменьшение силы адгезионного сцепления от 4,3 до 43% при попадании в адгезив (массой 6,6 мг) дентинной жидкости массой от 0,2 до 2,0 мг. Значительное уменьшение силы адгезии происходит при попадании в мономер смолы XP BOND дентинной жидкости массой 0,7 мг и более (снижение адгезии от 19,1%). Критическое уменьшение силы адгезии (43% и более) происходит при попадании в нее дентинной жидкости массой 2,0 мг и более.

Вывод. Самопротравливающие адгезивные системы, по сравнению с однокомпонентными адгезивными системами, в большей степени чувствительны к загрязнению дентинной жидкостью, что является причиной значительного снижения силы их адгезии.

Ияшвили Лела Валерьяновна – очная аспирантка отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, тел.: +7 (909)663−0343; e-mail: vinnichenko_yury@mail.ru

* * *

Диагностическая оценка состояния структур пародонта у пациентов с тонким биотипом десны при планировании ортодонтического лечения

А.С. Карпанова

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Существенное увеличение числа осложнений пародонтологического характера после ортодонтического лечения диктует необходимость совершенствования методов диагностики и их сочетания при планировании ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Цель исследования — повышение качества ортодонтического лечения пациентов с различными биотипами десны и костного субстрата за счет улучшения степени информативности диагностических данных и их последующего сочетания: клинических методов исследования, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Материал и методы. Обследованы 60 пациентов в возрасте от 19 до 25 лет со скученным положением зубов во фронтальном отделе челюстей. Для клинического определения биотипа десны применяли систему зондов Colorvue Biotype Probe («Hu-Friedy», США) по методу Д. Расперини (2015). На основании метрических данных пациенты были разделены на две группы: 30 — с тонким биотипом десны, 30 — с толстым биотипом десны. Следующим этапом было определение толщины десны с помощью ультразвукового сканера MyLab Twice («Esaote», Италия). Состояние кости альвеолярного отростка (части) челюстей оценивали с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии («Planmeca ProMax», Финляндия).

Результаты. В группе пациентов с тонким биотипом десны средняя толщина десны составила 0,68±0,22 мм, с толстым биотипом — 1,67±0,22 мм. Данные КЛКТ показали, что у 90% пациентов c тонким биотипом десны выявлялись дефекты костной ткани альвеолярного отростка в виде дигисценций и у 10% — в виде фенестраций. В группе пациентов с толстым биотипом десны дигисценции наблюдались у 40% пациентов, фенестрации — у 3%. Впервые сопоставлены данные ультразвукового сканирования и данные, полученные с помощью пародонтологических зондов. Толщина десны, соответствующая белому зонду, равна менее 0,5 мм, зеленому зонду — 0,6—0,9 мм, cинему зонду — 1,0—1,5 мм. Если ни один из зондов не виден сквозь десну — толщина десны более 1,6 мм.

Вывод. Комплексное объективное исследование биотипа пародонта с помощью зондов Colorvue Biotype Probe, ультразвукового сканирования и КЛКТ позволяет повысить качество диагностических мероприятий у пациентов с патологией пародонта и зубочелюстными аномалиями и планировать ортодонтическое вмешательство с учетом изменения торка и вектора ортодонтического перемещения индивидуально для каждого зуба, осуществлять ортодонтическое расширение в пределах анатомической ширины альвеолярного отростка и тем самым предупреждать образование рецессий десны, а также предотвратить увеличение уже имеющихся костных дефектов.

Карпанова Анастасия Сергеевна — аспирант отделения ортодонтии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава Р.Ф.; тел.: +7 (926)43608−37; e-mail: anastasia. karpanova@gmail.com

* * *

Анализ замечаний Роспотребнадзора при проверках стоматологических организаций

К.С. Киселева

ФГБОУ ВО «КемГМУ» Минздрава России, Кемерово

Проверка Роспотребнадзора — это процедура, которой рано или поздно подвергается любая медицинская организация на территории России. Статистика показывает, что более 90% таких проверок заканчиваются штрафными санкциями, вплоть до приостановки деятельности учреждения на несколько месяцев.

Цель исследования — повысить осведомленность медицинского персонала и руководителей стоматологических медицинских организаций о наиболее распространенных нарушениях, выявляемых Роспотребнадзором.

Материал и методы. Работа основана на анкетировании 157 стоматологических организаций Кемеровской области и 1673 по всей территории России на предмет нарушений, выявленных в ходе проверок Роспотребнадзором в период 2016—2018 гг.

