Проблема лечения заболеваний твердых тканей зубов, высокая нуждаемость населения в замене несостоятельных реставраций, а также постоянное обновление рынка современных реставрационных материалов обусловливают необходимость их оценки с использованием объективных критериев.

Критерии могут применяться при клинических испытаниях новых реставрационных материалов и/или оперативных техник либо методик лечения. Системы оценки обсуждаются в учебном процессе для подготовки студентов и стоматологов на курсах повышения квалификации. Кроме того, клиническая оценка реставраций является необходимой и полезной для практического здравоохранения.

За последние десятилетия учеными предложено множество клинических систем оценки, критериев, параметров и их интерпретаций [1—4].

Для оценки качества и клинической эффективности в мировой стоматологии до сих пор широко используются критерии USPHS, также известные как «критерии Ryge», большое количество научных работ проведено с применением этих критериев [5—7]. Критерии USPHS позволяют оценить основные параметры реставраций без углубленного исследования (индивидуальных особенностей, эстетических параметров и других качественных характеристик).

В большинстве продолжающихся клинических исследований применяются именно критерии USPHS, так как от них отталкивались в качестве базовой оценки реставраций и их целесообразно использовать в течение всего периода наблюдения.

В Республике Беларусь в 2010 г. предложены новые критерии [1] для оценки эстетических реставраций (эстетический индекс качества — ЭИК, И.К. Луцкая). Основная концепция этих критериев — оценка качества воссоздания морфологических признаков, а также индивидуальных особенностей зуба и возрастных изменений. Принимаются во внимание особенности цветовых характеристик, а также формы и рельефа изготовленных реставраций. Оценивается тип прозрачности эмали. Предложена формула расчета эстетического ЭИК, максимальное значение которого достигает 36 баллов. Критерии ЭИК являются информативными и чувствительными при оценке эстетических свойств реставраций, но не предназначены для оценки контактных пунктов, воздействия на ткани периодонта, наличия вторичного кариеса, чувствительности, влияния на общее здоровье и другие параметры.

Всемирной организацией FDI на суд мировой стоматологической общественности в 2007 г. были представлены новые критерии для оценки прямых и непрямых реставраций [5—7]. Критерии и их интерпретация одобрены научным комитетом FDI в 2007 г.

В 2008 г. критерии были дополнены и уточнены. Основными изменениями были дополнения при оценке окрашивания реставрационного материала и состояния апроксимальных контактов. На Генеральной Ассамблее FDI в 2008 г. новые критерии признаны как стандарт.

Новые критерии FDI являются более чувствительными, чем традиционные критерии USPHS, для большинства параметров реставраций зубов. Важно, что критерии FDI позволяют оценить не только эстетику, которой уделяется значительное внимание, функцию, но и биологическое соответствие эстетических конструкций [8].

Критерии FDI позволяют оценить реставрации по 16 важным параметрам в отличие от 6 параметров критериев USPHS и 12 параметров критериев ЭИК.

Критерии FDI категоризированы в три группы:

— эстетические параметры (4 критерия);

— функциональные параметры (6 критериев);

— биологические параметры (6 критериев).

Каждый критерий оценивается по пятибалльной системе: 3 балла для приемлемого результата (оценка «1», «2», «3») и 2 — для неприемлемого (оценка «4» предусматривает починку, оценка «5» — замену). В каждой группе категорий есть подкатегории, что обеспечивает суммарный рейтинг.

Несколько параметров встречается только в критериях FDI (рентгенографическое обследование, оценка пациентом, здоровье полости рта и общее здоровье).

Цель исследования — представление новых критериев FDI оценки эстетических реставраций и пояснений по их использованию, а также сравнительная оценка качества реставраций, выполненных из различных фотокомпозитов с использованием современных расширенных критериев качества FDI.

Клиническая часть работы заключалась в оценке качества реставраций III и IV классов по Блэку. Всего было выполнено 33 реставрации. Все пациенты имели хорошую гигиену ротовой полости (OHIS <0,6±0,02), характеризовались отсутствием воспаления или легкой степенью воспаления десны (GI <0,66±0,04) и высокой степенью интенсивности кариозного процесса (КПУ=12,2±0,8).

Изоляцию операционного поля в процессе пломбирования осуществляли при помощи коффердама. При выполнении реставраций соблюдали все правила работы с фотоотверждаемыми композитами.

Все реставрации были разделены на три группы по 11 реставраций в каждой группе в зависимости от материала, из которого производилась реставрация: 1-я группа — реставрации из материала Gradia Direct Anterior (GC, Япония); 2-я группа — реставрации из материала Ecusit (DMG, Германия); 3-я группа — реставрации из материала Filtek Ultimate (3M, США). Подробное описание критериев FDI и их оценка представлены в табл. 2.

