Oртодонтическое лечение взрослых пациентов становится все более распространенным, и такие пациенты предъявляют высокие требования в отношении продолжительности лечения и эстетики. У взрослых пациентов патологии прикуса часто сочетаются с выраженными нарушениями формы и размеров зубоальвеолярных дуг, требующих коррекции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а также с различными формами дефектов зубных рядов, впоследствии замещаемых ортопедическими конструкциями. Разработка и обоснование методики ортодонтического лечения пациентов с различными формами аномалий и деформаций зубоальвеолярных дуг в сочетании с дефектами зубных рядов с комбинированным использованием брекет-систем, ортодонтических минивинтов, пьезохирургической или лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) для повышения эффективности и сокращения сроков комплексного лечения является актуальной. В настоящее время наиболее эффективным методом скелетной опоры является применение ортодонтических минивинтов в качестве дополнительных скелетных точек опоры. При лечении резко выраженных аномалий положения зубов и деформаций зубоальвеолярных дуг прибегают к хирургическим вмешательствам, применяются различные методы кортикотомии [1, 2].

Пьезохирургическая кортикотомия является эффективным средством ускорения ортодонтического лечения. Принцип этой методики основан на временном снижении плотности костной ткани в течение 3—4 мес, что способствует более физиологическим движениям зубов внутри альвеолярной кости. Применение пьезохирургической кортикотомии при ортодонтическом лечении взрослых снижает риск резорбции верхушек корней зубов, рассасывание вестибулярной и щечной компактной пластинки альвеолярного гребня в области корней перемещаемых зубов. Комбинированное использование пьезохирургической кортикотомии и ортодонтического лечения является лечебной процедурой, которая помогает ортодонтическому перемещению зубов ускоренным метаболизмом костей в связи с контролируемым хирургическим вмешательством [3—7].

Пьезохирургическую кортикотомию используют пациентам с ранее удаленными постоянными первыми молярами для перемещения вторых моляров мезиально в область отсутствующих, способствуя более быстрому, предсказуемому и контролируемому перемещению зуба вдоль зубоальвеолярной дуги. Средняя скорость перемещения моляров после проведения пьезокортикотомии равна 1,16±0,03 мм в мес, что в 3 раза быстрее, чем скорость мезиализации моляров без проведения хирургического вмешательства (0,40±0,018 мм в мес) [8]. При резко выраженном сужении верхней зубоальвеолярной дуги для улучшения альвеолярного расширения и ограничения щечного наклона боковых зубов проводят пьезохирургическую кортикотомию в области перехода верхнечелюстной кости в скуловую кость [9]. При пьезохирургической кортикотомии хирургом используются минимально инвазивные разрезы с сохранением межзубных сосочков, здорового пародонта. Целью пьезохирургической кортикотомии является инициирование репаративных процессов в кости, а не создание подвижных костных сегментов.

Малоинвазивная пьезохирургическая кортикотомия имеет ряд преимуществ по сравнению с остеотомией:

— предотвращает повреждение периодонта и зубных карманов;

— предотвращает повреждение пульпы одного зуба или группы зубов;

— питательная функция кости сохранена в рамках губчатого вещества и, хотя кость подвергается травме, исключен риск асептического некроза костей;

— усиливаются процессы репарации кости после хирургической травмы, которая является стимулом к более быстрому процессу регенерации, восстановления кости.

Эти процессы, снижая механическую прочность и увеличивая пластичность кости, создают благоприятные условия для перемещения зубов и альвеолярных отростков под влиянием ортодонтических аппаратов. Оперативное вмешательство ускоряет перестройку костной ткани под влиянием сил, развиваемых ортодонтическими аппаратами, так как после повреждения кости в ней развиваются интенсивные репаративные процессы.

Преимущества лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) по сравнению с традиционной кортикотомией:

— отсутствие необходимости в отслаивании слизисто-надкостничного лоскута — трансгингивальное воздействие лазера;

— ускорение сроков заживления десны за счет малой инвазивности воздействия лазера;

— возможность применения ортодонтической или ортопедической нагрузки сразу после процедуры — отсутствие периода реабилитации;

— cнижение риска повреждения корней зубов за счет планирования глубины проникновения луча;

— возможность скелетного расширения верхней челюсти у пациентов в период постоянного прикуса;

— уменьшение риска послеоперационных осложнений и осложнений в виде рецидива патологии при выборе другого способа лечения.

Цель работы — разработка и обоснование методики ортодонтического лечения пациентов с различными формами аномалий и деформаций зубоальвеолярных дуг с комбинированным использованием брекет-систем, ортодонтических минивинтов, пьезохирургической или лазерной кортикотомии для повышения эффективности и сокращения сроков комплексного лечения.

Материал и методы

Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 80 пациентов с аномалиями и деформациями зубоальвеолярных дуг в возрасте 18—45 лет. Ортодонтическое лечение проводилось с использованием Damon-системы пассивного самолигирования («ORMCO», США) (46 пациентов), лингвальной системы (Германия) (34 пациентов); использовали систему ортодонтических минивинтов VectorTAS, Bio-Ray (216 минивинтов).

