Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области занимают третье место в структуре всех онкологических заболеваний, причем частота их неуклонно растет [1]. Кроме хирургических методов лечения, неотъемлемую часть комбинированного лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области составляет лучевая терапия, которая дает ряд клинически значимых осложнений, связанных с губительным воздействием излучения на кровеносные сосуды, что приводит к некротическим изменениям костной и мягких тканей.

Теория радиационно-индуцированного фиброза утверждает, что ключевыми событиями в прогрессии остеорадионекроза являются активация и дисрегуляция фибробластической активности, что приводит к атрофическим явлениям в тканях в ранее облученной области. После лучевой терапии эндотелиальные клетки получают травму как в результате прямого повреждения излучением, так и от косвенного ущерба путем радиационно генерированных активных форм кислорода или свободных радикалов. Поврежденные эндотелиальные клетки производят хемотаксические цитокины, которые вызывают острую воспалительную реакцию, а затем производят дальнейшее высвобождение активных форм кислорода из полиморфов и других фагоцитов. Разрушение эндотелиальных клеток в сочетании с тромбозом сосудов приводит к некрозу микрососудов, местной ишемии и потере ткани [2]. Остеорадионекроз нижней челюсти возникает после лучевой терапии как вместе с хирургическим вмешательством, так и без него [3]. Распространенность остеорадионекроза варьирует в широких пределах — до 30%, но чаще от 5 до 15%. На нижней челюсти вероятность его локализации составляет от 2 до 22%, чаще поражается тело нижней челюсти [4]. Верхняя челюсть или какие-либо другие кости головы и шеи подвергаются остеорадионекротическим процессам гораздо реже, чем нижняя челюсть [5]. Остеорадионекрозы лицевого скелета вызывают тяжелые страдания больных и сопровождаются нарушением жизненно важных функций, таких как жевание, глотание, артикуляция, мимика, что быстро приводит к социальной дезадаптации. В результате поражения мягких тканей нередко возникает сквозной дефект с формированием оростомы. Это состояние причиняет страдания больным, поскольку резко изменяет конфигурацию лица вплоть до тяжелых уродств, нарушает жизненно важные функции, такие как глотание, жевание, артикуляция [6], однако зона поражения тканей гораздо шире, чем размеры самого дефекта, поскольку смежные с ним ткани находятся в состоянии ишемии и нарушения метаболизма. В этом заключается сложность диагностики, поскольку клинические проявления возникают только на поздних и терминальных стадиях заболевания.

Цель исследования — определить действительный объем поражения тканей у пациентов с остеорадионекрозом челюстей.

Детальному ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни пациентов с остеорадионекрозом челюстей, находившихся на лечении в ЦНИИС и ЧЛХ с января 2010 г. по декабрь 2017 г. При этом проанализированы следующие показатели: возраст, пол, диагноз, сопутствующая патология, объем проведенного ранее хирургического лечения, суммарная очаговая доза (СОД), выбор тактики хирургического лечения в ЦНИИС и ЧЛХ и его результаты.

В период с 2016 по 2018 г. проведено собственное клиническое обследование 20 пациентов с остеорадионекрозом нижней челюсти — 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 62 лет, СОД облучения у которых чаще была в пределах 60—80 Гр. У 18 (90%) из них отмечалась сопутствующая патология: гипертоническая болезнь (70%), ишемическая болезнь сердца (20%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4%), сахарный диабет (4%), железодефицитная анемия (2%). Пациенты получали облучение в результате лечения рака дна полости рта (25%), рака языка (21%), слизистой оболочки рта (21%), верхней челюсти (14%), рака нижней челюсти (12%) и рака ротоглотки (7%). При этом процесс остеорадионекроза развивался чаще на нижней челюсти (81%), чем на верхней (19%). Проведен тщательный анализ данных ультразвукового дуплексного исследования сосудов шеи с облученной и здоровой стороны. Оценивали такие характеристики, как систолическая и диастолическая скорость кровотока, диаметр сосудов, толщина комплекса интима—медия, индекс периферического сосудистого сопротивления, который вычислялся по формуле: Vs–Vd/Vs, где Vs — систолическая скорость, Vd — диастолическая скорость кровотока.

Анализ данных компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) челюстно-лицевой области происходил в программе Amira в костном и мягкотканном режимах, при этом проводили денситометрическое исследование по шкале Хаунсфилда костей лицевого скелета в проекции пораженной кости и здоровой кости, а также мягких тканей на здоровой и облученной сторонах.

