В последние годы сохраняется увеличение числа больных с диагнозом «хронический одонтогенный остеомиелит челюстей, обусловленный длительным употреблением первитина и дезоморфина». Известно, что эти препараты изготовлены из эфедрин- и кодеинсодержащих смесей, в которых для выделения чистого вещества используют кислоту, бензин, ацетон, кристаллический йод, красный фосфор, органические растворители и другие токсичные вещества [1—4]. Отмечено, что заболевание протекает по типу тотального некроза кости и клинически напоминает фосфорные поражения челюстей, а также остеомиелит, развивающийся на фоне приема бисфосфонатов [5]. Доза эфедрина и кодеина в самодельных наркотических препаратах в десятки раз превышает терапевтическую, и при длительном их употреблении возникает стойкое угнетение трофической функции нервной системы [6]. Соединения красного фосфора поглощаются костной тканью и депонируются в кальцифицированном костном матриксе, что вызывает угнетение активности остеокластов, в связи с чем погибшие остеоциты теряют возможность замещаться [7]. Кроме того, за счет ингибирования процесса пролиферации эндотелия сеть костных капилляров склерозируется, что может вести к развитию аваскулярного некроза костной ткани [6].

Цель исследования — изучить особенности микрогемодинамических изменений в тканях челюстей у наркозависимых больных в динамике лечения хронического одонтогенного остеомиелита.

Проведен анализ характера изменений местных до- и послеоперационных показателей микроциркуляции слизистой оболочки десны верхней и нижней челюстей у 40 пациентов — мужчин и женщин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст 35 лет) с диагнозом «хронический одонтогенный остеомиелит на фоне наркозависимости» (больные использовали первитин и дезоморфин), находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (Симферополь) в период с 2010 по 2017 г.

Пациенты были распределены на две группы: основную — 21 человек (выполнялась операция секвестрэктомия с закрытием дефекта кости с сочетанным применением геля на основании обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-геля) и мембран из обогащенной фибрином плазмы (FRP-мембран)) и контрольную — 19 человек (проводилась традиционная операция секвестрэктомия с закрытием костного дефекта йодоформным тампоном).

Отмечено, что остеомиелитом чаще болели мужчины (69%), чем женщины (31%). Средняя продолжительность приема наркотических препаратов составила 3,5 года. Длительность заболевания была от нескольких месяцев до 7 лет. У всех пациентов применяемый ими наркотик был собственного «производства» с весьма условной концентрацией ингредиентов, поэтому уточнить дозы эфедрина и кодеина на 1 кг массы тела не представлялось возможным.

Оценку тканевого кровотока проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата ЛАКК-02 («Лазма», Россия). В основе метода лежит регистрация изменений потока крови в микроциркуляторном русле при помощи неинвазивного лазерного зондирования тканей с последующей обработкой отраженного излучения [8]. Для регистрации параметров кровотока использовали инфракрасное лазерное зондирование с длиной волны излучения 0,78 мкм. Выбранная глубина зондирования десны составляла 1 мм. Время записи — 6 мин. Среди основных гемодинамических ритмов, соответствующих факторам регуляции тканевого кровотока, выделяют эндотелиальные (синхронизированные с выработкой NO, 0,0095—0,02 Гц), миогенные (отражающие активность гладкомышечных прекапилляров, 0,07—0,15 Гц), нейрогенные (соответствующие нисходящей симпатической адренергической активности, 0,02—0,052 Гц), дыхательные (обусловленные динамикой венозного давления при механической активности грудной клетки, 0,15—0,4 Гц) и пульсовые (определяющие тонус резистивных микрососудов, 0,8—1,6 Гц). Для комплексной оценки результатов ЛДФ использовали 7 наиболее информативных показателей. М — показатель микроциркуляции; Аэ — амплитуды эндотелиальных ритмов; Ан — амплитуды нейрогенных ритмов; Ам — амплитуды миогенных ритмов; Ад — амплитуды дыхательных ритмов; Ап — амплитуды пульсовых ритмов; ПШ — показатель шунтирования — вычисляется по формуле: ПШ=Ан/Ам. Таким образом, при повышении амплитуды нейрогенных колебаний ПШ увеличивается и наоборот. Данная формула применима в физиологических условиях, когда в артериолах доминируют осцилляции нейрогенного диапазона. Если в условиях патологии или иных состояниях преобладают осцилляции эндотелиального ритма, то в указанной формуле следует Ан заменить на Аэ [8].