Результаты. Выявлено недостаточное количество наконечников на одно рабочее место врача-стоматолога, данное нарушение регистрировалось в 27% (n=42) по Кемеровской области и в 31% (n=519) по России в целом, хотя согласно разделу 4 п. 8.1.2. СанПиН 2.1.3.2630 на каждое рабочее место врача-стоматолога должно быть не менее 6 (по два угловых, прямых, турбинных). Нарушение требований санитарного содержания помещений, оборудования, инвентаря регистрировалось в 65% (n=102) случаев по Кемеровской области и в 51% (n=853) по России. Нарушение правил обработки рук регистрировалось в 27% (n=42) случаев по Кемеровской области и в 37% (n=619) по России. В 12% (n=19) случаев по Кемеровской области и в 15% (n=251) по России нарушалась кратность прохождения медицинских осмотров. Нарушение требований к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических обследований выявлено в 64% (n=100) случаев по Кемеровской области и в 72% (n=1204) по России. В соответствии с СанПиНом 2.6.1.1192−03 в стоматологической организации должна быть ширма рентгенозащитная, должен проводиться инструктаж медицинского персонала по части работы с источниками ионизирующего излучения; знак «не входить» перед входом в кабинет с рентгеноборудованием, в том числе с радиовизиографом.

Вывод. Наиболее часто выявлялись такие нарушения, как несоответствие оснащенности стоматологических медицинских организаций утвержденным стандартам, нарушения при эксплуатации рентгеноборудования, нарушение дезинфекционно-стерилизационного режима, несвоевременное прохождение персоналом медицинских осмотров и ряд других.

Киселева Ксения Сергеевна — студентка КемГМУ; тел.: +7 (905)074−2929; e-mail: taristom@yandex.ru

* * *

Эффективность тенотена у детей на стоматологическом приеме

И.Ф. Ковалева

ООО «Софиатрия дентал», Москва

Негативный опыт встречи с врачом-стоматологом у детей может стать причиной их стоматофобии. Тенотен детский — биотехнологический препарат (разработан и выпускается НПФ «Материа Медика Холдинг»), в состав которого входят антитела к белку S-100, которые содержатся в отделах головного мозга, ответственных за адекватное эмоциональное реагирование. Этот препарат снижает эмоциональную напряженность ребенка и способствует повышению эффективности проводимого лечения.

Цель исследования — изучение анксиолитического действия тенотена детского изолированно и с применением местной анестезии у школьников старшей возрастной группы на стоматологическом приеме.

Материал и методы. Из числа обследованных выявлена группа детей в возрасте от 15 до 18 лет (65 человек) с диагнозом кариес и его осложнения. Количественную характеристику эффективности препарата оценивали методом сенсометрии, включающей регистрацию порога тактильной чувствительности (ПТЧ), болевой порог (ПБ) и порог выносливости к боли (ПВБ) до и через 30 и 60 мин после применения тенотена детского. Сформировано пять групп по 13 человек в каждой. 1-я группа — применение тенотена детского по схеме 1+1 изолированно; 2-я группа — тенотен детский изолированно по схеме 2+2; 3-я группа — применение местной анестезии раствором ультракаина ДС — форте 1:200 000, 4-я группа — тенотен детский 1+1 на фоне местной анестезии, 5-я группа тенотен детский 2+2 на фоне местной анестезии.

Результаты. Уровень боязни и страха легкой степени определялся у 9% детей, у 32% соответствовал умеренной степени и у 59% выраженной степени по шкале MCDAS. У детей отмечали психогенную одышку и тахикардию. Через 30 мин после медикаментозной подготовки у пациентов наблюдалось устранение напряжения, боязни и уменьшение психогенной одышки и тахикардии. У пациентов 1-й группы оценка эффективности тенотена детского показала, что ПТЧ повысился на 43%, ПБ на 34%, а ПВБ на 40%. Во 2-й группе ПТЧ увеличился на 47%, ПБ на 37%, а ПВБ на 68%. Результаты, полученные у пациентов 3-й группы, свидетельствуют об увеличении ПЧ на 41%, ПБ на 30%, ПВБ на 47%. В 4-й группе показатели ПТЧ возросли на 57%, ПБ на 44%, а ПВБ на 71%. В 5-й группе отмечено также увеличение всех изучаемых показателей: ПТЧ на 80%, ПБ на 56%, ПВБ на 117%. Наибольшая эффективность установлена у пациентов 5-й группы. Отмечены сочетание повышения выносливости к боли (типичное для тенотена детского) и повышение порогов тактильной и болевой чувствительности (типичное для анестетиков).

Вывод. Комплексное обезболивание с использованием тенотена детского можно рекомендовать для применения на амбулаторном стоматологическом приеме.

