В стоматологической практике консервативное лечение зубов с хроническим воспалением периапикальных тканей порой невыполнимо, и стоматологи предпочитают удалять такие зубы и в последующем выполнять дентальную имплантацию [1—3].

Однако такие зубы можно сохранить, используя модифицированную технологию, включающую наряду с консервативным и хирургическое лечение с удалением воспалительных очагов, а порой и резекцию или ампутацию корня (корней) [4]. Однако после таких врачебных вмешательств биомеханические характеристики зуба необходимо улучшить с помощью специальных дентальных имплантатов. Они прошли большой эволюционный путь конструктивных преобразований, и в 2014 г. проф. С.Д. Арутюновым и соавт. [5] была предложена конструкция индивидуального трансдентального имплантата (ТДИ), изготовленного методом компьютерного моделирования и фрезерования из диоксида циркония [5—7].

Оптимальные параметры конструкции ТДИ были определены на основании численного эксперимента — математического моделирования, изучения физико-механических характеристик конструкционных материалов, микробиологических данных и остеопластических свойств костной ткани. Совокупность полученных данных легла в основу разработанной инновационной концепции зубосохраняющей медицинской биотехнологии.

Цель исследования — клиническая апробация разработанной зубосохраняющей биотехнологии.

Обследованы 516 пациентов с периапикальными деструктивными очагами инфекции различного генеза. Приняты на лечение 96 человек с диагнозом верхушечный периодонтит резцов, клыков, премоляров и моляров. Сформированы группы по 24 человека.

Хирургическое вмешательство предполагало резекцию или ампутацию корня с установлением индивидуальных фрезерованных ТДИ, изготовленных из диоксида циркония. В 1-ю группу вошли пациенты с разрушенной клинической коронкой резцов, клыков и премоляров, во 2-ю — пациенты с пародонтитом средней степени тяжести в области разрушенных резцов, клыков и премоляров, в 3-ю группу — с разрушенной клинической коронкой моляров. Контрольную группу составили пациенты, которым была проведена резекция верхушки корня без установки ТДИ.

Пациентов исследуемых групп оперировали в соответствии с разработанными клиническими протоколами, включающими изготовление и установку ТДИ [5—7] с фиксацией в послеоперационный период, разработанного в рамках зубосохраняющих технологий иммобилизующих конструкций [8—11].

Лечение и послеоперационная реабилитация пациентов 1, 2 и 3-й клинических групп проводились в соответствии с клиническим протоколом № 1, включающим наряду с традиционным осмотром изготовление каппы, используемой при периотестометрии (определении подвижности зубов).

Клинический этап включал периотестометрию по предложенной методике [8, 9] причинного зуба и одноименного здорового зуба с противоположной стороны челюсти, консервативное лечение зуба, формирование в магистральном канале корня ложа для ТДИ, получение оттиска зубного ряда и корневого канала причинного зуба, изготовление восковой композиции ТДИ.

В лаборатории фрезеровали ТДИ с использованием стоматологических CAD/CAM технологий в соответствии с разработанным способом.

Операционный этап проводили в соответствии с разработанным способом лечения [5].

Ход операции:

1. Проведение анестезии, адекватной оперативному вмешательству.

2. Формирование и отслоение слизисто-надкостничного лоскута (у пациентов 2-й группы формировали внутрибороздковый лоскут в проекции двух рядом стоящих зубов справа и слева от оперируемого зуба для визуализации костных структур пародонта.

3. Трепанация наружной кортикальной пластинки в проекции верхушечного воспалительного процесса.

4. Резекция корня зуба. Удаление периапикального очага воспаления и грануляционной ткани в межзубных промежутках в случае их резорбции у пациентов 2-й клинической группы. Медикаментозная обработка интраоперационного дефекта.

5. Фиксация индивидуального фрезерованного трансдентального имплантата на стеклоиономерный цемент.

6. Ретроградное пломбирование резецированной части корня вокруг внутрикостной части индивидуального трансдентального имплантата портландцементом (рис. 1).

7. Восполнение интраоперационного дефекта и пространства межальвеолярных перегородок у пациентов 2-й клинической группы костезамещающим имплантатом, внесение и фиксация разделительной мембраны.

8. Иммобилизация слизисто-надкостничного лоскута и наложение швов.