1. Блеск поверхности и шероховатость определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации. Оценивается сухой и чистый зуб. Можно производить оценку на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора. В 2008 г. добавлены подкатегории «изолированные поры» (1.2.2) и «множественные поры» (1.3.2). Это связано с тем, что свойства блеска и шероховатости определяются не только внешним видом, но и структурой поверхности.

2. Окрашивание определяется визуально исходя из внешнего вида реставрации и на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора. Критерий разделяется на «окрашивание поверхности» (a) и «краевое окрашивание» (b).

3. Цветовое соответствие и прозрачность определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации и на основании результатов сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо в сравнении с ранее полученными фотографиями реставрации. В данную рубрику добавлены подпоказатели («слишком непрозрачный», «прозрачный», «темный», «яркий»), которые являются дополнительными и могут быть проигнорированы, если в них нет особой необходимости.

4. Эстетическая анатомическая форма (электронная калибровка). Данный критерий не учитывает некачественный контактный пункт и эффект, оказываемый реставрацией на ткани периодонта. Для оценки этих позиций существуют критерии 8 и 14. Оцениваются только реставрации или их части, которые являются легко видимыми на расстоянии при разговоре или во время широкого открытия рта, включая резцовый край и контактные участки передних зубов. Оценивается вестибулярная, пришеечная область передних зубов и премоляров. Обращается внимание на соответствие реставрации канонам эстетики, «золотому сечению», гармоничную интеграцию реставрации с окружающими зубами и мягкими тканями.

5. Перелом реставрационного материала и ретенция реставрации. Оценка производится с помощью зонда или гладилки, диагностируется либо щель перелома, либо смещение отломанной части реставрации. Параметр «множественные краевые переломы материала» рекомендуется относить к оценке 5 («замена реставрации»). Переломы нельзя путать с бугристостями и выступами, они относятся к критериям «краевое прилегание».

6. Краевое прилегание (электронная калибровка). Расценивается как граница между реставрацией и твердыми тканями зуба (переход на зуб).

7. Окклюзионный контур и истирание. Добавленный критерий «окклюзионный контур» может быть признаком деградации материала или его изнашивания.

8. Аппроксимальный контактный пункт и застревание пищи. «Плотность аппроксимального контакта» может быть оценена с помощью металлических штрипс различной толщины (25 m, 50 m, 100 m, Deppeler, Швейцария). Кроме того, для этой цели можно использовать зубную нить.

Критерий имеет две подгруппы:

a — апроксимальная контактная область;

b — апроксимальный контур.

Апроксимальный контактный пункт может иметься, но контур реставрации может иметь неправильную форму, что приводит к накоплению микробного налета и развитию кариеса. Если некачественно воссозданный контактный пункт служит причиной повреждения тканей периодонта, то это оценивается критерием 14. Однако несоответствующий контур может также влиять на окклюзионную поверхность, и в таком случае он отмечается критерием 7b.

9. Рентгенографическое обследование. Проводится на серии прикусных снимков, в отсутствие возможности — на дентальных снимках реставрированных зубов. В идеале исследуемый реставрационный материал должен иметь соответствующий уровень непроницаемости для излучения. С особой тщательностью обследуются участки с тонким слоем композита и адгезива, так как при неточной интерпретации эта зона может быть оценена как вторичный кариес.

10. Оценка пациентом. Пациент может предъявлять жалобы на эстетику и/или нарушения функции. Поэтому данный критерий был разделен на эти два подпоказателя «эстетика» и «функция». Например, грубая реставрационная поверхность может травмировать язык и служить причиной жалоб пациента.

11. Постоперативная чувствительность и витальность зуба. Оценивается со слов пациента (данные опроса), регистрируется наличие или отсутствие чувствительности. При наличии чувствительности отмечается количество дней, в течение которых пациент отмечал болевую реакцию в зубе (зубах). В отдаленные сроки наблюдения определяется витальность (жизнеспособность) зуба с помощью дополнительных методов исследования (электроодонтометрия).

12. Рецидив патологии и контроль развития определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо, что лучше, в сравнении с ранее полученными фотографиями патологического процесса и только что изготовленной реставрации. Для лучшего разделения патологических процессов показатели были расширены относительно развития кариозного процесса под реставрацией (оценка по внешнему виду, наличию тени кариозного процесса под твердыми тканями зуба и реставрацией), эрозии, абфракции (диагностическим зондом).