Ковалева Ирина Федоровна — врач-стоматолог; тел.: +7 (916)453−1599; e-mail: irina_kovaleva@list.ru

* * *

Исследование прецизионности изготовленных с помощью CAD/CAM систем балочных конструкций с опорой на дентальные имплантаты

С.Е. Крючков

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

На сегодняшний день современные CAD/CAM системы открывают большие перспективы для изготовления высокоточных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Точность прилегания фрезерованных с помощью CAD/CAM систем балочных конструкций на ДИ является недостаточно изученной в зависимости от длины балки и используемого материала.

Цель исследования — повышение эффективности ортопедического лечения пациентов c использованием балочных конструкций с опорой на ДИ.

Материал и методы. В рамках данного исследования физическая модель нижней челюсти была изготовлена из фотополимерной смолы по технологии лазерной стереолитографии (SLA) на 3D-принтере с дальнейшей установкой специальных аналогов Д.И. Проводились моделирование и последующее фрезерование балочных конструкций по технологии CAD/CAM на двух 5-осных станках. С помощью фрезерного аппарата CAD/CAM системы были получены балочные конструкции на 4 и 6 опорах из титана и кобальто-хромового сплава. Всего было изготовлено 8 балочных конструкций, при общем количестве опорных ДИ — 40. Измерения проводились с использованием цифрового микроскопа.

Результаты. При проведении теста Шеффилда наблюдались следующие значения микрозазора в области соединения аналогов ДИ с фрезерованными по технологии CAD/CAM балочными конструкциями из титана и кобальто-хромового сплава на 4 и 6 опорах (результаты представлены для двух 5-осных CAD/CAM систем — ROEDERS RXD 5 и Dentas Arrow Mill Smart соответственно): из CoCr сплава с опорой на 4 ДИ — 5,91±2,1 и 8,2±1,1 (мк, µ); из Ti с опорой на 4 ДИ — 6,43±1,3 и 7,15±1,5 (мк, µ); из СoCr сплава с опорой на 6 ДИ — 6,03±1,8 и 7,79±2,2 (мк, µ); из Ti с опорой на 6 ДИ — 7,17±2,3 и 9,85±2,1 (мк, µ).

Вывод. По данным Branemark, уровень возможного микрозазора между имплантатом и ортопедической конструкцией не должен превышать 10 (мк, µ). При изготовлении балочных конструкций на ДИ методом литья данный параметр имеет значения не менее 390±70 (мк, µ) для СoCr сплава и 800±40 (мк, µ) для Ti, что требует использования дополнительных технологий для снижения данной неточности. По результатам данного исследования, фрезерование с помощью двух 5-осных CAD/CAM систем позволило получить высокоточные балочные конструкции с опорой на ДИ вне зависимости от длины балки и используемого материала. Таким образом, изготовление балочных конструкций с опорой на ДИ по данной технологии может быть рекомендовано при ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.

Крючков Станислав Евгеньевич — соискатель отделения «Ортопедической стоматологии и имплантологии» ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России; тел.: +7 (909)973−7539; e-mail: dr. kryuchkov@mail.ru

* * *

Особенности функционального состояния кровотока и кислородного метаболизма в слизистой оболочке альвеолярного гребня при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) перед имплантацией

Н.В. Кульбачинский

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Дентальная имплантация является наиболее перспективным методом лечения пациентов с полной или частичной потерей зубов, при этом остается актуальной проблема ее неудовлетворительных результатов, одной из причин которых является наличие у пациентов общесоматической патологии. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре хронических неинфекционных заболеваний, составляющих значительную долю соматической патологии.

Цель исследования — изучить особенность уровня кровоснабжения и оксигенации в слизистой оболочке альвеолярного гребня у пациентов с ХОБЛ перед имплантацией.

Материал и методы. В исследовании участвовали 35 пациентов, страдающих ХОБЛ, с дефектами зубных рядов, нуждающихся в ортопедическом лечении с опорой на внутрикостные имплантаты. Всем пациентам проведено функциональное исследование состояния кровотока и кислородного метаболизма в слизистой оболочке альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда с помощью прибора «ЛАКК-М» методом ЛДФ. Определяли следующие показатели: М — показатель микроциркуляции, характеризующий уровень кровотока, σ — колеблемость потока эритроцитов, определяющая интенсивность кровотока, KV — коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов, а также ПШ — показатель шунтирования. Методом оксиметрии (ОТО) определяли скорость потребления кислорода (U), уровень оксигенации (SpO₂) и скорость утилизации кислорода (Sm). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ MS Excel и MS Access.