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением критериев Вилкоксона и U Манна—Уитни, при этом различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Для получения PRP-геля непосредственно перед операцией осуществляли забор крови из локтевой вены в стерильные круглодонные пластиковые пробирки емкостью 9 мл, в которые предварительно вводили 0,05 ед. гепарина. Смесь центрифугировали в течение 10 мин при 2000 об/мин и 15 мин при 4000 об/мин на центрифуге настольной лабораторной (HETTICH EVA-20, Германия) [4].

Для изготовления FRP-мембран венозную кровь распределяли по пробиркам с имеющимся в них активатором (тромбин и кальция хлорид), центрифугировали в течение 15 мин при 6000 об/мин. В результате кровь разделялась на 3 четких фракции: темный слой с эритроцитами на дне пробирки, светло-желтый слой — плазма, богатая тромбоцитами, в виде мембраны (1,5×1 см) и верхний, почти прозрачный слой — плазма, бедная белками и тромбоцитами [9].

При ограниченном поражении челюстной кости использовали местную анестезию, а при диффузном — общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз). Слизистую оболочку рассекали трапециевидным разрезом. Отпрепаровывали слизисто-надкостничный лоскут и обнажали участок пораженной кости до визуально не измененных тканей. Проводили секвестрэктомию и некрэктомию кости, удаление разрушенных зубов и корней. После обработки раны растворами антисептиков костный дефект рыхло заполняли йодоформным тампоном (в контрольной группе), конец которого выводили в полость рта [10]. В основной группе PRP-гель вводили с помощью инъекционной иглы (G18) внутрикостно под давлением в губчатое вещество краев раны по периферии костного дефекта, а также поднадкостнично. Собственно костный дефект частично или полностью заполняли и закрывали FRP-мембранами. После этого при необходимости производили мобилизацию и перемещение слизисто-надкостничного лоскута с закрытием костного дефекта и ушиванием раны наглухо послойно биодеградирующим шовным материалом (Викрил 3−0) [9].

На этапе послеоперационного ухода пациентам назначали антибиотики (цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней и метронидазол 100 мг внутривенно капельно 2 раза в день в течение 5 дней), анальгетики (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 5 дней), поливитамины, иммуномодуляторы, а также ротовые ванночки хлоргексидина биглюконатом (0,05%) 2 раза в день в течение 2 нед. Перевязки проводили ежедневно. Швы снимали через 9 дней. В контрольной группе йодоформный тампон периодически подтягивали и меняли до полной эпителизации костного дефекта. Пациентам были даны рекомендации о надлежащих мерах по гигиене рта.

В раннем послеоперационном периоде признаки репарации и регенерации выявляли преимущественно у пациентов, прекративших (или приостановивших) прием наркотических средств. Флоуметрически у этих больных наблюдали дилатацию гладкомышечных прекапилляров, обладающих максимальной чувствительностью к нарушениям местной регуляции, что является инициирующим фактором для восстановления и нормализации капиллярного кровотока и оптимизации трофического снабжения тканей. У пациентов, продолжавших прием наркотических средств, отмечались низкоамплитудные колебания, что свидетельствует о неэффективной модуляции тканевого кровотока и служит признаком ригидности сосудистой стенки.

В качестве нормативных показателей тканевой гемо- и лимфодинамики принимались значения, зарегистрированные у здоровых лиц в аналогичных участках слизистой оболочки десны. При этом среднее значение перфузии составляло 15±2,52 перф. ед. В гемодинамических ритмах преобладали эндотелиальные и миогенные, а их средние амплитуды в норме составляли 13,35±2,28 и 10,32±1,86 перф. ед. соответственно.

Микрокровоток в слизистой оболочке десны у наркозависимых пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом в дооперационном периоде в большинстве случаев характеризовался монотонностью. Все гемодинамические ритмы (за исключением респираторных) имели существенные отклонения от нормы (рис. 1).