9. Фиксация временной коронки (шина-протез) с дополнительной опорой на зубы, ограничивающей причинный зуб в зубном ряду, или временной коронки с индивидуальной фрезерованной иммобилизующей шиной.

Протокол № 2, по которому оперировали пациентов контрольной группы, был аналогичен протоколу № 1, за исключением этапа установки имплантатов.

Всем пациентам, начиная с этапа формирования клинических групп и на завершающих этапах послеоперационного периода, проводили оценку гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта с использованием индексов РНР, РМА и измерения глубины пародонтального кармана.

Подвижность зубов на всех этапах клинического исследования, начиная с формирования клинических групп и заканчивая оценкой отдаленных результатов ТДИ, определяли с помощью прибора Periotest M («Periotest», Германия) и специального устройства, объективизирующего процесс измерения [9]. Исследование проводили у причинных оперируемых зубов и одноименных зубов противоположной стороны челюсти до оперативного вмешательства и через 3, 6 и 12 мес после операции. Радиовизиографию выполняли непосредственно после оперативного вмешательства и через 1, 3, 6 и 12 мес.

Статистика. Для статистической обработки полученных данных использовали программный пакет Biostat 9.0 для данных, полученных методами вариационной параметрической и непараметрической статистики. Для вычисления достоверности сравниваемых переменных использовали расчет вероятности различий по критерию Манна—Уитни (p<0,05).

Рентгенологическая картина у пациентов 1-й и 3-й клинических групп была сходной и соответствовала репаративному остеогенезу костных дефектов с применением остеокондуктивных препаратов. Ввиду того, что интраоперационный дефект в процессе операции восполнялся препаратом Bio-Oss в форме гранул ксенокости, который имеет рентгенологический рисунок, аналогичный здоровой костной ткани, на самых ранних сроках вокруг индивидуального ТДИ, рентгенологическая картина соответствовала таковой у полноценной костной ткани. Однако на сроке 6 мес после операции на рентгенограмме отмечались незначительные очаги резорбции ксеноматериала в центре костного дефекта оперируемого участка, что объясняется особенностями остеокондуктивных препаратов. Следует отметить, что четкие границы костного операционного поля отсутствовали, что характеризует остеогенез.

К 12 мес послеоперационного периода отмечалась рентгенологическая картина полной регенерации костной ткани, характеризующаяся выполнением костных трабекул и их структурированием. Костная ткань вокруг индивидуальных ТДИ особенностей не имела (рис. 2).

У всех пациентов 2-й клинической группы репаративный остеогенез костного дефекта в области верхушки зуба протекал так же, как и у пациентов 1-й группы. Отличия заключались в применении по ходу операции методики направленной тканевой регенерации альвеолярных перегородок межзубных промежутков. Следует отметить изменяющийся во времени рост межзубных костных структур в среднем на 2,0—2,2 мм на сроках 3—6 мес и на 1 мм на итоговом сроке в 12 мес по сравнению с исходной картиной. Несмотря на незначительный прирост костной ткани в процессе лечения всего на 1 мм, эффект проводимого лечения очевиден и подтверждается рентгенологически появлением замыкательной компактной пластинкой костной ткани вокруг вершин межзубных перегородок.

Данные периотестометрии причинного зуба, впоследствии армированного ТДИ, сравнивались с аналогичными полученными при исследовании одноименного интактного зуба противоположной стороны челюсти. Исследования проводились в условиях дебондинга установленных в послеоперационном периоде шины-протеза или иммобилизующей шины.

У пациентов 2-й клинической группы с пародонтитом средней степени тяжести и соответственно II степени подвижности зубов отмечалось улучшение показателей периотестометрии интактных зубов противоположной стороны челюсти по окончании исследования по сравнению с показателями на этапе формирования групп. Это объясняется как вовлечением данных зубов в общую конструкцию шины, используемой на период остеонитеграции ТДИ в послеоперационном периоде, так и одновременным восстановлением костных структур межзубных перегородок в процессе операции.

По результатам анализа подвижности зубов, армированных ТДИ, для пациентов трех клинических групп сформированы таблица и график средних значений в сравнении с таковыми в контрольной группе (см. таблицу).