Результаты. По данным ЛДФ установлено, что уровень тканевого кровотока (М) в слизистой альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда снижен на 43%, его активность (σ) в 2 раза, вазомоторная активность микрососудов в 1,9 раза, что свидетельствует о снижении микроциркуляции у больных с ХОБЛ. При этом показатель шунтирования был повышен на 66%, что характеризовало превалирование шунтирующего кровотока над нутритивным. По данным оксиметрии уровень оксигенации был снижен на 34%, скорость потребления кислорода и его утилизации — на 31% и в 2 раза соответственно, что характеризовало снижение уровня оксигенации. При этом следует отметить, что все параметры были снижены по сравнению с лицами без ХОБЛ.

Вывод. У больных с ХОБЛ резко снижен уровень кровотока и метаболизма кислорода в микроциркуляторном русле в слизистой оболочке альвеолярного гребня в области дефектов зубных рядов.

Кульбачинский Никита Ввячеславович — аспирант отдела имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России; тел.: +7 (910)450−2089; e-mail: olga_kulbachinskaya@rambler.ru

* * *

Многоуровневый анализ структуры деминерализованной эмали in vitro

А.Д. Левицкая

ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь

Исследование физико-химических механизмов повреждения эмали зуба сохраняет актуальность как значимая междисциплинарная проблема физического и стоматологического материаловедения. Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет за относительно короткое время, без предварительной специальной подготовки образца и с сохранением его целостности проводить количественную морфометрическую оценку степени деминерализации на различной глубине очага поражения эмали зуба.

Цель исследования — изучить микроструктуру и минеральную плотность (МП) в искусственно-созданном очаге деминерализации эмали (ОДЭ) зуба с помощью КТ.

Материал и методы. Экспериментальные исследования проведены на 12 зубах, удаленных по ортодонтическим показаниям. Кариес эмали in vitro моделировали на вестибулярной поверхности первых и вторых премоляров верхней и нижней челюстей (патенты РФ на полезную модель № 172561, № 171409 от 16.12.16), деминерализирующий гель готовили в соответствии с рацпредложением № 2757 от 17.05.18. Многоуровневый анализ структуры эмали биопрепаратов зубов проводили визуально, методом стереомикроскопии (Olympus SZX-16) и КТ (Nikon Metrology XT H 225). Для оценки МП ОДЭ были созданы диски на основе наноструктурированного гидроксиапатита с добавлением порошка поливинилового спирта для получения разной МП, ориентируясь на МП интактной эмали. По результатам полученной цветности серого и известной плотности дисков, а также интактной эмали строили калибровочный график зависимости цвета серого от плотности материала. После чего в программе Adobe Photoshop CC каждой точке присваивали код серого в системе RGB, на основе чего была сформирована эталонная шкала серого. Для улучшения качества анализа изображений шкала серого была переведена в шкалу синего с присвоением кодов RGB.

Результаты. Показатели максимальной глубины ОДЭ находились в диапазоне от 316,4 до 531,2 мкм. Очаги характеризовались как рентгенопрозрачные темные зоны серого с неравномерной оптической плотностью, представлялись структурно-неоднородными, что отражалось в различных оттенках серого, а после цветовой трансформации — в оттенках синего. МП интактной эмали на поперечных срезах составила 2,76±0,07 г/см³. Проанализированы 4 зоны в 12 биопрепаратах зубов: 1) поверхностная зона: толщина 43,1±31,2 мкм, максимальная (MAX) МП 2,07±0,12 г/см³, минимальная (MIN) МП 1,05±0,08 г/см³; 2) Тело поражения: толщина 60,3±35,1 мкм, MAX МП 2,07±0,12 г/см³, MIN МП 1,64±0,11 г/см³; 3) Темная зона: толщина поражения 86,6±37,2 мкм, MAX МП 1,64±0,11 г/см³, MIN МП 1,29±0,23 г/см³; 4) Прозрачная зона: толщина 173,5±73,4 мкм, MAX МП 2,76±0,07 г/см³, MIN МП 1,29±0,23 г/см³.

Вывод. Метод рентгеновской томографии обеспечил возможность оценить микроструктуру и МП в искусственно-созданном ОДЭ для апробации различных средств, методов профилактики и лечения ранних стадий кариеса зубов.