Ортодонтическое лечение с использованием ортодонтических минивинтов и кортикотомии проведено 60 пациентам (пьезохирургическая — 40 пациентам, лазерная — 20 пациентам).

Пьезохирургическую или лазерную кортикотомию использовали для: акселерации ортодонтического лечения, содействия осуществлению механически сложных ортодонтических перемещений зубов, повышения эффективности коррекции выраженных скелетных зубочелюстных аномалий.

Пьезохирургическое вмещательство осуществляли с помощью пьезохирургической системы VarioSurg («NSK» Япония) стандартной насадкой OT7 на глубину, равную длине корней зубов.

Трансгингивальную кортикотомию методом фракционного фототермолиза проводили с помощью лазера iPlus наконечниками GoldHanpiace, Tip-MX7 («Biolase», США).

Показаниями к пьезохирургической или лазерной кортикотомии являлись: здоровый пародонт, наличие выраженного сужения зубоальвеолярной дуги и тонкой кортикальной кости альвеолярного отростка при показаниях к расширению; давнее удаление зуба и наличие тонкого плотного альвеолярного гребня при показаниях к перемещению соседних зубов в область отсутствующего зуба; вертикальная дизокклюзия при показаниях к зубоальвеолярному удлинению; деформация окклюзионной кривой при показаниях к зубоальвеолярному укорочению. При аномалиях прикрепления слизистых тяжей, при мелком преддверии параллельно с кортикотомией проводили пластику преддверия полости рта для предупреждения рецессии десны (28 пациентов).

При планировании пьезохирургической кортикотомии после анализа рентгенограмм на диагностических гипсовых моделях 40 пациентов были намечены зоны проведения распилов кортикального слоя костной ткани в проекции перемещаемых зубов и области установки ортодонтических минивинтов. Были проведены хирургические манипуляции (40 пациентов). Процедуру лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) провели 20 пациентам. Контрольную группу составили 20 пациентов, которые находились на традиционном ортодонтическом лечении с использованием брекет-системы.

Противопоказано проведение пьезохирургической и лазерной кортикотомии пациентам:

— с любыми симптомами активного заболевания пародонта, чтобы избежать осложнений в виде рецессии десны;

— с эндодонтическими проблемами;

— длительно использующим кортикостероиды;

— принимающим любые препараты, замедляющие метаболизм кости.

Система ортодонтических имплантатов VectorTAS (фирмы ORMCO, США) применена для временной внутрикостной опоры, обеспечивающей более эффективное перемещение зубов в процессе ортодонтического лечения для повышения его эффективности и качества.

После окончания активного периода ортодонтического лечения в переднем отделе фиксировали несъемные ретейнеры; при мезиальном перемещении моляров при адентии премоляра или моляра — вестибулярные ретейнеры в области боковых зубов или использовали съемную эластомерную каппу для стабилизации положения зубов; в ночное время назначали эластокорректор для стабилизации окклюзии зубных рядов.

Результаты и обсуждение

После клинико-рентгенологического обследования всех пациентов и анализа полученных данных нами были разработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов в зависимости от выраженности патологии, включающие:

— совместную консультация с врачом-ортодонтом и стоматологом-ортопедом, составление плана лечебных мероприятий, определение последовательности этапов лечения;

— курс профилактических мероприятий;

— комплексное лечение у пародонтолога (по показаниям);

— ортодонтическое лечение;

— ретенционный период;

— рациональное протезирование.

Разработан алгоритм комплексного лечения при сужении зубоальвеолярной дуги верхней челюсти:

1. Фиксация несъемного аппарата Бидермана для интенсивного расширения.
2. Проведение процедуры трансгингивальной лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) для снижения плоскости костной ткани в межкорневой области.
3. Расширение зубоальвеолярной дуги (активация винта по предложенному протоколу).
4. Планирование следующего этапа ортодонтического лечения — фиксации брекет-системы.
5. Ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы.
6. Ретенционный период: несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных рядов, ночное использование эластокорректора.

В результате проведенного ортодонтического лечения пациентов, которым была проведена пьезохирургическая кортикотомия, было достигнуто корпусное перемещение боковых зубов в область ранее удаленного зуба. Результаты лечения представлены в табл. 1. После пьезохирургической кортикотомии скорость протракции зубов оставалась повышенной в течение 3—5 мес (в среднем 0,3±0,5 мм/мес), затем постепенно снижалась. Пьезохирургическая кортикотомия приводила к снижению плотности костной ткани, которая измерялась по шкале Hounsfield.

В результате проведенного ортодонтического лечения в сочетании с лазерной кортикотомией было достигнуто расширение в области верхней челюсти и нормализация окклюзии в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Степень расширения измерялась по следующим параметрам:

NF — линия, проходящая параллельно нижней границы КЛКТ изображения по нижней границе носовых ходов;

HP — линия, проходящая параллельно нижней границы КЛКТ изображения на уровне твердого неба;

BAC — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня; DA.E’ — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области щечной поверхности боковой группы зубов;

DA.E — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек щечных бургов боковых зубов;

НР’ — ширина твердого неба;

РА — ширина между верхушками небных корней боковых зубов;

LAC — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня;

DA.I’ — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов;

DA.I — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек небных бургов боковых зубов.