13. Расколы и переломы зуба определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо в сравнении с ранее полученными фотографиями реставрации.

14. Влияние качества реставрации на развитие заболеваний периодонта. Поскольку нависание реставрации, ее неровные края, неадекватная анатомическая апроксимальная форма могут быть причиной накопления микробного налета и воспаления десны, этот критерий был расширен за счет показателя воспаления. Оценка производится периодонтальным зондом по индексам гигиены, воспаления десны либо визуально.

15. Прилегающая слизистая оболочка. Оценивается состояние мягких тканей, находящихся в контакте с реставрацией, исключаются токсические и аллергические поражения.

16. Здоровье полости рта и общее здоровье пациента. Оценивается состояние полости рта и общее состояние пациента, собирается анамнез. Отмечаются местные и общие симптомы (стоматит, плоский лишай, аллергия и др.).

Новые 16 клинических критериев FDI для оценки прямых и непрямых реставраций в настоящее время требуют адаптации в практическое здравоохранение. Однозначно нет потребности применять все эти 16 критериев в каждом исследовании. Прежде чем начать клиническое исследование, необходимо определить основную цель и задачи, а также критерии для их реализации. Если, например, тестируется новый эстетический полимерный композитный материал, то особое внимание должно быть уделено критериям, которые включают оценку эстетики. В то же время, если тестируется материал, у которого только один оттенок, и он показан для использования в области боковых зубов, значение такого критерия, как «цвет», уменьшается.

В нашем исследовании оценка качества выполненных реставраций проводилась сразу после постановки и через 6 месяцев по отдельным критериям качества FDI. Всего было выбрано 10 критериев: эстетические параметры (критерии 1—4), функциональные параметры (критерии 5, 6, 8, 11) и биологические параметры (критерии 12, 14).

Результаты пилотного клинического исследования. Сразу после постановки все группы реставраций имели наилучшую оценку 1 балл по всем критериям качества, кроме цветового соответствия и прозрачности. При оценке данного критерия в 1-й и 3-й группах несколько реставраций получили оценку 2 балла, что соответствует хорошему результату лечения (рис. 1, а).

Следует отметить, что исходный цвет тканей зуба определялся с использованием шкал расцветок VITA, входивших в набор реставрационных материалов. Однако наибольшее затруднение вызвало воссоздание нужной прозрачности реставрации, поскольку эталонов для определения исходной прозрачности тканей зуба и соответствия предлагаемого материала данной прозрачности производителями пломбировочных материалов до сих пор не предложено.

В группе реставраций, выполненных из материала Gradia Direct Anterior (1-я группа), при работе одна реставрация оказалась менее прозрачной, чем собственные ткани зуба, что можно предположительно объяснить собственной значительной опаковостью пломбировочного материала. В группе реставраций, выполненных из материала Filtek Ultimate, одна реставрация оказалась более опаковой, чем собственные ткани.

Реставрации во всех группах выполняли с применением послойной методики и использованием дентинных, эмалевых и прозрачных оттенков, а также соблюдением топографии естественных тканей зуба.

Через полгода получены следующие результаты оценки данного критерия (рис. 1, б).

В группе реставраций, выполненных из материала Gradia Direct Anterior (1-я группа), уже две реставрации не соответствовали прозрачности естественным тканям, а выглядели более опаково.

Через 6 месяцев гладкость поверхности лучше сохранили реставрации во 2-й группе (рис. 2).

Качество краевого прилегания, а, следовательно, и краевое окрашивание во всех сравниваемых группах ухудшилось незначительно и приблизительно одинаково во всех группах реставраций (рис. 3 и 4а).

В свою очередь состояние контактного пункта ухудшилось во 2-й группе, однако эти показатели соответствуют хорошему результату лечения (рис. 4б).

Таким образом, анализ полученных данных пилотного клинического исследования позволяет сделать следующие выводы:

— новые расширенные критерии FDI дают полную информацию о качестве выполняемых реставраций и могут быть рекомендованы для оценки клинической эффективности различных материалов;

— данная система оценки реставраций является гибкой, она может изменяться с течением времени, что позволяет максимально точно следовать новым тенденциям в материаловедении и методиках изготовления реставраций.

Исследователи, работающие в рамках испытаний материалов и методик их применения, могут выбирать критерии оценки качества реставраций, необходимые в зависимости от степени важности и практической значимости.

Окончательно установить целесообразность применения новых расширенных критериев оценки клинических реставраций можно будет после большего количества длительных клинических наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юдина Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-9586-0019

Манюк О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8079-6592

Автор, ответственный за переписку: Манюк Ольга Николаевна — e-mail: maniuk79@mail.ru