Лечение больных с полным отсутствием зубов (ПОЗ) продолжает оставаться одной из самых сложных проблем современной стоматологии [8]. При этом распространенность данной патологии остается достаточно высокой. Так, численность пациентов с ПОЗ в США — 27 млн [9]. По сведениям некоторых зарубежных авторов, ПОЗ встречается уже у больных в возрасте 34 лет [10]. По прогнозам, в нашей стране уже к 2020 г. количество больных с ПОЗ превысит 15 млн, а затем среди наших взрослых сограждан каждое 5-летие этот показатель будет возрастать на 3—5% [1].

На современном этапе развития стоматологии дентальная имплантация получила статус научно обоснованного и клинически успешного метода восстановления целостности зубных рядов [2, 4, 5, 7]. Анализируя все многообразие вариантов имплантологического лечения больных с ПОЗ, обычно выделяют 3 основных типа протезирования с опорой на имплантаты: съемные, условно-съемные и несъемные протезы [3]. Считается, что выбор конкретного типа протезирования с опорой на имплантаты у больных с ПОЗ должен определяться с учетом возраста пациента, состояния его здоровья, уровня квалификации врача и материальной базы лечебного учреждения [6].

Цель настоящей работы — определение клинической целесообразности дентальной имплантации у больных с ПОЗ и оценки состояния остеоинтеграции при разных ее вариантах.

Под наблюдением находились 48 пациентов с ПОЗ, в том числе 8 — с ПОЗ на обеих челюстях, 33 (68,75%) женщины и 15 (31,25%) мужчин, в возрасте от 39 до 79 лет (в среднем — 54,7 года). По данным рентгенологического исследования, сохранность челюстей с ПОЗ у наблюдаемых больных классифицировалась по типам В, С и D, плотность — по типам от I до IV (по Lekholm и Zarb, 1986).

От каждого больного получали добровольное информированное согласие на операцию дентальной имплантации и последующее зубное протезирование с опорой на имплантаты, а также согласие на обработку персональных данных, их использование в научных целях и публикацию.

На этапе диагностики и планирования лечения проводилось традиционное имплантологическое обследование. Особое значение придавали ортопедической подготовке к дентальной имплантации: получение диагностических оттисков и моделей челюстей; определение центрального соотношения челюстей; перенос моделей челюстей в артикулятор; моделирование искусственных зубов. После получения письменного согласия больного на выбранные характеристики воссоздаваемого зубного ряда изготовляли временный съемный протез и ортопедический шаблон (силиконовый ключ).

Сопоставив данные исследования моделей челюстей и диагностического изготовления восстанавливаемого зубного ряда с результатами изучения рентгенологических снимков с учетом возраста и общего состояния здоровья пациента, на совместной консультации хирург, ортопед и зубной техник выбирали тип зубопротезной конструкции и места расположения имплантатов.

Все операции выполнялись под местным обезболиванием. Хирургические шаблоны использовались до разреза слизистой оболочки полости рта, главным образом — для разметки центральных точек имплантатов. Дальнейшее препарирование костной ткани фрезами производилось по общепринятой методике.

Имплантаты устанавливались в воспринимающие ложа сначала ручным имплантоводом из упаковки и затем — с помощью динамометрического ключа с ограничением усилия до 40 Н·см либо имплантоводом на наконечнике со скоростью 150 об./мин с усилием 40 Н·см. Дентальную имплантацию у всех больных выполняли погружным двухфазным способом, поэтому вводили винты-заглушки имплантатов и рану над ними ушивали наглухо.

В зависимости от исходных клинических условий на достижение остеоинтеграции имплантатов отводили срок от 2 до 3 мес. В этот период больные пользовались временными съемными протезами, изготовленными на этапе подготовки к имплантации. К получению оттиска приступали через 1—3 нед после 2-го этапа имплантации.

Через 1 нед и затем спустя 1, 3, 6 и 12 мес после фиксации протезов в полости рта больному назначали контрольной осмотр. Проверяли гигиеническое состояние полости рта, больного дополнительно обучали гигиеническим процедурам. Оценивали и корректировали окклюзионные и артикуляционные характеристики. Затем протез снимали и подвергали профессиональной очистке.

Двумя главными методами объективной оценки состояния остеоинтеграции при разных вариантах дентальной имплантации являлись изучение стабильности имплантатов (после снятия протезов) методом «Periotest» и измерение краевого уровня прилежащей к имплантату костной ткани, которое оценивали, сравнивая точки прикрепления кости на мезиальной и дистальной поверхностях имплантатов по рентгеновским снимкам.

Названные диагностические методы применялись на всех ключевых этапах работы врача-ортопеда: при ортопедической оценке хирургического этапа имплантологического лечения («прием» качества работы врача-хирурга), в момент фиксации готовых постоянных протезов в полости рта и затем при каждом контрольном осмотре.

Всего установлено 272 имплантата (в среднем 5,7 имплантата на пациента), в том числе 239 — винтовых, 29 — пористо-поверхностных длиной 5 и 7 мм, а также 4 плоских. Клинические примеры представлены на рис. 1—7.

Объективная стабильность имплантатов, измеренная методом «Periotest» при поступлении пациентов на ортопедический этап лечения, составила от –1,2 до –4,7, в среднем –3,3±0,57, что интерпретируется как полноценная остеоинтеграция.

У 30 пациентов с использованием 108 имплантатов было изготовлено 35 съемных протезов. Несъемные зубопротезные конструкции (одиночные коронки и мостовидные протезы) установлены у 18 пациентов с опорой на 164 имплантата.

