В современном мире одной из важных составляющих внешнего облика успешного человека является оптимальный цвет и блеск зубов в зоне улыбки, что, несомненно, влияет на критерии качества жизни, а психологический комфорт, как известно, является одним из важнейших компонентов в формировании здоровой полноценной личности [1—6]. Наличие тех или иных эстетических недостатков нередко приводит к возникновению не только психологических, но и психосоматических проблем, а также нарушению адаптации личности в социуме [7, 8]. Проведенное нами анкетирование выявило, что 57% обследуемых нуждаются в коррекции психологического статуса в связи с нарушением эстетики улыбки. Вместе с тем дисколорит зубов или изменение цвета коронок естественных зубов — это распространенная патология, которая является актуальной проблемой стоматологии в связи с несовершенством существующих методов лечения. В последние годы распространенность дисколоритов в мировой популяции составляет около 75% [9—12]. В настоящее время с целью устранения дисколоритов широкое распространение получили различные виды отбеливания [11, 12]. В то же время нет единого мнения по вопросу о безопасности методов отбеливания, и этим объясняется необходимость проведения дополнительных исследований [7, 8]. К актуальным проблемам относится снижение резистентности твердых тканей зубов, появление участков деминерализации и гиперестезии твердых тканей, возникающих после процедуры отбеливания [3, 6, 7].

Таким образом, возникает необходимость проведения реминерализующей терапии с целью нивелирования данных осложнений. В настоящее время предложено много разнообразных средств для реминерализации эмали и дентина, но идеальных до сих пор не найдено, и проблема остается нерешенной.

Цель исследования — изучение клинико-гистологических изменений при лечении дисколоритов с использованием различных систем для профессионального отбеливания зубов.

Материал и методы

Представленное научное исследование проводилось на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России и цитологической лаборатории ГБУЗ НО НОКОД. Было выделено 72 практически здоровых пациента в возрасте от 25 до 38 лет, из них 37 женщин и 35 мужчин, которым проводилось отбеливание зубов. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и проведение лечебно-диагностических процедур. У всех обследуемых был тщательно собран анамнез, проведен комплекс гигиенических и лечебных мероприятий, включающих санацию, профессиональную гигиену и рациональную гигиену полости рта, включающую подбор предметов и средств гигиены, также даны рекомендации по диете («белая диета»). Всем обследуемым проводилось анкетирование, с помощью которого оценивался психологический статус, использовался экспресс-опросник: «экспресс-диагностика уровня самооценки личности» (Н.П. Фетискин, В.В. Козлов, Г.М. Мануйлов, 2002). По результатам анкетирования и стоматологического обследования решался вопрос о целесообразности проведения процедуры отбеливания зубов.

С целью оценки гиперестезии зубов до, непосредственно после и через 14 дней после процедуры отбеливания использовали индекс распространенности гиперестезии зубов (Г.Б. Шторина, 1986), при котором результат свыше 25% говорил о генерализованной форме гиперестезии, тогда как ниже 25% — о локализованной форме. Степень чувствительности зубов определяли с помощью индекса интенсивности гиперестезии зубов (Г.Б. Шторина, 1986) и пробы Шиффа (2009). Также была применена цифровая рейтинговая шкала для пациентов, состоящая из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»).

Все пациенты были разделены на две группы по 36 человек в каждой в зависимости от отбеливающей системы, которую использовали для осветления 20 витальных зубов. Процедура проводилась дважды. Пациентам 1-й группы (36 человек) проводилось отбеливание зубов отбеливающей системой фотохимической активации Amazing White Universal Extra, в составе которой перекись водорода 37% концентрации. Пациентам 2-й группы (36 человек) проводилось фотоотбеливание системой Beyond Polus, в составе которой перекись водорода 35% концентрации.

