Большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной анестезией, эффективность проведения которой зависит от правильной техники проведения анестезии [3, 4, 9]. Среди многообразия различных внутриротовых способов анестезии нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) нет универсального способа, который бы основывался на топографоанатомических данных. Ориентиром для мандибулярной анестезии врачи чаще всего используют крыловидно-нижнечелюстную складку. Однако при введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны распространение анестезии на ткани ротоглотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти [5—8]. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). При введении иглы в крыловидно-нижнечелюстную складку или в латеральный ее край возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы, подбородка и даже перелом иглы. Распространенность постинъекционных неврологических нарушений после мандибулярной анестезии составляет 0,01%. Чаще всего наблюдается парестезия язычного нерва [1, 2, 10, 11]. Поиск новых способов эффективной и безопасной анестезии остается актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти и уменьшение вероятности осложнений с использованием универсального метода местной анестезии на основании топографоанатомических исследований.

Топографоанатомическое исследование крыловидно-челюстного пространства проводилось на трупном материале кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Тверского ГМУ. Работа выполнена на 12 препаратах, взятых от фиксированных трупов людей различного пола и возраста методами макро- и микропрепаровки, морфометрии, фотографирования и зарисовки. Данные, полученные в ходе проведенного исследования, вносились в протокол вручную. Клиническое исследование применения универсального аподактильного способа мандибулярной анестезии проводилось на базе стоматологической поликлиники Тверского ГМУ. В исследовании принимали участие 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 52 лет, которые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Проведенное топографоанатомическое исследование позволило установить, что на внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется свободный от ветвей тройничного нерва участок (треугольник), через который можно обеспечить безопасный доступ к нижнему альвеолярному нерву при выполнении мандибулярной анестезии. Границами мандибулярного треугольника спереди являлся передний край ветви нижней челюсти и сухожилие височной мышцы, сзади и медиально располагался язычный нерв, сверху — щечный нерв и нижний край латеральной крыловидной мышцы. Размеры этого треугольника в среднем составили: с латеральной стороны — 18±0,5 мм, с медиальной стороны — 20±1 мм, сверху — 15±0,5 мм. В положении широко открытого рта этот треугольник проецировался на слизистую оболочку полости рта позади моляров нижней челюсти (рис. 1).

На основании проведенного топографоанатомического исследования ретромолярного пространства, на слизистой оболочке полости рта был выделен «межчелюстной треугольник», который проецировался на мандибулярный треугольник, выделенный на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вершина межчелюстного треугольника была обращена к ретромолярной ямке, основание располагалось на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальной границей межчелюстного треугольника являлась крыловидно-челюстная складка, а латеральной границей — бороздка слизистой оболочки полости рта, образованная в положении широко открытого рта передним краем ветви нижней челюсти.

Экспериментальное исследование позволило топографоанатомически обосновать универсальный способ аподактильного выполнения мандибулярной анестезии. Для проведения мандибулярной анестезии в качестве ориентира места вкола иглы использовали «межчелюстной треугольник». Вкол иглы проводят шприцом в слизистую оболочку полости рта непосредственно в центре указанного ранее треугольника. Скос иглы направляли к ветви нижней челюсти для облегчения ее продвижения. Введение иглы в пределах этого треугольника и продвижение ее вглубь на 15 мм было безопасным, так как игла располагалась между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцей вместе с язычным нервом. Шприц располагался в углу рта на уровне клыка противоположной стороны нижней челюсти. Создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. После проведения экспериментального исследования проводилось препарирование крыловидно-челюстного пространства глубокой области лица на секционном материале.

Установлено, что такая методика проведения мандибулярной анестезии проводилась без повреждения внутренней крыловидной мышцы, язычного, нижнего альвеолярного нервов и кровеносных сосудов, а анестетик располагался возле сосудисто-нервных образований (рис. 2, 3).

В клиническом исследовании анестезия выполнялась с целью безболезненного препарирования твердых тканей моляров нижней челюсти и хирургической манипуляции на слизистой оболочке боковых отделов дна полости рта и языка. Техника данного аподактильного способа мандибулярной анестезии: анестетик вводили, ориентируясь на ряд анатомических образований. При широко открытом рте иглу вкалывали в середину межчелюстного треугольника. Направление иглы находилось под углом к ветви нижней челюсти. Шприц располагался в углу рта, на уровне клыка нижней челюсти, на противоположной к обезболиванию стороне (рис. 4, а,

1. На основании топографоанатомического исследования выявлен мандибулярный треугольник, расположенный на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве глубокой области лица, который использовали в качестве ориентира для проводниковой анестезии.

2. На слизистой оболочке полости рта, в ретромолярном пространстве, выявлен межчелюстной треугольник, который проецировался на мандибулярный треугольник нижней челюсти.

3. Использование межчелюстного треугольника для проведения универсального способа мандибулярной анестезии снижает риск повреждения медиальной крыловидной мышцы, язычного нерва, нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, повышает эффективность и безопасность обезболивания зубов нижней челюсти и мягких тканей полости рта.

Таким образом, предлагаемый аподактильный способ мандибулярной анестезии позволяет добиться положительного эффекта обезболивания и предотвратить развитие постинъекционных осложнений. Межчелюстной треугольник может быть использован наряду с другими анатомическими ориентирами при проведении мандибулярной анестезии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Волков Сергей Иванович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России;

тел.: +7(4822)35-3222; +7(910)640-4003; e-mail: volkov_si@mail.ru