В концепции развития стоматологии в России среди мероприятий, направленных на улучшение системы управления стоматологической службой, указывается необходимость совершенствования системы нормирования труда. Важный вклад в решение и развитие этой проблемы был внесен А.В. Алимским, В.М. Шиповой и соавт.; З.М. Абаевым, И.Н. Кустовым, В.Д. Вагнером и соавт. [1—8]. Авторы отмечали основные тенденции и проблемные моменты в развитии нормирования труда врачей-стоматологов, заключающиеся в недостаточно планомерной работе в этом направлении. Это определяет наличие пробелов, расхождений в трактовке понятий в различных нормативных правовых документах.
Основная методологическая база для разработки системы нормирования труда заложена приказами Минтруда России от 31.05.13 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и от 30.09.13 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».
В здравоохранении применяются следующие нормы (нормативы) по труду: численности, времени, нагрузки (обслуживания) [9].
Нормы труда могут определяться на отдельный вид работ, взаимосвязанную группу работ (укрупненная норма труда) и законченный комплекс работ (комплексная норма труда). Степень укрупнения норм труда определяется конкретными условиями организации производства и труда.
Нормативы численности в здравоохранении оформляются в виде штатных нормативов или типовых штатов. Основным показателем и измерителем для установления должностей врачебного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений является численность населения или его отдельных контингентов [7].
В настоящее время нормативы обеспечения населения врачами стоматологами-ортопедами, организация деятельности, стандарт оснащения стоматологических ортопедических отделений регламентированы приказом Минздравсоцразвития от 07.12.11 № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» [10]. В стоматологической поликлинике рекомендованы следующие нормативы обеспечения взрослого населения врачами стоматологами-ортопедами:
а) 1,5 на 10 тыс. человек взрослого городского населения;
б) 0,7 на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;
в) 0,8 на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.
При этом согласно существующим штатным нормативам на одну должность врача-стоматолога, работающего на ортопедическом приеме, полагается одна медицинская сестра.
Главным ресурсом любой медицинской организации являются кадры. Число врачей стоматологов-ортопедов в России, по данным М.И. Бойкова [11], в 2010 г. составляло 7995, а в 2014 г. — 6799. Отмечается снижение численности данных на 15% за 4 года, при том что обеспеченность населения врачами стоматологами-ортопедами соответствовала 0,47 на 10 тыс. населения. Общая картина имеет некоторые различия по регионам Российской Федерации. В.А. Лабунец [12] определил, что для полного удовлетворения жителей Одессы стоматологической ортопедической помощью и равномерного ежегодного обеспечения врачей трудовой нагрузкой оптимальное число врачебных ставок стоматологов-ортопедов должно составить 1,7 на 10 тыс. взрослого населения. И это с учетом обеспечения населения штамповано-паяными несъемными и съемными зубными протезами. На проблемы дефицита кадрового обеспечения врачами-стоматологами в Российской Федерации и профессиональной компетентности специалистов постоянно указывал А.В. Алимский [1].
Квалификационные характеристики данных врачей приведены в приказе Минздрава России от 08.10.15 № 707н (ред. от 15.06.17) «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».
Одним из механизмов государственного контроля качества подготовки специалистов и уровня оказания медицинской помощи является присвоение квалификационной категории. Согласно статистическим данным, в 2014 г. доля врачей стоматологов-ортопедов, имеющих сертификат специалиста, составила 98,07%, а на долю данных специалистов с квалификационной категорией пришлось 41,52% [13].
При обсуждении нормативов численности невозможно не затронуть вопросы наличия у врачей стоматологов-ортопедов ассистентов и помощников. По данным ВОЗ и Международной федерации стоматологов (FDI), уже в 70-х годах XX века в экономически развитых странах на каждого стоматолога приходилось вспомогательного персонала (без учета зубных техников и санитарок) в ФРГ — 1,28, в Англии — 1,19, в Норвегии — 1,02 единицы. В настоящее время в США каждому стоматологу в работе помогают в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами 3 помощников и 10% имеют по 2 помощника. Даже при этом ВОЗ определил недостачу в США во вспомогательном персонале в 30—40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонала и врачей-стоматологов как 3:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время рекомендуемый ВОЗ уровень достигнут в Швеции. С учетом практики 1 стоматологу в его работе должен помогать как минимум 1 помощник, не считая зубных техников и санитарок [14, 15]. В то же время простое количественное увеличение вспомогательного персонала не может в значительной степени повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от квалификации этого вспомогательного персонала, т. е. фактически от уровня его подготовки.