Каждая группа была разделена еще на 3 подгруппы в зависимости от применяемого реминерализующего препарата. В свою очередь, каждая подгруппа делилась еще на 2 в зависимости от используемых средств гигиены (n=36):

1) для рациональной гигиены полости рта рекомендовали зубную пасту SENSITIVE ULTRA (Splat) (n=18; n=6 в каждой подгруппе);

2) для рациональной гигиены полости рта рекомендовали зубную пасту SENSODYNE Мгновенный Эффект (n=18; n=6 в каждой подгруппе).

В первой подгруппе контроля (12 человек) после процедуры отбеливания применяли эмаль-герметизирующий ликвид, во второй (12 человек) — цинкозамещенный гидроксиапатит карбамида (Stomysens, BioRepair, Италия), в третьей (12 человек) — цинкозамещенный гидроксиапатит карбамида (Stomysens, BioRepair, Италия) в сочетании с лазерофонофорезом и при помощи прибора Лазмик-03 (Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия) со стоматологической насадкой КЛО3.

Процедуре отбеливания зубов предшествовала профессиональная гигиена полости рта, которая проводилась за 14 дней перед отбеливанием. Для гистологического исследования были отобраны 85 удаленных по ортодонтическим показаниям зубов, преимущественно резцов, клыков и премоляров. Препараты изготавливались по методике Костиленко И.П. и Бойко И.В., применяли цифровой микровизор mVizo-101 (ОАО «ЛОМО», Россия). Десять зубов вошли в контрольную группу, 30 зубов были разделены на две группы по 15 зубов в каждой: 1-я группа — зубы, отбеленные с применением отбеливающей системы фотохимической активации с 37% концентрацией перекиси водорода (n=15); 2-я группа — зубы, отбеленные методикой фотоотбеливания с 35% концентрацией перекиси водорода (n=15). 45 зубов делили на три подгруппы в зависимости от используемого после отбеливания метода реминерализующей терапии, по 15 зубов в каждой подгруппе: I подгруппа — зубы, которые обрабатывались цинкозамещенным гидроксиапатитом карбоната (15 зубов); II подгруппа — зубы, которые обрабатывались цинкозамещенным гидроксиапатитом карбоната в сочетании с лазерофонофорезом (15 зубов); III подгруппа (контрольная группа) — зубы, которые обрабатывались эмаль-герметизирующим ликвидом (15 зубов).

Математический анализ данных проводили с помощью статистического пакета прикладных программ SPSS 11.0, Statistica 6.0, SOFA Statistics 1.4.0 (AGPL3, Paton — Simpson & Associates Ltd.) и PSPP 0.8.1.1 («Free Software Foundation Inc.», США).

Результаты и обсуждение

Обследование пациентов до процедуры профессионального отбеливания зубов выявило отсутствие гиперестезии у всех обследуемых (100%), Непосредственно после отбеливания в 1-й группе обследуемых (система с фотохимической активацией на основе 37% концентрации перекиси водорода) у 8,3% обследуемых диагностировали I степень гиперестезии, у 76,2% — II степень, а в 15,5% — III степень (2,05±0,47, p<0,001). У наибольшего количества пациентов (59,3%) отмечалась локализованная форма повышенной чувствительности зубов (1,3±0,493, р<0,001). Реакция на раздражители при использовании пробы Шиффа соответствовала 2 баллам (р<0,001), а среднее значение цифровой рейтинговой шкалы Шиффа — 5,00±1,08, р<0,001. Спустя 3 дня после проведения профессионального отбеливания зубов и реминерализующей терапии в 22,9% сохранялась локализованная гиперестезия первой степени (1,4±0,494, р<0,001; 0,23±0,043, р<0,001), равная 1 баллу по пробе Шиффа (р<0,001), при этом 6 пациентов входили в первую подгруппу, где в качестве реминерализующей терапии использовали эмаль-герметизирующий ликвид, 2 пациента относились ко второй подгруппе, где использовали препарат на основе цинкозамещенного гидроксиапатита карбоната. Среднее значение цифровой рейтинговой шкалы Шиффа составляло 3,54±0,52, р<0,001. Одновременно с этим у пациентов всех 3 подгрупп, использующих для рациональной гигиены полости рта зубную пасту SENSODYNE Мгновенный Эффект, не отмечалось гиперестезии зубов в отличие от 8 пациентов первой и второй подгрупп, применяющих для рациональной гигиены полости рта зубную пасту SENSITIVE ULTRA (Splat). Через 2 нед после отбеливания гиперестезия зубов у пациентов не диагностировалась. У 20,7% пациентов 2-й группы, где использовалась методика фотоотбеливания системой Beyond Polus, была выявлена вторая степень гиперестезии, в 79,3% — третья (2,78±0,41, р<0,001), из них 82,3% обследуемых имели генерализованную форму (1,823±0,377, р<0,001). Проба Шиффа была равна 2 баллам (р<0,001), среднее значение цифровой рейтинговой шкалы составляло 6,87±1,18, р<0,001. Через 3 дня после процедуры фотоотбеливания у 38,9% пациентов отмечена локализованная форма гиперчувствительности второй степени (0,385±0,049, р<0,001; 0,395±0,049, р<0,001), равная 1 баллу по Шиффу, преимущественно у зубов фронтальной группы (р<0,001), из них 10 пациентам зубы после отбеливания обрабатывали эмаль-герметизирующим ликвидом, 4 пациентам — препаратом Stomysens, среднее значение цифровой рейтинговой шкалы Шиффа составляло 3,87±0,81, р<0,001.