Данные объективного исследования подвижности армированных диоксидциркониевыми фрезерованными индивидуальными ТДИ и иммобилизованных фрезерованными назубными шинами и шинами-протезами зубов у пациентов 1-й и 3-й клинических групп демонстрируют в 2,7 раза (p<0,05) более эффективное восстановление их биомеханических характеристик по сравнению с таковыми контрольной группы. Об этом свидетельствует приближение значений периотестометрии причинного зуба к аналогичным значениям одноименных зубов противоположной стороны с отличием на 0,3 единицы шкалы измерительного прибора (p<0,05) через год после оперативного вмешательства.

Снижение подвижности армированных индивидуальными ТДИ зубов во 2-й клинической группе в 2 раза больше — на 8,4 единицы шкалы периотестометра (p<0,05) по сравнению с одноименными зубами противоположной стороны — мы интерпретируем как переход из II степени подвижности в I степень.

Анализируя полученные данные объективного исследования подвижности зубов у пациентов изучаемых клинических групп, можно сделать вывод, что армирование зубов с резецированными корнями ТДИ в сочетании с иммобилизацией указанных зубов в послеоперационный период в 2,7 раза эффективнее восстанавливает биомеханические характеристики зуба. Об этом свидетельствует приближение значений периотестометрии причинного зуба к аналогичным значениям одноименных зубов противоположной стороны с отличием на 0,2 единицы шкалы измерительного прибора через год после оперативного вмешательства.

Следует также отметить незначительное изменение подвижности оперированных зубов в более ранний срок (спустя 3 мес), что связано с резорбцией костезамещающего препарата, используемого для восполнения интраоперационного дефекта, и с неполноценным формированием собственной костной ткани. При этом значения периотестометрии через 6 мес после операции отличаются от контроля всего на 1,4 единицы. Из этого можно сделать вывод, что иммобилизацию оперируемого зуба в послеоперационный период целесообразно осуществлять в срок до 6 мес.

Отдельный интерес представляют данные, полученные во 2-й клинической группе. Особенностью технологической карты лечения пациентов с пародонтитом, сопутствующим основному заболеванию, по причине которого устанавливается индивидуальный ТДИ, является устранение хронических очагов инфекции в тканях пародонта с непосредственным восполнением утраченных костных структур межзубных перегородок как зуба, армированного ТДИ, так и рядом стоящих подвижных зубов.

Исследования по определению подвижности зубов на всех этапах лечения проводились в условиях дебондинга установленных в послеоперационный период индивидуальных фрезерованных шины-протеза или шин, используемых в случае наличия клинической коронки с сохраненными стенками оперируемого зуба.

В указанной клинической группе снижение подвижности оперируемых зубов, армированных индивидуальными ТДИ, в 2 раза больше — на 8,4 единицы шкалы измерения прибора по сравнению с одноименными зубами противоположной стороны, что клинически интерпретируется как переход из II степени подвижности в I. Кроме того, у данных пациентов отмечалось улучшение показателей периотестометрии «интактных» (без хронического воспалительного процесса в апикальной части) зубов на противоположной стороне челюсти по окончании исследования по сравнению с аналогичным исследованием на начальном этапе формирования клинических групп.

Это объясняется как вовлечением данных зубов в общую конструкцию шины-протеза, используемую в период остеоинтеграции индивидуального ТДИ в послеоперационном периоде, так и одновременным восстановлением костных структур межзубных перегородок методом направленной костной регенерации, проводимой в соответствии с разработанной технологической картой в процессе хирургического вмешательства по установке ТДИ.

1. Армирование зубов с резецированными корнями трансдентальных имплантатов в сочетании с иммобилизацией указанных зубов индивидуальной шинирующей конструкцией в послеоперационном периоде в 2,7 раза (p<0,05) статистически достоверно снижает их подвижность, что свидетельствует о восстановлении биомеханических характеристик зуба.

2. Снижение подвижности армированных индивидуальными фрезерованными трансдентальными имплантатами оперируемых зубов у пациентов с сопутствующим диагнозом хронический пародонтит в 2 раза больше (на 8,4 (p<0,05) единицы шкалы измерения прибора), чем у одноименных зубов противоположной стороны челюсти, что клинически интерпретируется как переход из II степени подвижности в I, подтверждает эффективность предложенной методики зубосохраняющей операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Арутюнов С.Д. — https://orcid.org/0000-0001-6512-8724

Степанов А.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7741-4103

Автор, ответственный за переписку: Степанов Александр Геннадьевич — e-mail: stepanovmd@list.ru