Левицкая Анна Дмитриевна — соискатель кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ПГМУ; тел.: +7 (912)782−3944; e-mail: smehach713@mail.ru

* * *

Изменение механических свойств полимерных стоматологических материалов, полученных аддитивным методом в условиях форсированного теплового старения

И.М. Левченко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России, Москва

Аддитивные технологии и в частности 3D-печать находят все большее применение в повседневной жизни. В частности, в последнее время в стоматологии конструкции, изготовленные из полимерных материалов (ПМ), на основе УФ-отверждаемых акрилатов по технологии 3D-принтинга начинают вытеснять аналоги, получаемые по традиционным технологиям литья и фрезерования, прежде всего это относится к временным несъемным зубным протезам. Очевидно, что это объясняется рядом преимуществ, прежде всего скоростью изготовления и относительной дешевизной процесса. Важнейшим является вопрос, обладают ли указанные материалы достаточными прочностными характеристиками, отвечающими срокам эксплуатации в клинической практике.

Цель исследования — изучить модуль упругости при изгибе конструкционных материалов, используемых в аддитивных технологиях 3D-печати для изготовления временных несъемных зубных протезов в условиях форсированного теплового старения.

Материал и методы. В работе были исследованы два материала, наиболее распространенные на Российском рынке стоматологических услуг: NextDent C&B MicroFilledHybrid (Нидерланды) и DetaxFreeprinttemp UV (Германия). Образцы размером 64×10×3 мм были изготовлены на 3D-принтерах в условиях рекомендованных производителями. Регламентированным методом для исследования механических свойств стоматологических материалов, согласно ГОСТ 31572–2012, являются трехточечный изгиб, расстояние между опорами 50 мм, скорость 5 мм/мин. По результатам испытания определялся модуль упругости при изгибе. Для исследования стабильности механических характеристик изучаемых материалов во времени, они были ускоренно состарены по алгоритму, установленному ASTMF 1980 при 60 градусах по Цельсию.

Результаты. В результате проведенных исследований были получены значения модуля упругости при изгибе у материала NextDent через 3, 6 и 12 мес 1,583, 1,419 и 1,494 соответственно при значении нормы по ГОСТу 1,5. Тогда как аналогичные значения у материала Detax соответствовали показателям 2,242, 2,325 и 2,533, что в 1,8 раза превосходит значения материала NextDent и значения ГОСТа.

Вывод. Изучаемые конструкционные материалы, используемые в аддитивных технологиях 3D-печати для изготовления временных несъемных зубных протезов по модулю упругости при изгибе, соответствуют значениям ГОСТа.

Левченко Иван Михайлович — аспирант кафедры «Пропедевтики стоматологических заболеваний с/ф»; тел.: +7 (905)550−9266; e-mail: levchenko_Ivan36@mail.ru

* * *

Изучение динамики показателей костного метаболизма у пациентов с хроническим пародонтитом тяжелой степени

Р.Н. Магомедов

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Изучение остеомаркеров в ротовой жидкости в динамике послеоперационного периода лоскутных операций, по данным литературы, может отражать интенсивность ремоделирования костной ткани альвеолярной кости.

Цель исследования — оценка динамики показателей костного метаболизма у больных ХГП тяжелой степени тяжести до и после проведения лоскутных операций с применением различных остеопластических материалов.

Материал и методы. Комплексное пародонтологическое лечение хронического пародонтита тяжелой степени с включением лоскутных операций проведено 60 пациентам. Распределение по двум группам исследования проводилось равномерно, в зависимости от типа остеопластического материала (1-я группа — Индост гранулы, «Полистом», Россия; 2-я группа — Трикафор (ТКФ) «Бионова», Россия). До лечения и через 12 мес после лоскутных операций в смешанной слюне с помощью иммуноферментного анализа определяли концентрации лигандрастворимого активатора фактора нуклеации каппа В (sRANKL), остеопротегерина (ОПГ), костного изофермента щелочной фосфатазы (КЩФ). Для статистической обработки результатов использовали пакет Statistica 12.0