Одновременно с этим у 4 пациентов первой подгруппы, использующих для рациональной гигиены полости рта зубную пасту SENSODYNE Мгновенный Эффект, и 10 пациентов первой и второй подгрупп, применяющих для рациональной гигиены полости рта зубную пасту SENSITIVE ULTRA (Splat), регистрировалась локализованная форма гиперестезии. Через 14 дней после профессионального отбеливания и реминерализующей терапии повышенная чувствительность твердых тканей зубов не отмечалась.

Исходя из данных клинического обследования, а также динамики значений индекса Шиффа было выявлено, что процедура профессионального отбеливания зубов приводит к возникновению повышенной чувствительности твердых тканей зубов в 100% случаев, что создает необходимость в использовании реминерализующей терапии. При этом наиболее выраженная гиперестезия наблюдалась во 2-й группе обследуемых, что, вероятно, связано с наиболее активным воздействием исследуемой системы на твердые ткани зуба.

Проводили гистологическое исследование удаленных по ортодонтическим показаниям интактных зубов, подвергшихся процедуре отбеливания различными системами, а также 10 удаленных зубов, входящих группу контроля, которым отбеливание не проводилось. Изучение гистологической структуры контрольной группы исследуемых зубов выявило компактное строение эмали, эмалево-дентинная граница четкая, в дентине структурных изменений обнаружено не было — дентинные канальцы не расширены, расположены параллельными рядами (рис. 1). Процедура отбеливания зубов фотохимической системой с 37% концентрацией перекиси водорода приводила к значительным морфологическим изменениям структуры эмали и дентина. Визуализировалась ровная с единичными дефектами клиновидной формы поверхность эмали. Структура верхней трети эмали неоднородная с многочисленными участками разрыхления. Эмалево-дентинная граница была нечеткой, рядом с ней со стороны эмали и дентина определялись мелкие полостные структуры. В верхней трети эмали выявлялось большое количество мелких полостей. В околопульпарном дентине были заметны крупные и множественные мелкие полостные структуры (рис. 2). После проведения реминерализующей терапии в первой подгруппе зубов наблюдалось уплотнение структуры эмали, снижение количества полостных структур. Верхняя треть эмали имела однородную структуру. Эмалево-дентинная граница прослеживалась, имелось небольшое количество пор. В околопульпарном дентине количество полостных структур было снижено (рис. 3). Изучение гистологической структуры твердых тканей зубов второй подгруппы показало неоднородную структуру эмали. В эмалево-дентинной границе имелись крупные полостные образования. В средней трети эмали визуализировалось большое количество пор (рис. 4). Структура дентина было однородной, компактной, приближена к результатам исследования контрольной группы (рис. 5). Данные, полученные после изучения гистологической структуры эмали и дентина третьей подгруппы зубов, показали ровную с единичными дефектами клиновидной формы поверхность эмали, структура верхней трети эмали была неоднородной, эмалево-дентинная граница частично прослеживалась, со стороны дентина наблюдалось небольшое количество мелких полостей. В околопульпарном дентине были заметны крупные и множественные мелкие полостные структуры (рис. 6).