В результате лечения достигнуты: расширение в области твердого неба на 7,1±0,4 мм; расширение в области альвеолярного отростка на 6,5±0,5 мм; расширение в области корней моляров на 6,4±0,9 мм; расширение в области коронок моляров на 8,3±0,7 мм. Результаты лечения представлены в табл. 2.

Клинические примеры

Пациентка Б., 29 лет.

Обратилась с жалобами на неровные зубы, на отсутствие зуба и неудобство при жевании.

По данным клинического осмотра и анализа КЛКТ-исследования черепа был поставлен диагноз: глубокая резцовая окклюзия, сужение зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, потеря зуба 3.6 вследствие удаления (4 года назад), мезиальный наклон в область дефекта зуба 3.7, зубоальвеолярное выдвижение 2.6 (рис. 1). По шкале Hounsfield плотность кости в области дефекта до лечения 1898 ед., ширина альвеолярного гребня в области зуба 3.6 — 4,80 мм. После составления плана лечения и в связи с отказом пациентки от имплантации в области отсутствующего зуба 3.6 было принято решение о проведении комбинированного ортодонтического лечения с использованием брекет-системы, ортодонтических минивинтов и пьезохирургической кортикотомии для мезиального перемещения зубов 3.7, 3.8 в область дефекта. После этапа нивелирования зубов на момент установки полноразмерных стальных дуг пациентке была проведена пьезохирургическая кортикотомия в области дефекта нижнего зубного ряда и установлен миниимплантат в проекции между корнями зубов 3.4—3.5 (рис. 2). После проведения пьезохирургической кортикотомии плотность кости в области зуба 3.6 составила 1367 ед. по шкале Hounsfield. Плотность кости после окончания протракции моляров нижней челюсти в области зуба 3.6—578 ед. по шкале Hounsfield.

Ортодонтические приемы пациентке проводили каждые 2 нед в связи с быстрыми темпами движения зубов. Период активного ортодонтического лечения составил 14 мес. Ретенционный период заключался в фиксации несъемных ретейнеров в переднем отделе зубных рядов с лингвальной стороны и в боковом отделе с вестибулярной и лингвальной стороны от 3.8 до 3.5 для стабилизации перемещаемых зубов (рис. 3).

Пациентка З., 23 года.

Обратилась с жалобами на неровные зубы, неправильный прикус.

По данным клинического осмотра и анализа КЛКТ-исследования черепа был поставлен диагноз: мезиальная окклюзия зубных рядов, обратная резцовая окклюзия, палатоокклюзия боковых зубов слева, сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, вестибулярное положение зубов 1.3, 2.3, супраположение зуба 1.3, отсутствие места в зубной дуге для зубов 1.3, 2.3; смещение косметического центра верхнего зубного ряда вправо на 3 мм (рис. 4—6).

После удаления хирургом зачатков зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 по ортодонтическим показаниям и проведения санации рта у терапевта было принято решение о начале ортодонтического лечения. Ортодонтическое лечение заключалось в фиксации несъемного аппарата Бидермана для интенсивного небного расширения с дальнейшим проведением лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) в межкорневой области зубов верхней челюсти на уровне прикрепленной десны для снижения плотности костной ткани и достижения расширения верхней челюсти на костном уровне (рис. 7, 8). После проведенных процедур пациентка активировала винт по предложенному протоколу. Общее время интенсивного расширения составило 8 нед. Затем после 6 мес удержания достигнутого расширения аппарат был снят. Параллельно активному расширению верхней челюсти проводилось лечение на брекет-системе для нормализации положения зубов, зубоальвеолярных дуг и для достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов (рис. 9, 10). Проводилось динамическое наблюдение пациентки каждые 4 нед. Через 14 мес после активного ортодонтического лечения было выполнено контрольное обследование, используя конусно-лучевую компьютерную томографию (рис. 11). Ретенционный период заключался в фиксации несъемных ретейнеров в переднем отделе зубных рядов и ночном использовании съемных пластиночных аппаратов (рис. 12).

Заключение

1. Использование ортодонтических минивинтов позволяет контролировать перемещение зубов без кооперации пациента, добиваясь абсолютной опоры в полости рта, безопасно и предсказуемо, имеет минимальные анатомические ограничения благодаря малым размерам, дает возможность непосредственной нагрузки на минивинт сразу после его установки, а также сокращает продолжительность лечения.
2. При сравнении результатов проведенного исследования было установлено, что комбинированное использование пьезохирургической и лазерной кортикотомии и ортодонтических минивинтов позволяет повысить эффективность и сократить сроки ортодонтического лечения у пациентов с аномалиями и деформациями зубоальвеолярных дуг.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.