Операция удаления зуба является наиболее распространенной у больных с заболеваниями крови. Экстракция зубов у таких больных часто сопровождается длительными луночковыми кровотечениями с образованием гематом, которые могут преобразовываться в кистозные псевдоопухоли и вызывать деструкцию челюсти [1]. Кроме того, гематомы могут распространяться в мягкие ткани челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи, а также приводить к стенозу верхних дыхательных путей и асфиксии [2].

Удаление зубов при геморрагическом синдроме вызывает необходимость сотрудничества стоматолога и гематолога [3]. Специалист-гематолог осуществляет общий гемостаз в дооперационном, интра- и послеоперационном периодах, а хирург-стоматолог обеспечивает местный гемостаз, который заключается в формировании и защите сгустка крови. Для местного гемостаза можно использовать пропитанный транексамовой кислотой марлевый тампон (на 30—60 мин) и др. [4, 5].

В настоящее время методика операции простого удаления зуба у гематологических больных хорошо разработана. Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещена проблема сложного удаления зубов при их дистопии и ретенции. В связи с этим была проведена настоящая работа.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности оказания хирургической стоматологической помощи гематологическим больным с дистопией и ретенцией зубов путем усовершенствования методики их удаления.

Под нашим наблюдением находились 12 больных, у которых диагностировали нарушение прорезывания различных групп зубов, что составило 6% от общего числа пациентов, страдавших следующими гематологическими заболеваниями: лимфома (Л) — 1 больной, апластическая анемия — 2, гемофилия (Г) — 6, болезнь Виллебранда — 2, и 1 больная с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Затрудненное прорезывание зуба мудрости наблюдали наиболее часто — 11 случаев, редко — других зубов (у 2 больных). На нижней челюсти было 11 ретинированных зубов, на верхней — 2 зуба.

На всех зубах отмечали наличие кариозных полостей, что свидетельствовало о длительном их существовании с момента прорезывания и несвоевременном лечении. Клиническая картина у больных в основном не отличалась от таковой у пациентов без патологии крови, однако у 1 больного с гемофилией неоднократно возникало интенсивное кровотечение из кариозной полости и из-под десны, покрывавшей частично прорезавшийся зуб.

Обратились к стоматологу с направлением ортодонта 2 больных, остальные обратились в клинику в связи с развитием затрудненного прорезывания зуба.

Таким образом, наиболее частым показанием к удалению зуба у гематологических больных был перикоронит.

Оперативные вмешательства у всех больных проводили под местной анестезией в условиях стационара Национального медицинского исследовательского центра гематологии МЗ Р.Ф. Всего осуществили 11 операций сложного удаления ретинированных зубов на нижней челюсти по общепринятой методике. При этом модифицировали направление линии разреза: разрез слизистой оболочки выполняли в нижней трети крыловидно-нижнечелюстной складки, продолжая его над проекцией ретинированного зуба в ретромолярной области. Далее гладилкой отслаивали круговую связку впереди стоящего 2-го моляра на всем ее протяжении с вестибулярной стороны (см. рисунок,

С помощью бора удаляли костную ткань вокруг зуба и его извлекали. Особое внимание обращали на острые края кости, которые тщательно фрезеровали и сглаживали для предотвращения травмы мягких тканей с внутренней стороны лоскута. Стенки образовавшейся после извлечения зуба полости сдавливали тупым инструментом (возможно кусачками), разрушая и деформируя гаверсовы каналы для профилактики вторичного костного кровотечения. Слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и фиксировали швами. Иммобилизацию лоскута не проводили, чтобы избежать травмы надкостницы. В случае развития интраоперационного кровотечения рану зашивали наглухо. Если это не удавалось, сближали края раны швами, насколько было возможно, а лунку тампонировали марлевой йодсодержащей турундой.

У 2 больных с апластической анемией после удаления зубов мудрости лунки не тампонировали, так как интраоперационного кровотечения у них не было, и отмечена полная остановка кровотечения.

Сближающие швы на рану накладывали у 10 (из 12) больных, у 2 больных лечение проводили под турундой.

У 1 больного с перикоронитом зуба 4.8 диагностировали В-крупноклеточную лимфому с поражением поднижнечелюстных лимфатических узлов, мягкого неба и печени. Этот пациент находился в состоянии глубокой трехростковой цитопении, и ему проводился курс полихимиотерапии. В условиях резкого снижения иммунитета и высокого риска диссеминации гнойного процесса удаление зуба было нецелесообразно. Больному ежедневно обрабатывали патологический карман растворами антисептиков, проводили антибиотико- и десенсибилизирующую терапию.