Пациентам было проведено патогистологическое исследование интраоперационно взятых мягких тканей в области облучения, исследованных при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов, а также костной ткани в области остеорадионекроза и на границе резекции челюсти, определенной на основании анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Окраску препаратов проводили с использованием гематоксилина и эозина, оценку осуществляли при 10-, 20- и 40-кратном увеличении.

Как известно, остеорадионекроз костей лицевого скелета — отсроченное состояние после применения лучевых методов лечения злокачественных опухолей области головы и шеи. Долгое время могут отсутствовать клинические признаки этого тяжелого состояния, и только при наличии определенных триггерных факторов (травма, удаление зуба и пр.) происходит весьма стремительная манифестация заболевания.

Такая «затаенность» обусловлена патогистологическими и биохимическими особенностями течения радионекротического процесса, и в первую очередь это связано с сосудистой реакцией, приводящей к замыканию порочного круга ишемии тканей как в мягких, так и в костных структурах.

Для хирургического лечения в клинику ЦНИИС и ЧЛХ поступают пациенты либо с проведенной ранее первичной реконструкцией различными аллотрансплантатами, либо с вялотекущим воспалительным процессом. Но в том и другом случаях наблюдается острый дефицит тканей лица, весьма затрудняющий дальнейшее лечение.

В тактике лечения таких пациентов предусмотрены различные методы пластического устранения дефектов, однако остаются открытыми вопросы, насколько эффективны стандартные способы планирования хирургической операции и ее выполнение в условиях острой деваскуляризации при остеорадионекрозе? достаточны ли объемы привносимых тканей? как достоверно остановить остеонекротический процесс?

За период с 2010 по 2017 г. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ пролечены 82 пациента с остеорадионекрозом челюстей: 46 женщин и 36 мужчин, которым выполнено в общей сложности 129 оперативных вмешательств. Средний возраст пациентов составил 45—50 лет, СОД — чаще в пределах 60—80 Гр. По признаку применяемых оперативных методов лечения пациенты разделены на 3 группы. В 1-й группе использовались титановые конструкции и углеродные имплантаты — 14 (11%). Во 2-й группе применялись осевые лоскуты: большая грудная мышца— 28 (22%) и надключичный лоскут — 15 (12%). В 3-й группе использовались мягкотканные и костные реваскуляризируемые аутотрансплантаты: пахово-подвздошный гребень — 5 (4%), лопатка — 3 (2%), малоберцовый лоскут — 57 (44%), а также торакодорсальный лоскут — 7 (5%).

В 100% случаев имплантаты из любых материалов прорезывались, остеонекротический процесс продолжался. Лоскуты на сосудистой ножке в состоянии остановить остеонекротический процесс только в случае привнесения адекватного кровоснабжения в область дефекта, однако при использовании таких лоскутов страдает функция челюсти ввиду невозможности зубной имплантации и ограничения движений, а попытка повторно установить титановую металлоконструкцию в 78% случаев также заканчивается неудачей. В 3-й группе развились осложнения — 5 (4%). Среди них основное — тромбоз вен в пересаженном реваскуляризованном аутотрансплантате, связанный с гиперкоагуляцией и резко нарушенным метаболизмом вследствие соматической патологии, а также с тромбозом артерии в области наложения сосудистого анастомоза. При этом после аутотрансплантации малоберцового лоскута достигнута зубочелюстная реабилитация у 12 (18,5%) пациентов, все в период 2016—2017 гг.

Таким образом, определение оптимальной тактики хирургического лечения таких пациентов должно начинаться с определения действительного масштаба патологического процесса в челюстно-лицевой области и анатомо-физиологических возможностей каждого конкретного пациента для формирования различных пластических лоскутов.

Вполне понятно, что чем менее васкуляризована область, тем более она подвержена радионекротическим явлениям. Область нижней челюсти кровоснабжается преимущественно за счет одной артерии — нижней альвеолярной и, как показал анализ, выполненный у пациентов клиники ЦНИИС и ЧЛХ, а также анализ данных литературы, чаще всего поражается остеорадионекротическим процессом (в 81% случаев, 19% — остальные кости лицевого скелета). Таким образом, патология нижней челюсти — это то, с чем чаще всего сталкивается хирург. Такие дефекты в силу своей ограниченности принято устранять при помощи различных металлоконструкций, однако выявлена нецелесообразность их использования ввиду резкой деваскуляризации костной ткани, подвергшейся облучению, а также особенностей гистопатологических процессов в мягких тканях, попавших в поле лучевой терапии.