Таким образом, применение системы для отбеливания зубов на основе 37% концентрации перекиси водорода с фотохимической активацией приводило к образованию на поверхности эмали дефектов клиновидной формы, локализованных участков разрыхления, а также пор в структуре дентина. Реминерализующий препарат Stomysense приводил к уплотнению эмали, а в сочетании с лазерофонофорезом к восстановлению структуры дентина.

При изучении гистологических изменений эмали и дентина после процедуры фотоотбеливания системой Beyond Polus были обнаружены значительные морфологические изменения в структуре эмали и дентина — визуализировалась неровная поверхность эмали, с частичным ее расслоением, а также наличием крупных полостей, эмалево-дентинная граница не прослеживалась, в структуре дентина выявлено большое количество крупных полостей (рис. 7). В данной группе также проводилось исследование гистологических изменений в структуре эмали и дентина зубов после реминерализующей терапии различными средствами. В первой подгруппе, где проводилась аппликация цинкозамещенным гидроксиапатитом карбоната, в структуре эмали отмечали незначительное количество мелких пор, эмалево-дентинная граница была четкой, в околопульпарном дентине также визуализировалось небольшое количество мелких пор, дентинные канальцы были незначительно расширены, расположены параллельными рядами (рис. 8). Во второй подгруппе, где цинкозамещенный гидроксиапатит карбоната сочетали с лазерофонофорезом, наблюдали морфологические изменения в структуре эмали в виде пор, визуализировалось расслоение эмали, эмалево-дентинная граница не прослеживалась, в дентине отсутствовали патологические изменения: дентинные канальцы не расширены, расположены параллельными рядами, структура дентина компактная, идентична контролю (рис. 9). В третьей подгруппе зубов после аппликации эмаль-герметизирующего ликвида структурные изменения были схожи с данными, полученными в первой подгруппе, однако количество мелких пор в эмали было значительно больше (рис. 8).

Таким образом, применение фотоотбеливающей системы на основе 35% концентрации перекиси водорода приводило к частичному расслоению эмали, разрушению эмалево-дентинной границы, а также к появлению крупных пор в структуре дентина, т.е. фотообеливание вызывало структурные изменения в эмали и дентине. Реминерализующий эффект препарата Stomysense частично оказывал положительное действие на структуру эмали — уменьшалось количество полостных структур. Использование препарата Stomysense в сочетании с лазерофонофорезом полностью восстанавливало структуру дентина.

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует о возникновении повышенной чувствительности зубов при проведении профессионального отбеливания в 100% случаев, что создает необходимость в использовании реминерализующей терапии. Данное исследование выявило значительные структурные изменения в эмали и дентине зубов, возникающие в результате отбеливания и проявляющиеся в виде неровной поверхности эмали с частичным ее расслоением, а также образованием крупных полостей в структуре дентина. При этом наиболее выраженные изменения наблюдались при использовании отбеливающей системы на основе 35% концентрации перекиси водорода. Применение реминерализующих средств приводило к частичному восстановлению структуры эмали и дентина отбеленных зубов. Препарат на основе цинкозамещенного гидроксиапатита карбоната оказался наиболее эффективным по отношению к эмали, а его применение в сочетании с лазерофонофорезом приводило к полному восстановлению структуры дентина. Сочетание данной методики с использованием для ежедневной рациональной гигиены полости рта зубной пасты SENSODYNE Мгновенный Эффект дало наибольший эффект.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.