Для предотвращения кровотечения проводили по мере выраженности геморрагического синдрома общую заместительную гемостатическую терапию (ОЗГТ) в пред- и постоперационном периодах. Так, 1 больному с легкой формой гемофилии, 5 больным с тяжелой формой гемофилии и 1 больному с болезнью Виллебранда вводили препараты рекомбинантных VIII и IX факторов свертывания крови. Одной больной с апластической анемией перед операцией вводили тромбоконцентрат. Дозы и кратность введения препаратов рассчитывали, а само введение осуществляли под контролем гематолога. Таким образом, ОЗГТ получили 8 (73%) из 11 прооперированных больных, 3 больных в гемостатической терапии не нуждались. У 1 больной с апластической анемией, у которой диагностировали ретенцию и дистопию зуба 4.8, при мониторинге системы крови (общий анализ крови, коагулограмма) уровень тромбоцитов в крови был 57,00·10⁹/л, что, по нашему мнению, являлось допустимым для экстренного оперативного вмешательства без предварительной ОЗГТ. По этой же причине не проводили ОЗГТ и у больной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с ретенцией и дистопией зубов 1.3, 2.3, хроническим периодонтитом зубов 2.7, 2.8. У этой больной уровень тромбоцитов держался около 87,00·10⁹/л.

У больной с болезнью Виллебранда и ретенцией зуба 4.8 уровень фактора Виллебранда в предоперационной коагулограмме составил 92%, что является нормой.

Развитие гематомы мягких тканей лица в послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных. У 1 из них с тяжелой формой гемофилии после удаления зуба 4.8 в 1-е сутки после операции сформировалась ограниченная гематома щеки, которая сочеталась с наружным кровотечением. Протекала в основном бессимптомно, однако больной отмечал неудобство при закрывании рта. Гематома возникла в результате неэффективной послеоперационной ОЗГТ, после ее коррекции гематома резорбировалась на 4-е стуки после возникновения.

У больной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после удаления ретинированных зубов 1.3 и 2.3, а также корней зубов 2.7, 2.8 в 1-е сутки развилась гематома, распространявшаяся в обе подглазничные области, верхнюю губу и спускавшаяся на губоподбородочные складки с обеих сторон. Больной не проводили ОЗГТ в пред- и постоперационном периодах, так как показатели свертывающей системы крови были в пределах рефренсных значений. Мы полагаем, что образование гематомы было вызвано травмой тканей при проведении двусторонней инфраорбитальной анестезии. Гематома резорбировалась самостоятельно на 22-е сутки после возникновения.

В обоих случаях для ликвидации гематом мы не использовали физиопроцедуры, рассасывающие мази, механический массаж, так как считали, что сосудорасширяющее воздействие в условиях повышенной васкуляризации ЧЛО у больных с коагулопатиями может привести к бурному увеличению и распространению гематомы.

Больной с болезнью Виллебранда после удаления ретинированного зуба 4.8 по его просьбе был выписан из стационара на следующие сутки после операции. Пациент проводил послеоперационную общую заместительную гемостатическую терапию самостоятельно в домашних условиях, которую прекратил на 5-е сутки после операции. Самостоятельно перешел на употребление жесткой пищи, в результате чего на 7-е сутки из послеоперационной раны развилось кровотечение. Возобновление ОЗГТ эффекта не дало. Больной вновь обратился в НМИЦ МЗ РФ, где ему тампонировали послеоперационную рану марлевой турундой с аквазаном и скорректировали ОЗГТ под контролем гематолога. После предпринятых мер кровотечение прекратилось.

Таким образом, снижение дозы, увеличение кратности или полная отмена ОЗГТ приводили к развитию вторичного кровотечения. Окончательная эпителизация послеоперационной раны наступала в среднем на 19,0±7,0-е сутки. Швы снимали на 10,1±1,0-е сутки, что было примерно на 1 нед раньше, чем наступала окончательная эпителизация раны. Показаниями к снятию швов служили формирование устойчивого рубца, отсутствие кровотечения. Кроме того, случай с пациентом с болезнью Виллебранда показал, что даже после малоинвазивной операции (удаление ретинированных моляров на нижней челюсти) пациенты с выраженным геморрагическим синдромом (гемофилия, болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия) до конца раннего послеоперационного периода (до снятия швов) должны находиться в стационаре под контролем хирурга-стоматолога и гематолога.

1. Проведение общей заместительной гемостатической терапии в пред- и постоперационном периодах у больных с патологией свертывающей системы крови является обязательным.

2. Для профилактики кровотечения из кости после удаления ретинированного зуба эффективно сдавливание стенок полости тупым инструментом (возможно костными кусачками) или зашлифовывание их бором с целью деформации гаверсовых каналов.

3. Интенсивное вторичное кровотечение в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией крови может сдерживать процесс окончательной эпителизации раны более чем на 1 мес.

3. Хирургическое лечение гематологических больных с патологией прорезывания зубов следует проводить в стационаре совместно со специалистом-гематологом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шинкевич Д.С. — https://orcid.org/0000-0001-5927-3909

Афанасьев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-9156-7883

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В. Особенности удаления ретинированных зубов у гематологических больных. Стоматология. 2019;98(6):121-123. https://doi.org/10.17116/stomat201998061121

Автор, ответственный за переписку: Шинкевич Дмитрий Сергеевич — e-mail: shidmitry@yandex.ru