Достоверно остановить остеонекротический процесс — важнейшая задача. На первом этапе обследования всем поступающим пациентам выполняется МСКТ с шагом 0,5 мм, на основании результатов которой определяется дальнейшая тактика лечения. Однако мы считаем недостаточно стандартно подходить к анализу этих данных, во время которого планируется необходимый уровень резекции пораженной кости.

При детальном анализе в программе Amira в костном и мягкотканном режимах нами определена истинная распространенность остеонекротического процесса в глубине кости, что невозможно заметить при обычном анализе. Если после резекции данные участки останутся неудаленными, то это станет угрозой не только потери лоскута, но и возобновления некротического процесса и продолжения страданий пациента.

Для доказательства состоятельности новой методики анализа рентгенологических данных мы сопоставляли гистологический операционный материал и выбранные границы резекции, определяемые по данным МСКТ в костном и мягкотканном режимах при макровизуализации патологического процесса. Для наиболее точного выбора жизнеспособного участка кости, а следовательно, достаточного уровня резекции мы пользовались денситометрическим анализом по шкале Хаунсфилда.

Как показало гистологическое исследование удаленных фрагментов челюстей, костная ткань в результате ишемии претерпевает классические некротические изменения, свойственные таковым при остеомиелите. Обращает на себя внимание участок некроза, вокруг которого пустоты без остеобластов (в центре). Остальное пространство — массивный фиброз с пролиферативным воспалением (рис. 1).

При этом процесс сопровождается образованием каверн и активным нагноением. При анализе компьютерных томограмм в программе Amira в костном и мягкотканном режимах визуализации определяется более массивное, чем при стандартном режиме, поражение костной ткани (рис. 2).

При сравнении данных радиоденсивного исследования кортикального слоя челюстей по шкале Хаунсфилда выявлена двукратная разница плотности костной ткани в области остеорадионекроза и в области здоровой кости (рис. 3).

Становится очевидным, что при остеорадионекрозе страдают не только костная, но и мягкие ткани, попавшие в зону облучения. Гистологически это проявилось массивными дистрофическими процессами, определяются обширные очаги некроза мягких тканей на различных стадиях организации, преимущественно проявляющиеся некрозом, множественным фиброзом и воспалительной инфильтрацией (рис. 5),

Следовательно, для окончательной остановки радионекротического поражения необходимо обращать внимание на необходимость определения действительного объема поражения мягких тканей, а не ограничиваться только лишь рамками наличия видимого дефекта кожи и слизистой оболочки.

Для выполнения этой задачи проводится радиоденсивный анализ данных МСКТ следующим образом. За критерий оценки радиоденсивных показателей берется уровень плотности мягких тканей по шкале Хаунсфилда на контралатеральной облучению стороне. Затем на основании оценок дефекта на стороне облучения производится поиск этих показателей вокруг последнего, что и будет являться истинным мягкотканным дефектом, который следует резецировать.

Обстоятельство привнесения обширного мягкотканного компонента продиктовано проведенным сравнительным исследованием данных МСКТ и патогистологических исследований. При анализе компьютерных томограмм в сагиттальной проекции определяются склерозированные изменения мягких тканей с участками уплотнения, свидетельствующими о деваскуляризации этой зоны (рис. 6).

Благодаря гистологически доказанному способу определения уровня резекции кости, а также объема иссекаемых мягких тканей стало возможным точно спланировать ход операции, гарантированно остановить радионекротический процесс и таким образом создать оптимальные условия для полноценной реабилитации.

Правильное определение уровня резекции как костной, так и мягких тканей — принципиальная позиция при планировании хирургической тактики лечения, так как оставление даже незначительного по размерам очага некроза непременно приводит к продолжению некротического процесса.

Сосудистая реакция на лучевую терапию является патогенетически обусловленным фактором развития радионекротических процессов в костных и мягких тканях, триггерным механизмом манифестации которых зачастую служат любые травмы лица, включая удаление зуба или другие стоматологические манипуляции [7, 8].

Одной из задач в нашем собственном клиническом исследовании стало определение состояния сосудов шеи, которые будут участвовать в будущем микрохирургическом анастомозировании, с определением их состоятельности. Это принципиальный момент, так как именно он определяет итог всего лечения, неэффективность которого усугубит не только физическое, но и психическое состояние пациента.