Нормы времени — это регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой сотрудников в типизированных организационно-технических условиях деятельности. Нормы времени выражаются в минутах, часах, условных единицах трудоемкости (УЕТ) и просто условных единицах [9]. Рассмотрим историю вопроса. В конце 40-х годов прошлого века система учета труда врачей-стоматологов получила официальную правовую основу путем введения Циркулярного письма Минздрава СССР «По улучшению качества работы по обслуживанию населения стоматологической помощью» от 16.03.49 № 04−5/14. Этим письмом регламентировалось оценивать работу врачей-стоматологов по трудовым единицам. При этом предусматривалось, что «одна трудовая единица соответствует времени наложения пломбы при поверхностном и среднем кариесе — 20 мин и характеризуется проведением обследования с помощью субъективных и объективных методов, определением клинического диагноза, записью в истории болезни, мытьем рук (не менее 2 раз), обработкой и формированием кариозной полости, наложением цементной пломбы». Все остальные операции, которые выполняются врачом, имеют определенную количественную характеристику, оцениваемую исходя из этой трудовой единицы. Однако после издания приказа Министерства здравоохранения СССР «О нормативных актах Министерства здравоохранения СССР, утративших силу» от 01.02.79 № 125 циркулярное письмо утратило силу [16].
Начиная с 01.03.88 осуществлен переход всех стоматологических учреждений на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля с оценкой конечных результатов работы по УЕТ. Правовой основой послужил приказ Министерства здравоохранения СССР от 25.01.88 № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приема». За 1 у.е.Т принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе [17]. Но в 2009 г. данный приказ признан не действующим на территории Российской Федерации — приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.11.09 № 893 [18].
В целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, а также соблюдения единых подходов к расчетам УЕТ и финансирования для бюджетных стоматологических учреждений приказом Минздрава России от 15.11.01 № 408 «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» утверждена одноименная инструкция, регламентирующая расчет УЕТ работы врачей — стоматологов и зубных врачей. В инструкции определено время на выполнение 1 у.е.Т, равное 20 мин, с включением времени на отдых, личные надобности, утренние конференции, санитарно-просветительскую работу [19]. Принятие таких решений предусматривало повышение ответственности главных врачей за рациональную расстановку и использование кадров. В то же время такая демократизация управления нормированием труда привела к разрушению отраслевой системы, прекращению централизованной разработки нормативов по труду и своевременному их пересмотру [20].
Одновременно с разработкой данного приказа по инициативе Стоматологической ассоциации России был подготовлен классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в УЕТ. Данный классификатор вошел в качестве Приложения № 3 к постановлению Правительства Р.Ф. от 24.07.01 № 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (табл. 3.3. «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи») [21]. В примечаниях в Приложении № 3 к Методическим рекомендациям разъясняется: на ортопедическом приеме за 1 у.е.Т принят объем работы врача, необходимый при изготовлении одной металлической коронки (штампованной). При изготовлении зубных протезов из драгоценных металлов применяется по всем видам работ повышающий коэффициент — 1,3. Однако следует заметить, что постановлением Правительства Р.Ф. от 26.11.04 № 690 настоящее постановление признано утратившим силу с 01.01.05 [22].
С целью обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, и табели оснащения медицинских учреждений, в 2004 г. была разработана «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.04). В соответствии с пунктом 5.5. «Общие принципы построения Реестра работ и услуг с указанием условных единиц трудозатрат данного документа «за 1 у.е.Т принимается 10 мин рабочего времени». То же подтверждается приказом Минздрава России от 27.12.11 № 1664н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
В источниках литературы приводятся результаты научных исследований по определению трудозатрат на различные виды стоматологических ортопедических работ. По данным Р.Ш. Гветадзе и соавт. [14], общие затраты времени зубного техника на изготовление коронки из транслюцентного диоксида циркония составили 123,31 мин. По данным Р.Г. Назарян и И.Ю. Лебеденко [23], временны́е затраты на изготовление керамо-керамического мостовидного протеза по технологии RLT (Технология Rapid Layer) соответствуют 85 мин, а на изготовление керамо-керамического мостовидного протеза по технологии CAD-On — 119 мин [23]. По данным Н.О. Гришковой и соавт. [24], результаты хронометража клинического и лабораторного этапов изготовления искусственных коронок с использованием разных технологий производства каркасов показали наибольшую трудоемкость (7,7 ч) коронок с фрезерованными хромкобальтовыми каркасами, остальные коронки близки по общей трудоемкости (6,6—6,7 ч). Трудозатраты врача стоматолога-ортопеда идентичны для любых коронок (2,3 ч). Общие трудозатраты зуботехнической лаборатории более выражены при производстве коронок с фрезерованными хромкобальтовыми каркасами (5,4 ч в сравнении с 4—4,4 ч у других коронок). Прямые трудозатраты зубного техника колеблются от 2,1 ч при производстве прессованных керамических коронок до 2,9 ч при производстве коронок на фрезерованном или спеченном лазером каркасе из хромкобальта [24].