Результаты. В ротовой жидкости у пациентов обеих групп до операции концентрация остеомаркеров не различалась. При тяжелой степени ХГП отличие концентрации ОПГ и sRANKL в сравнении с нормой (ОПГ — 85,1±2,2 пг/мл; sRANKL — 2,5±0,1пг/мл) было выражено в большей мере: в 1-й группе — на 54 и 78,9% (p<0,01) — абсолютные показатели: 34,1±1,7 и 4,7±0,2 пг/мл; во 2-й группе — на 55,1 и 80,1% (p<0,01) — абсолютные показатели: 33,5±1,8 и 4,9±0,3 пг/мл соответственно. КЩФ в ротовой жидкости у пациентов с ХГП тяжелой степени увеличено в сравнении с нормальными показателями в 4,4 раза (p<0,001) и 4,2 раза (p<0,001) — в 1-й и 2-й группах соответственно и составило 105,6±4,6 Ед/мл в 1-й группе и 99,8±3,3 Ед/мл — во 2-й. Через 12 мес после лоскутных операций в 1-й группе происходило повышение относительного показателя ОПГ/sRANKL, что свидетельствовало об ограничении остеорезорбтивного потенциала — 13,4±0,7ʹʹ, 15,1±0,4ʹʹ в 1-й и 2-й группах соответственно. Показатели костного метаболизма в 1-й группе по сравнению с исходными показателями костного метаболизма ОПГ повысился на 45,2% (p<0,05), ограничив концентрацию sRANKL на 36,2% (p<0,05), активность КЩФ возросла на 15% (p<0,05). Во 2-й группе изменения костного метаболизма были благоприятными в сравнении с 1-й группой: ОПГ — 53,9±2,6ʹʹ пг/мл, sRANKL 3,6±0,2ʹʹ пг/мл, КЩФ 80,4±3,3ʹʹ Ед/мл.

Вывод. При хроническом пародонтите тяжелой степени комплексное лечение с применением остеопластических материалов при выполнении лоскутных операций приводит к улучшению показателей костного метаболизма, причем при применении ТКФ уровни биоостеомаркеров статистически значимо улучшались в сравнении с подсадкой Индоста спустя 12 мес после операций в сравнении с исходными уровнями.

Магомедов Р.Н. — e-mail: lakec007@mail.ru

* * *

Комплексное лечение воспалительной резорбции корня зуба

Ч.И. Мархеев

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Резорбция тканей корня зуба представляет собой прогрессирующую потерю дентина и цемента посредством непрерывного действия остеокластических клеток и может быть вызвана хроническими воспалительными заболеваниями пульпы, пародонта, травмой зуба, агрессивным отбеливанием зубов.

Цель исследования — оптимизация комплексного лечения воспалительной резорбции корня зуба.

Материал и методы. Проведено обследование 10 пациентов с диагнозом «воспалительная резорбция корня зуба» (К03.3). На основании клинико-рентгенологических данных пациенты были разделены на три группы. 1-я группа — пациенты с внутренней воспалительной резорбцией корня (5 человек); 2-я группа — наружная резорбция (3 пациента); 3-я группа — сочетанная внутренняя и наружная резорбция (2 человека). Возраст пациентов составлял от 20 до 28 лет. Всем пациентам было проведено КЛКТ исследование для определения размеров и локализации очага резорбции, а также размер потери дентина корня.

Результаты. При анализе КЛКТ пациентов 1-й группы локализация резорбции находилась в средней трети корневого канала. Размер очага резорбции колебался от 0,5—1,5 мм. Размер потери дентина составлял в среднем 0,3—0,6 мм. У пациентов 2-й группы локализация резорбции преимущественно находилась в верхней трети, а размер дефекта наружной поверхности стенки зуба составлял 0,3 мм. У пациентов 3-й группы резорбция отмечалась в средней трети корня зуба. Размер очага внутренней резорбции дентина составлял 0,7—1,3 мм, размер перфорации (патологическое сообщение корневого канала и периодонта) — 0,5—0,8 мм. В данной группе также отмечалась резорбция костной ткани, прилегающей к зоне резорбции, размером 0,5—1 мм. Лечение пациентов 1-й группы включало следующие позиции: удаление некротических тканей кариозной полости, проведение эндодонтического лечения, согласно стандартному алгоритму. Эндодонтический этап лечения обязательно включал в себя этап ультразвуковой или звуковой активации гипохлорита натрия в корневом канале. При потере дентина корня более 50% дефект дентина корневого канала закрывался материалом ProRoot MTA (DentSply), а корневой канал пломбировали стандартной методикой латеральной компакции. Лечение 2-й группы пациентов зависело от показателей ЭОД и рентгенологической картины. При данных ЭОД 8—10 мкА (живая пульпа) показаний для эндодонтического лечения не было. При ЭОД, соответствующей некрозу пульпы, проводилось эндодонтическое лечение с обязательным применением ProRoot MTA. При наличии пародонтальных изменений проводилось комплексное пародонтологическое лечение в области зуба. Лечение пациентов 3-й группы (сочетанная внутренняя и наружная резорбция) включало в себя элементы эндодонтического и хирургического методов лечения. Эндодонтическое лечение проводилось стандартным методом: в апикальной части, до зоны перфорации, канал пломбировался методом латеральной компакции. Хирургический этап заключался в откидывании слизисто-надкостничного лоскута, удалении патологически измененной ткани в области резорбции. Закрытие дефекта корня зуба ProRoot MTA снаружи. Ушивание лоскута.