Проведя гистологическое исследование лицевых и язычных артерий на стороне облучения, мы установили, что в результате лучевого воздействия отмечаются необратимые дистрофические и некротические изменения в мышечной стенке артериальных сосудов, в результате чего выделяется щелочная фосфатаза, способствующая отложению солей кальция, — возникает дистрофический кальциноз. Каскад биохимических и патологических реакций приводит к фиброзу стенок сосудов, облитерации их просвета и острой артериальной ишемии (рис. 7, 8).

При ультразвуковом исследовании сосудов на стороне облучения выявлен ряд изменений, на первый взгляд не вызывающих крайних опасений, однако «коварство» остеорадионекроза кроется именно в деталях (рис. 9).

Систолическая скорость в сосудах облученной и здоровой сторон различалась не так значительно (на здоровой стороне скорость выше в среднем на 22%), как диастолическая скорость — на стороне облучения резко уменьшена (в среднем на 57%), что напрямую связано с выявленным уменьшением просвета сосуда (в среднем на 39%) в 85% случаев. Обращают на себя внимание данные об утолщении комплекса интима—медия на облученной стороне в 75% случаев (в среднем на 31% больше по сравнению со здоровой стороной).

Однако ключевую роль в резком ухудшении кровоснабжения в конкретном сосуде играет выявленное в 96% случаев увеличение сопротивления сосудистой стенки току крови (в среднем на 27%), которое замыкает порочный круг ишемии.

Сосудистая стенка артерий на стороне облучения в 100% случаев претерпевает вышеописанные необратимые изменения, которые создают серьезные препятствия для васкуляризации даже в условиях привнесения новых источников кровоснабжения. Кроме того, такие сосуды совершенно непригодны для микрососудистого анастомозирования. Эти результаты исследования убедительно диктуют необходимость реваскуляризации на контралатеральной облучению стороне. Реваскуляризация микрохирургических аутотрансплантатов на контралатеральной стороне — необходимое условие, соблюдая которое можно избежать потери последних. В противном случае анастомозирование на пораженном фиброзным процессом и кальцификатами сосуде приведет к скорому его тромбированию и несостоятельности.

Основополагающим методом в диагностике распространенности остеонекротического процесса является компьютерная томография костей лицевого скелета, с помощью которой возможно определить уровень вовлеченности в патологический процесс костных и мягких тканей челюстно-лицевой области.

В результате исследования нами установлено, что истинный размер деструкции костной ткани больше, чем о нем можно судить при стандартных методиках обследования, и определяется двукратной разницей в плотности исследуемых структур при костном и мягкотканном режимах визуализации данных мультиспиральной компьютерной томографии в программе Amira. Мягкие ткани также подвержены некротическим изменениям и обусловливают необходимость детального анализа для определения требуемого размера мягкотканного компонента пластического материала, способного полноценно устранить возникший после иссечения дефект.

Исходя из сравнительного анализа дополнительных методов исследования данных, полученных в ходе патогистологического исследования, можно отметить, что степень изменения сосудов на пораженной стороне прямо пропорциональна степени мягкотканных изменений, определяемых в виде их склеротического фиброзирования и уплотнения по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Сосуды претерпевают дистрофические изменения с объемным поражением стенок в виде неконтролируемой кальцификации и фиброза, ограничивающего, а иногда и обтурирующего его просвет. Данный факт доказывает необходимость осуществлять реваскуляризацию пересаживаемого аутотрансплантата на контралатеральной облучению стороне.

В результате ретроспективного анализа выявлена ограниченность методик хирургического лечения пациентов с остеорадионекрозом челюстей, что напрямую связано с особенностями патологических процессов, входящих в его основу. Их понимание обусловливает необходимость привнесения полноценного кровоснабжения в зону возникшей деваскуляризации после лучевой терапии вместе с предшествующим достаточным и необходимым иссечением некротически измененных тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Вербо Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-9843-5026

Крайтор А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0034-2556

Бабиченко И.И. — https://orcid.org/0000-0001-5512-6813

Буцан С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4013-8472

Гилева К.С. — https://orcid.org/0000-0001-5414-6900

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вербо Е.В., Крайтор А.С., Бабиченко И.И., Буцан С.Б., Гилева К.С. Определение объема поражения тканей челюстно-лицевой области у пациентов с остеорадионекрозом челюстей. Стоматология. 2019;98(6):33-38. https://doi.org/10.17116/stomat20199806133

Автор, ответственный за переписку: Вербо Елена Викторовна — e-mail: everbo@mail.ru