С учетом приведенных данных можно сделать вывод, что регламентированная продолжительность выполнения единицы работы врачей стоматологов-ортопедов остается весьма «расплывчатой», это, несомненно, затрудняет процессы оперативного планирования.
Нормы нагрузки (обслуживания) — установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в конкретных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений в час, смену, год; числе обслуживаемых больных в день; числе исследований, процедур в час, смену, месяц, квартал, год или другой отрезок времени [14].
Следует отметить, что в связи с расширением прав главных врачей приказом Минздрава СССР от 22.07.87 № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» данные расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений были признаны утратившими силу. Однако в отсутствие других официально утвержденных показателей они продолжают применяться в практике здравоохранения.
Нормы нагрузки на одного врача стоматолога-ортопеда в УЕТ в год представлены в таблице. 
Исследования показывают, что существуют специфические для ортопедической стоматологии особенности. Так, изучение вопросов нормирования труда врачей стоматологов-ортопедов, проведенное З.М. Абаевым [6], выявило наличие сезонных (месячных) показателей выработки УЕТ на одного специалиста данного профиля. На протяжении всех 4 лет наблюдения (с 2000 по 2003 г.) среднее число выработанных УЕТ было подвержено весьма значительным колебаниям. Была отмечена сезонность колебаний ежедневной и ежемесячной выработки: рост отмечен 2 раза в год — в марте—апреле и октябре—ноябре; естественный спад выработки — в мае и в течение всех летних месяцев. При том что среднее число УЕТ, на одного врача колебалось от 30,1 до 46,9 у.е.Т, в среднем показатель составил 39,6 у.е.Т, т. е. не отличался от среднестатистической нормы [6].
Ряд авторов исследовали вопросы реальной обеспеченности регионов РФ врачами стоматологами-ортопедами. И.Н. Прокудиным в 2007 г. установлено, что для удовлетворения потребностей взрослого населения г. Белгород в стоматологической ортопедической помощи необходимо обеспечить ежегодно 508,2 посещения на 1000 взрослого населения, в том числе по поводу изготовления и замены протезов различных конструкций 474,0. Обследование взрослого населения Тюменской области выявило, что зубными протезами полностью обеспечены 35,9%, частично обеспечены и нуждаются в дополнительном протезировании 34,7%, не имеют зубных протезов 29,4% нуждающихся в них [25].
Обсуждая проблемы отечественной стоматологии, интересно обратиться к опыту учета труда врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников за рубежом. Анализ иностранной литературы свидетельствует, что многие страны наряду с учетом числа посещений врача-стоматолога используют оценку их труда по баллам [26, 27]. По доступности стоматологической помощи, ее объему, оснащенности современным стоматологическим оборудованием и материалами, скорости внедрения новых разработок и достижений медицинской науки и техники в практику одну из ведущих позиций в Европе занимает ФРГ [28, 29]. В Германии обсчет оказанной медицинской и стоматологической помощи ведется в соответствии с установленными тарифами баллами, в которых оценивается работа врача стоматолога-ортопеда, т. е. его трудовые и временны́е затраты. Стоимость зуботехнических работ, материалов оценивается отдельно и представляется в ежегодно выпускаемых сборниках «Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Stand 5» [30—32].
Учитывая зарубежный опыт и состояние вопроса в нашей стране, приходится констатировать, что в настоящее время нормативы труда врачей стоматологов-ортопедов на государственном уровне остаются неутвержденными. Это в значительной мере затрудняет проектирование структуры производственного процесса и организацию труда врачей, а также планирование основных показателей производительности, трудоемкости и численности врачей стоматологов-ортопедов и обеспечение рационализации их труда.
Необходимо также учитывать, что при проведении исследований по нормированию труда нельзя оставлять в стороне инновационные процессы производства и современные технологии, которые внедряются в практику, являются приоритетами и обеспечивают конкурентоспособность медицинских организаций. Сложившиеся организационно-технические и клинические условия деятельности врачей стоматологов-ортопедов обусловили необходимость установления существующих норм нагрузки и разработки современных нормативных документов по труду этих специалистов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Бутова В.Г. — https://orcid.org/0000-0002-4292-7774
Тимофеев Д.Е. — ceo@dentaiway.ru
Андреева С.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8499-0659
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бутова В.Г., Тимофеев Д.Е., Андреева С.Н. Нормирование труда врачей стоматологов-ортопедов. Стоматология, 2019;98(5):-19. https://doi.org/10.17116/stomat201998051