Результаты и обсуждение

По каждой номинации нами были получены балльные значения критериальных оценок. Средний балл по критериям в номинациях существенно различался. Так, на рис. 1 представлены

результаты, полученные в разных номинациях по критерию С3 «адекватность методов диагностики».

Как показал экспертный анализ портфолио, врачи-стоматологи зачастую не используют в полной мере малоинвазивные, доступные на каждом врачебном приеме клинические методы обследования, такие как опрос, пальпация, зондирование. В то же время, расширяя показания к инвазивным рентгенологическим методам обследования, фактически всегда используют в качестве основного рентгенологического метода конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) вместо ортопантомограммы. Такой подход осложняет установление правильного диагноза, не исключает в достаточной мере осложнения и не позволяет верно определить возможность приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. В клинических рекомендациях СтАР, а также статье E. Benavides и соавт. (2012) приводятся результаты международной согласительной конференции по применению в дентальной имплантологии КЛКТ [10]. Содержатся четкие показания по использованию КЛКТ, например при использовании навигационной хирургии, создании хирургических шаблонов, планировании альвеолопластики при тяжелой клинической картине, а также ограничения при ее использовании в случае наличия металлических конструкций у пациента в челюстях и полости рта. Такая позиция по отношению к КЛКТ видится нам оптимальной, соответствующей принципам ориентированного на пациента подхода, а также безопасности осуществления медицинской деятельности. Вместе с тем 14 (32,5%) портфолио содержали информацию о применении автоматизированно полученных (Computer Assisted Design/Computer Assisted Modelling, CAD/CAM) хирургических шаблонов. Молодые врачи-стоматологи, очевидно, имея большее стремление к использованию цифровых технологий в реальной практике, применяют на порядок чаще (по нашим наблюдениям), чем врачи-стоматологи с большим опытом, CAD/CAM шаблоны. Что, безусловно, способствует повышению качества и безопасности имплантационного протезирования.

Одновременно с этим стоит упомянуть работы S. Hinckfuss (2012), S. Cushen (2013), F. Bover-Ramos (2018), посвященные изучению точности внедрения имплантатов с использованием стереолитографических шаблонов [7, 11, 12]. В них авторы приводят интересные данные различий точности, достигаемой хирургами с разным практическим опытом. Так, опытные хирурги-имплантологи вводят имплантаты с точностью 2,60±1,25°, а неопытные — с отклонением 3,96±1,64°. Из этих исследований можно сделать вывод, что применение CAD/CAM шаблона молодыми хирургами с недостаточным опытом должно быть предпочтительным в реальной практике. T. Toyoshima (2015) в работе in vitro показал ухудшение точности в области более дистально расположенного имплантата и сделал вывод об обязательности применения шаблона в беззубых боковых участках нижней челюсти [13]. Кроме того, для достижения наилучшего результата в клинике специалисты должны обучиться их применению на симуляционных виртуальных и реальных моделях. Однако высказываются и другие мнения относительно точности использования таких шаблонов. Так, Á. Fernández-Gil (2017) в своей аналогичной работе in vitro указывает на возможное отсутствие клинической значимости разницы в точности между хирургами разной квалификации (0,5°), с чем нельзя согласиться, особенно учитывая все более широкое распространение скуловых и длинных имплантатов [6].

К недостаткам планирования имплантационного протезирования мы относили отсутствие изучения диагностических моделей в пространстве артикулятора, что приводило к недостаткам в реализации лечения и соответственно изменению значений балльной оценки других критериев.

В публикациях N. Mattheos и соавт. (2009,2014) и S. Koole (2014) приводятся заключения согласительных европейских конференций по образованию в области дентальной имплантологии [14—16]. Особое внимание авторы уделяют изменению в подходах к преподаванию дентальной имплантологии в вузах и на кафедрах послевузовского усовершенствования как самостоятельного раздела стоматологии, отличающегося мультидисциплинарностью. На наш взгляд, врач-стоматолог, занимающийся дентальной имплантологией, должен использовать по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями такие методы диагностики, которые позволяют всецело как с хирургической, так и с ортопедической точек зрения провести анализ клинической картины у пациента, которому предстоит имплантационное протезирование как для выбора оптимальной врачебной тактики, так и для установления прогноза.