Вывод. Предложенная и апробированная в клинике комплексная методика лечения воспалительной резорбции корня зуба с использованием эндодонтического и хирургического подхода является эффективной и может быть предложена в практическое здравоохранение.

Мархеев Чингис Игоревич — очный аспирант отделения кариесологии и эндодонтии ЦНИИС и ЧЛХ; тел.: +7 (915)364−3496; e-mail: markheev41@gmail.ru, e-mail: technoguard@mail.ru

* * *

Клинический опыт применения FAMM-лоскута в реконструкции мягких тканей

Е.А. Миронова

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Разнообразие клинических ситуаций у пациентов с патологией челюстно-лицевой области требует постоянного научного поиска и анализа. Лоскут FAMM (перфорантный слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии) — один из самых популярных лоскутов в современной реконструктивной хирургии, но применение его ограничено большим количеством вариации дизайна и необходимостью понимания в каждом конкретном случае особенностей его кровоснабжения.

Цель исследования — анализ диагностической и хирургической тактики использования FAMM-лоскута у пациентов с дефектами и деформациями мягких тканей рта.

Материал и методы. Во всех случаях при предоперационном планировании использовалась методика пальцевого определения пульсации a. facialis, УЗИ-лицевых сосудов, в 7 случаях для прецизионного планирования лоскута потребовалась МСКТ-ангиография сосудов головы и шеи. Прооперированы 35 пациентов с различными дефектами и деформациями мягких тканей рта: 18 пациентов со сквозными дефектами неба; 5 пациентов с дефектами языка и дна рта; 4 пациента с субтотальным дефектом нижней и верхней губ; 8 пациентов с дефектом альвеолярного отростка, в том числе 2 пациента с бисфосфонатными некрозами. Методом реконструкции с применением FAMM-лоскута во всех случаях дефекты были эффективно устранены, при этом в 28 случаях использован лоскут на верхнем основании (из которых в 5 случаях при пластике обширных дефектов переднего и среднего отделов неба использовался двусторонний забор лоскутов, в 7 случаях на нижнем основании).

Результаты. В 35 случаях наблюдалось полное приживление лоскута. В 1-м случае в послеоперационном периоде получена гематома в донорской области, требующая дренирования. В 1-м случае пациент в отдаленном послеоперационном периоде наблюдает субъективный дискомфорт в донорской области. При этом в 35 случаях в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается ограничения открывания рта и каких-либо нарушений работы m. buccinator.

Вывод. Большой потенциал реконструкции дефектов челюстно-лицевой области FAMM-лоскутом обусловлен преимущественно таким фактором, как возможность вариантного планирования сосудистой ножки в соответствии с топографическим расположением дефекта. Вариативность сосудистой анатомии также расширяет ряд клинических ситуаций, где лоскут может быть использован для вторичной реконструкции у больных, перенесших в анамнезе микрохирургическую операцию.

Миронова Елена Александровна — аспирант отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России; тел.: +7 (916)366−9144; e-mail: lena. arise@gmail.com

* * *

Гипоксия-зависимый фактор в изучении риска развития кариеса зубов

А.А. Тупицин

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва

Главным механизмом всех метаболических процессов в организме является ответ тканей на гипоксию, реализуемый в виде врожденных антимикробных механизмов, в том числе и при развитии кариозного поражения зубов. При воспалении и снижении парциального напряжения кислорода активируется гипоксия-зависимый фактор, являющийся регулятором бактерицидной активности миелоидных клеток, что способствует ограничению системного распространения инфекции из первичного очага воспаления.

Цель исследования — изучить диагностическую, клиническую и прогностическую значимость гипоксия-зависимого фактора (HIF-1α) и сопутствующих иммунных комплексов в развитии кариеса зубов.

Материал и методы. Возраст 75 пациентов, участвовавших в исследовании, варьировал от 20 до 45 лет, распределение по полу было равномерным: 1-я группа включала 30 пациентов с кариесом зубов, диагностированным в ранее не леченном зубе, 2-я группа — 45 пациентов с кариесом зубов, который диагностировали через 6 мес после лечения кариеса зубов. Определение концентрации в десневой жидкости гипоксия-зависимого транскрипционного фактора HIF-1a проводили иммуноферментным методом. Концентрации провоспалительного цитокина ФНО-a и антимикробных пептидов α-дефензинов 1—3 изучали методом твердофазного иммуноферментного анализа. Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы Statistica 12.0.

