Контурная пластика лица — одно из самых востребованных направлений в современной пластической и челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время неуклонно растет число пациентов, желающих изменить форму и пропорции лица, возрастают эстетические и функциональные требования пациентов, наряду с этим изменяются взгляды хирургов на данный вопрос [1, 2].

Наиболее распространенное пожелание пациентов европейской внешности в практике пластического и эстетического челюстно-лицевого хирурга — усиление выраженности углов нижней челюсти, которое в настоящее время выполняется путем применения разных имплантатов для контурной пластики из разных материалов от разных фирм-производителей.

В то же время возрастает число исследований, которые показывают необходимость изменения подходов к контурной пластике лица и нижней челюсти, в частности. Так, применение силиконовых имплантатов вызывает существенные изменения костной ткани дегенеративно-дистрофического характера в месте их фиксации, имеется риск развития инфекционно-воспалительных процессов в мягких тканях, окружающих имплантат. [3] Пористые имплантаты не вызывают столь сильных изменений кости, однако рубцовые процессы в мягкотканных покровах зачастую приводят к неудовлетворительным по выраженности эстетическим результатам, формированию выраженной фиброзной капсулы с последующими миофункциональными нарушениями, необходимости удаления или замены имплантатов. Все это побуждает к поиску новых методов контурной пластики нижней челюсти без применения инородных материалов.

Техника операции. Идея костно-пластической мандибулопластики сформирована под влиянием концепции A. Triaca «Chin wing». Суть данной операции заключается в выполнении остеотомии нижнего края нижней челюсти ниже уровня прохождения нижнеальвеолярного нерва с перемещением всего фрагмента. Очень важным нюансом в этой операции является сохранение мест прикрепления надкостницы и мышц с целью сохранения питания остеотомированного фрагмента и перемещения мягких тканей вслед за костной основой. Это уменьшает травматичность операции и усиливает ответ мягких тканей на перемещение кости (особенно изменение шейно-подбородочного угла). Данная методика позволяет акцентировать подбородочную и подподбородочную области, контур нижнего края и углов нижней челюсти.

Нами предложена модификация гениопластики «Chin wing», при которой мы не только воздействуем на «классические» точки приложения гениопластики, но и имеем возможность влиять на трансверзальную, сагиттальную и вертикальную величину челюсти — как при аугментации с применением имплантатов для контурной пластики.

Суть метода заключается в проведении остеотомии нижнего края нижней челюсти по методике A. Triaca, которая дополняется срединной вертикальной остеотомией перемещаемого нижнего фрагмента (рис. 1). При выполнении такой остеотомии мы получаем широкие возможности для изменения бигониальной ширины и положения углов нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, более радикально изменять нижненаружный контур.

Цели исследования— разработка, апробация и внедрение в клиническую практику метода костно-пластической мандибулопластики:

— формирование теоретической модели, позволяющей увеличить проекцию углов нижней челюсти и подчеркнуть их контур без применения имплантатов;

— клиническое исследование и выработка практических рекомендаций для внедрения способа костно-пластической мандибулопластики в практику эстетического челюстно-лицевого хирурга.

Материал и методы

Прооперированы 30 пациентов с разными вариантами анатомии челюстей, в ходе операций мы выполняли костно-пластическую мандибулопластику. Данная выборка пациентов позволила нам выработать алгоритм проведения операции.

«Длинный» вариант chin wing мандибулопластики, взятой нами за прототип, выполняется в соответствии c рекомендациями профессора A. Triaca до момента срединной вертикальной остеотомии и остеосинтеза [2].

Для облегчения проведения этапа остеосинтеза нами предложена оригинальная трапециевидная пластина, которая имеет 6 отверстий для фиксации минишурупов и разную длину оснований — длинное основание должно находиться на нижних фрагментах (рис. 2).

После выгибания пластины и определения величины кривизны оснований, в ходе которого определяется степень латерализации дистальных участков нижнего фрагмента, мы рекомендуем соблюдать следующий порядок действий:

1) после мобилизации фрагмента нижнего края нижней челюсти следует произвести фиксацию титановой мини-пластины на верхнем фрагменте, затем осуществить фиксацию двух медиальных шурупов на подвижном фрагменте;

2) убедиться в ригидности остеосинтеза и еще раз проверить симметричность расположения фрагментов нижнего края нижней челюсти и особенно их дистальных участков;

3) провести срединный вертикальный распил нижнего фрагмента реципрокной пилой. При этом ассистент удерживает нижнюю челюсть для уменьшения вибрации (рис. 3);

4) поместить в диастаз кзади от ментальных отверстий аллогенные или аутогенные кортикальные костные блоки (для предотвращения смещения фрагментов во фронтальной плоскости после окончания действия миорелаксантов). На этом этапе важно, чтобы ассистент производил внедрение блока в диастаз, в то время как первый хирург следит за положением фрагментов и совершает биманаульный контроль величины диастаза и их пространственного положения);

5) адаптировать под пластину костные фрагменты и произвести остеосинтез дистальных отверстий нижнего основания пластины. Мы рекомендуем использовать мини-шурупы диаметром 2.0 и длиной не менее 9 мм для лучшего контроля стабильности подвижных фрагментов. Длина такого шурупа достаточна для бикортикальной фиксации, что важно для точного контроля позиции костного фрагмента;

6) произвести визуальный и пальпаторный контроль расположения фрагментов и блоков в диастазах.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 23 лет. Обратилась в клинику с жалобами на скошенный подбородок и недоразвитие углов нижней челюсти. По данным клинико-рентгенологического обследования выявлена индивидуальность анатомии нижней челюсти, невыраженность углов и подбородочного симфиза [2, 4]. Томограммы пациентки до операции и после нее представлены на рис. 4, внешний вид — на рис. 5: увеличение проекции подбородка и углов нижней челюсти, появление акцента нижнего края нижней челюсти, хороший мягкотканный ответ подподбородочной области.

Обсуждение

Усложнение техники операции повышает риск ошибок и возможных осложнений, наиболее вероятными из которых являются асимметрии и нестабильности фрагментов. Именно поэтому мы подробно описали методику фиксации, что, по нашему мнению, является ключом к благоприятному исходу операции и течению послеоперационного периода. В нашей выборке в 3 случаях имелись осложнения: 1 расхождение швов (8-е сутки после операции) и 2 периимплантита (12-е и 27-е сутки) в месте установки костного блока в диастаз. В этих случаях мы откладываем ревизию раны на срок не менее 3—4 нед с момента операции (до стабилизации нижнего фрагмента) и ограничиваемся консервативным лечением и лекарственной терапией.

Заключение

Основываясь на опыте профессора A. Triaca и его вкладе в формирование нового взгляда на вопросы контурной пластики лица, мы произвели собственное исследование и дополнили предложенный метод очень важным, на наш взгляд, нюансом.

Проведение данного варианта мандибулопластики открывает широкие возможности костной пластики и, соответственно, сужает показания к использованию имплантатов для коррекции контура нижней челюсти.

Эстетические и функциональные результаты полностью соответствуют требованиям пациентов и могут использоваться челюстно-лицевыми хирургами, занимающимися вопросами эстетики лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.