Для 6 пациентов было изготовлено 8 съемных протезов с фиксацией на 2 имплантата с абатментами типа шариковых аттачменов: у 2 — на обеих челюстях, у 1 — на верхней челюсти (ВЧ) и у 3 — на нижней челюсти (НЧ).

У 5 пациентов съемный протез фиксировался на 2 имплантатах, жестко соединенных балкой: у 2 — на обеих челюстях и у 3 — на НЧ, при этом балка имела круглое сечение, а ее матричная часть крепилась клиническим способом непосредственно на пластмассе протезного базиса. Аналогичная конструкция была выполнена у 4 пациентов на НЧ с фиксацией на 3 имплантата. У 15 больных (у 1 — на обеих челюстях, у 3 — на ВЧ, у 11 — на НЧ) опорой съемных протезов были 4 имплантата, соединенные ленточной или прямоугольной в сечении балкой; ровно половина таких протезов имела каркас по типу бюгельной конструкции с фиксацией на шариковых или рельсовых аттачменах, отливавшихся вместе с балкой.

У 12 пациентов изготавливались мостовидные протезы с опорой на 8 имплантатов: у 2 — на обеих челюстях, у 6 — на НЧ и у 4 — на ВЧ. У 3 пациентов опорой мостовидных протезов служили 6 имплантатов на НЧ, причем в 2 наблюдениях дистальной опорой с каждой стороны являлся плоский имплантат. У 3 больных во фронтальном отделе зубного ряда изготавливались искусственные коронки, а в боковых участках — мостовидные протезы: у 2 на ВЧ — 12 имплантатов и у 1 на НЧ — 10 имплантатов.

Общая продолжительность наблюдения за результатами лечения составила от 5 до 15 лет после фиксации протезов в полости рта, в среднем — 7,7 года. Полное нарушение остеоинтеграции и отторжение были выявлены только в отношении 1 имплантата с абатментом в виде шарикового аттачмена через 2,5 года после включения в функцию полным съемным протезом. Все остальные имплантаты находятся в состоянии остеоинтеграции и все остальные протезы разных типов сохраняют достаточно высокую функциональность в течение всего периода наблюдения. Таким образом, клиническая эффективность в отношении имплантатов составила 99,6%, а в отношении зубных протезов — 98,2%.

Локальные воспалительные изменения прилежащих к имплантатам и протезам мягких тканей в виде мукозита легкой и средней тяжести через 1 год выявлены у 4 (8,3%) пациентов, через 5 лет — у 6 (12,5%). Однако эти патологические явления не затрагивали подлежащей костной ткани и купировались путем коррекции протезов, дополнительной мотивации пациентов к гигиене полости рта, а также путем соответствующей местной консервативной терапии.

Оценка остеоинтеграции методом «Periotest» и путем измерения уровня прилежащей костной ткани позволила установить, что при всех исследованных вариантах дентальной имплантации функциональная состоятельность имплантатов вне зависимости от особенностей зубопротезной конструкции достаточно высока (табл. 1 и 2).

Вместе с тем изучение динамики средних показателей объективной стабильности имплантатов и уровня окружающей имплантат кости при разных видах дентальной имплантации позволило дать дифференцированную оценку состояния остеоинтеграции имплантатов в зависимости от типа зубопротезной конструкции. Так, наименее высокие значения при оценке методом «Periotest» и максимальная убыль костной ткани через 1 год и 5 лет после начала функционирования протезов выявлены у полных съемных протезов, фиксируемых с помощью абатментов в виде шариковых аттачменов к 2 одиночно стоящим имплантатам; при этом снижение показателя объективной стабильности в те же сроки составило соответственно 48,6 и 40,0% от значения на момент включения протезов в функцию.

Наилучшими абсолютные показатели и их динамика были среди съемных протезов у 3 (на НЧ) или 4 (на обеих челюстях) имплантатов, жестко соединенных балкой, — у таких конструкций не выявлено достоверного уменьшения объективной стабильности ни через 1 год, ни спустя 5 лет после фиксации протезов в полости рта.

Несъемные конструкции и в абсолютных, и в динамических показателях продемонстрировали достоверно более высокие результаты: на 61,0—63,3% лучше по объективной стабильности и ровно в 2 раза лучше по сохранению уровня краевой костной ткани.

Наилучшими показатели остеоинтеграции были у мостовидных конструкций с фиксацией на 8 имплантатах. Так, объективная стабильность имплантатов через 1 год и спустя 5 лет после их включения в функцию составила соответственно 145,7 и 137,1% по сравнению с моментом фиксации протезов в полости рта.

Итак, использование 2, 3 или 4 имплантатов, которые жестко соединяются балкой, фиксирующей съемный зубной протез, а также установка 6 и более имплантатов с последующим изготовлением несъемных зубопротезных конструкций разных типов (мостовидных протезов и одиночных коронок) — целесообразные варианты дентальной имплантации у больных с ПОЗ, обеспечивающие долговременную высокую эффективность имплантологического лечения.

Анализ сохранения уровня костной ткани и показателей объективной стабильности имплантатов, служащих опорой для всех названных вариантов зубных протезов, подтверждают достоверное сохранение адекватного уровня остеоинтеграции.

С точки зрения состояния остеоинтеграции, уровня комфорта пациента, эстетических и функциональных результатов протезирования, а учитывая оптимизацию степени сложности и стоимости лечения, введение 8 и более имплантатов с последующим изготовлением одиночных искусственных коронок и мостовидных протезов может быть признано оптимальным методом лечения больных с ПОЗ.