Результаты. В общей группе пациентов с кариесом дентина средняя величина концентрации α-дефензинов 1—3 в десневой жидкости была 561,7±10,8 пг/мл, что по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц было на 23% выше (абсолютное значение нормы — 453,2±6,1 пг/мл). Во 2-й группе распределение величин изучаемого показателя отличалось от нормального с четкой тенденцией к повышению количественного содержания — в среднем 616,4±11,1 пг/мл. HIF-1α у пациентов 1-й группы составил 136,0±5,5 пг/мл, что в сравнении с нормой выше на 45% (93,6±1,5 пг/мл). При вторичном поражении кариесом зубов содержание HIF-1α было выше в 2 раза и составило 170,8±3,7 пг/мл. Содержание ФНО-α в десневой жидкости у пациентов 2-й группы было существенно выше (78±1,3 пг/мл) по сравнению с 1-й группой (55,8±1,4 пг/мл) на 39%.

Вывод. При первичном кариесе дентина гипоксия-зависимый транскрипционный фактор снижается, вызывая взаимосвязанные изменения содержания других изученных цитокинов — медиатора ФНО-α и α-дефензинов 1—3. Дестабилизация молекулы HIF-1a, происходящая при рецидиве кариеса зубов, может вести к активации связанных факторов противоинфекционной защиты. Изученный гипоксия-зависимый фактор 1α может использоваться для прогноза риска развития кариеса в ранее леченном зубе, что подтверждается более высокими концентрациями иммунных комплексов у пациентов 2-й группы исследования.

Тупицын Александр Андреевич — врач стоматолог-терапевт отделения терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, тел.: +7 (910)469−3849; е-mail: zorina-cniis@yandex.ru

* * *

Выбор тактики лечения кариеса на основании современных цифровых методов диагностики

А.А. Шевцова

ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава России, Барнаул

Актуальным направлением в медицине, способствующим повышению качества жизни населения, являются ранняя диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Кариес является наиболее распространенной патологией и поражает почти все взрослое население земного шара. По данным ВОЗ, в России встречаемость кариеса составляет 90% и выше в зависимости от географии и возраста, а его интенсивность превышает средние значения показателя в мире.

Цель исследования — выбор и обоснование тактики лечения кариозных поражений твердых тканей зубов на основании современных цифровых методов диагностики.

Материал и методы. Проведены обследование и лечение 98 пациентов в возрасте от 18 до 30 лет с кариозными поражениями (К02.1 и К04.00). Для диагностики кариеса, кроме стандартных стоматологических методов, применяли цифровую фиброоптическую трансиллюминацию. Этап препарирования полости осуществлялся под контролем дентинометрии с определением толщины надпульпарного дентина. Выбор метода лечения зависел от клинической картины, результатов цифровой диагностики и от морфометрических показателей.

Результаты. Установлено максимальное выявление кариеса при использовании диагностической технологии трехмерной визуализации (r=0,710), что подтверждает ее высокое качество. На изображении интактных тканей отмечали однородное светло-серое свечение с четкой визуализацией эмали и дентина, а очаги поражения кариесом отображались в виде затемненных на общем фоне участков. Для дифференциации кариеса применяли дополнительную опцию DIFOTI™. «Инверсия» позволяет точно и быстро провести диагностику скрытого кариозного процесса и рецидивирующие формы кариеса. После препарирования и определения толщины надпульпарного дентина были сформированы три группы: в 1-й группе (17% обследуемых) показатели дентинометрии составляли 2,5 мм и более, во 2-й группе (62%) — от 2,5 до 1 мм, в 3-й группе (21%) — менее 1 мм. Морфометрические характеристики оставшегося на дне слоя дентина учитывались при составлении плана лечения. В 1-й группе применялась классическая схема лечения кариеса дентина (адгезивная система, фотокомпозит). Во 2-й группе включали лазерное воздействие на дно кариозной полости (Лазмик-01) для антисептического и противовоспалительного эффекта на пульпу, нанесение адгезивной системы 6 поколения, пломбирование в технике слоеной реставрации с использованием текучего композита. В 3-й группе при минимальных показателях дентинометрии алгоритм отличался применением лечебной (гидроокись кальция или МТА) и изолирующей прокладок. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений показали высокую клиническую эффективность разработанных алгоритмов.

Вывод. Современные цифровые технологии реализуют в стоматологической практике возможность ранней диагностики кариеса, точного определения толщины надпульпарного дентина, что позволяет правильно поставить диагноз, выбрать соответствующий алгоритм и тактику лечения.

Шевцова Алена Андреевна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии; тел.: +7 (960)948−1616; e-mail: shevcalen@gmail.com