В послеоперационном периоде наиболее значимые межгрупповые различия по показателям тканевого кровотока отмечены спустя 1 мес после хирургического лечения. При этом у больных в контрольной группе, у которых применялась традиционная хирургическая методика, в спектре доминировали амплитуды дыхательных ритмов (в среднем 13,96±2,72 перф. ед.) в отличие от основной группы, в которой этот показатель был достоверно ниже (9,03±1,76 перф. ед.; р<0,05). Поскольку амплитуда дыхательной волны определяется венозным кровенаполнением, значительное снижение этого показателя у пациентов в основной группе свидетельствует об уменьшении венозного отека (см. рис. 1; рис. 2).

Важно отметить, что через 6 и 12 мес после хирургического лечения статистически значимых различий по средним параметрам тканевого микрокровотока между представителями групп сравнения не наблюдалось.

Важно, что у пациентов, прекративших прием наркотических препаратов, в отдаленные сроки наблюдений отмечалось увеличение вклада тонусформирующих активных компонентов в общей мощности спектра, что свидетельствует о значительной модулирующей активности компонентов сосудистой стенки.

Наблюдаемое снижение выраженности местных послеоперационных воспалительных реакций и улучшение функционирования эндотелия у представителей основной группы через 1 мес после секвестрэктомии, вероятно, являются результатом использования PRP-FRP-препаратов, содержащих повышенную концентрацию не только тромбоцитов, но и фибрина, который эффективно изолирует зону поражения кости, снижая вероятность бактериальной контаминации [11—13]. Тромбоциты, содержащие антибактериальные и фунгицидные белки, также способствуют быстрой ликвидации местных воспалительных реакций и, как следствие, улучшению местной трофики. Кроме того, тромбоциты способствуют повышению тонуса микрососудов благодаря секреции в окружающую среду содержимого своих плотных гранул, в числе которых катехоламины, серотонин (в физиологических концентрациях) и тромбоксаны, что приводит к снижению избыточного кровенаполнения и выражается в быстром угасании гиперемии тканей [14].

Мы также полагаем, что улучшение функции эндотелия в нашем исследовании может быть связано со способностью тромбоцитов вырабатывать факторы роста, такие как VEGF — фактор роста эндотелия сосудов, βFGF — стимуляторы ангиогенеза и пролиферации фибробластов, PDGF (A+B) — стимуляторы фибробластов, клеточного роста, синтеза коллагена, что способствует усилению роста грануляций, образованию коллагеновой матрицы и стимулирует ангиогенез [8, 15, 16]. Известно, что секреция факторов роста происходит прежде всего в первые несколько дней после применения PRP- и FRP-препаратов, т. е. в раннем послеоперационном периоде, что существенно оптимизирует процессы репарации и регенерации поврежденных тканей. Кроме того, их применение не оказывало местного токсического и мумифицирующего действия (в сравнении с йодоформным тампоном при традиционном лечении), что в целом способствовало более быстрому восстановлению микрососудистого эндотелия у представителей основной группы.

1. Развитие и прогрессирование хронического остеомиелита челюстей у наркозависимых больных сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, что подтверждается монотонностью микрокровотока, а также резким снижением основных гемодинамических ритмов (за исключением респираторных).

2. Секвестрэктомия с сочетанным применением PRP- и FRP-технологий у наркозависимых больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом приводит к быстрому снижению выраженности местных послеоперационных воспалительных реакций, улучшению венозного оттока и функционирования эндотелия микрососудов, а в целом — к оптимизации процессов заживления и восстановления поврежденных тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Безруков С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-4362-5946

Аносов М.С. — https://orcid.org/0000-0002-6114-7941

Безруков Г.С. — https://orcid.org/0000-0001-5312-0100

Саенко В.Л. — https://orcid.org/0000-0003-0901-0371

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Безруков С.Г., Аносов М.С., Безруков Г.С., Саенко В.Л. Флоуметрические особенности течения послеоперационного раневого процесса у наркозависимых больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей при использовании различных хирургических подходов. Стоматология. 2019;98(6):39-43. https://doi.org/10.17116/stomat20199806139

Автор, ответственный за переписку: Аносов Михаил Сергеевич — e-mail: mihail10477@mail.ru