В международной специальной литературе большое внимание уделяется факторам риска при планировании имплантационного протезирования, ведь их адекватная профессиональная оценка влияет на сохраняемость имплантационных протезов и самих имплантатов. B. Chrcanovic и соавт. в работе по ретроспективной оценке 10 096 имплантатов (с 1980 по 2014 г.), установленных разными хирургами, показали, что хирург-имплантолог является таким же фактором риска, как и бруксизм, курение и низкое качество челюстной кости [5]. В своей работе J. Cosyn и соавт. (2012) указывают на то, что качество специальной подготовки хирурга-имплантолога, его реальные компетенции влияют на сохраняемость имплантатов, тогда как выбор протокола нагрузки (в частности, немедленная нагрузка) — нет [8]. На наш взгляд, именно адекватная оценка факторов риска врачом-стоматологом, проводящим дентальную имплантацию, влияет на качество имплантационного протезирования и долгосрочный результат.

Итоговые значения балльной оценки портфолио представлены на рис. 2, а.

В первой, четвертой и пятой номинациях результаты оценок оказались средними. Высокие суммарные балльные оценки получили работы в номинациях «имплантационное протезирование передних зубов» и «непосредственное имплантационное протезирование». При этом средние балльные оценки женщин и мужчин были приблизительно равными (см. рис. 2, б).

Принято отдельно выделять компетенции мануальные (собственно врачебную технику) и врачебные, относящиеся к постановке диагноза и тактике ведения больного, т. е. показатели клинического мышления, основанные на эрудиции, клиническом опыте, врачебной интуиции и аналитическом менталитете. В связи с этим выделяется работа R. Burkhardt и соавт. (2018), в которой изучена взаимосвязь визуально-пространственного восприятия и психомоторных возможностей врачей-стоматологов, специализирующихся на хирургии пародонта, с клиническими результатами. Так, самый высокий процент правильных результатов (77,62±23,21) был получен в простом тесте визуально-пространственных способностей (на вращение карт), за которым следовали высокоуровневый тест (на психическое вращение) и тест пространственных способностей на промежуточном уровне (кубическое сравнение) — 68,67±21,40 и 49,97±31,08 соответственно. В тесте психомоторных способностей диапазон оценок варьировал от 27,2 до 100% со средним значением 62,1±18,2% [17]. Показана значимая взаимосвязь визуально-пространственных способностей врачей-стоматологов с клиническими прогностическими параметрами. При этом, вопреки общепринятому мнению, значимой взаимосвязи между ловкостью и виртуозностью рук с результатами хирургических вмешательств ими установлено не было. Сходные выводы делают R. Sadid-Zadeh и соавт. (2018) в работе по изучению зависимости этих способностей от ортопедических компетенций при использовании компьютерных систем [18].

Нами проведен корреляционный анализ оценочных критериев, результаты которого представлены в табл. 2, 3.

Ожидаемо ряд критериев имеет значимые статистические связи между собой (табл. 4).

Например, показатели критерия С1 «полнота сведений в представленной выписке из истории болезни» имеют значимые положительные взаимосвязи с таковыми критерия С4 «обоснованность поставленного диагноза» (r=0,755, p≤0,01), что вполне понятно. Ведь чем полнее в портфолио были представлены данные, тем более обоснованным, по мнению экспертов, был диагноз. Показатели критерия С1 «полнота сведений в представленной выписке из истории болезни» имеют значимые положительные взаимосвязи с таковыми критерия С11s «итого» (r=0,829, p≤0,01).

Таким образом, портфолио с наибольшим объемом клинической и параклинической информации имели большие шансы на высокий оценочный балл. Между шкалами C11s и C3 существуют значимые положительные сильные взаимосвязи (r=0,816, p≤0,01). Наибольший результат получали портфолио с наиболее адекватным представлением результатов клинического мышления врача в виде использования комплекса необходимых и достаточных диагностических ресурсов.