В специальной судебно-медицинской литературе вопросам экспертизы тяжести вреда здоровью — ВЗ (телесным повреждениям) и ошибкам, связанным с неправильной экспертной оценкой причиненного ВЗ, всегда уделялось большое внимание [1—15]. Именно экспертизе тяжести причиненного ВЗ (телесных повреждений) присуще наибольшее число спорных и в некоторых случаях не до конца решенных вопросов, а также недостаточно четко сформулированных понятий, в том числе имеющих основополагающее значение для экспертной практики [16—19].

За последние 25 лет в доступной литературе не было публикаций, посвященных судебно-медицинской оценке тяжести ВЗ в случаях травм голеностопного сустава (ГСС). Исключение составляет научная работа и ряд опубликованных статей, выполненных в 1980—1982 гг. В.П. Пожарским под руководством проф. В.Н. Крюкова на базе Ставропольского государственного медицинского института (зав. кафедрой судебной медицины — проф. А.С. Литвак).

Ретроспективный анализ ведомственных нормативных документов — Правил (1939, 1961, 1978, 1996, 2008) по определению степени тяжести телесных повреждений (вреда здоровью), а также прилагаемых к ним Инструкций (1931, 1948, 1960) Министерства финансов СССР о порядке врачебного освидетельствования страхователей (организация и проведение врачебно-страховой (трудовой) экспертизы), свидетельствует о наличии различных критериев оценки тяжести травм ГСС, которые использовали и используют специалисты судебно-медицинских учреждений РСФСР, СССР и РФ на протяжении последних 80 лет (см. таблицу).

Отличительной особенностью нормативного документа, регламентирующего в настоящее время профессиональную судебно-медицинскую деятельность в Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении Медицинских критериев (МК) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), является появление «принципиально новых» МК, касающихся в том числе и экспертной оценки тяжести травм ГСС. Изложенные в данном документе МК существенно расширили квалифицирующий признак тяжкого ВЗ — «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃», путем введения в пункт 6.11 формулировки: «... вызываемая независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи».

Указанный документ вызвал появление в открытой печати и средствах массовой информации ряда публикаций с критикой некоторых пунктов МК, особенно в части обоснованности пункта 6.11 [20, 21]. Одно из основных замечаний касалось постулата, обязывающего судебных медиков оценивать тяжесть ВЗ в случаях неопасных для жизни повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) в остром периоде травмы, не дожидаясь наступления реального исхода.

По мнению М.И. Губайдуллина, необъективность предложенного критерия, узаконенного пунктом 6.11 МК, подтверждается рядом клинических работ, согласно которым в подавляющем большинстве случаев переломы костей ОДА имеют исходы в виде выздоровления или развития стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на ¹/₃ [20—23]. Кроме того, указанный в МК квалифицирующий признак тяжкого ВЗ имеет вероятностную категорию в виде предположения о возможном наступлении значительной стойкой утраты общей трудоспособности (ЗСУОТ) не менее чем на ¹/₃, что не соответствует содержанию ч. 1. ст. 111 УК РФ, в которой законодатель не предполагает возможность наступления стойких последствий травм с причинением ЗСУОТ в размере более ¹/₃, а констатирует факт реального наступления ЗСУОТ не менее чем на ¹/₃.

С принятием указанных «Правил» (16.09.08) в экспертной практике ряда регионов Российской Федерации в судах появились потерпевшие, у которых фактически в исходе травм не было ЗСУОТ не менее чем на ¹/₃, а причиненный им ВЗ судебно-медицинскими экспертами, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, уже был квалифицирован как тяжкий ВЗ по пункту 6.11 МК [24].

Анализ данных литературы показал, что в отношении правильности экспертной оценки тяжести травм ГСС подобных сообщений еще не было.

Приказ Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 к тяжкому ВЗ, вызывающему ЗСУОТ не менее чем на ¹/₃, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, в отношении травм ГСС, относит следующие повреждения:

— пункт МК 6.11.9. Открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большой берцовой кости (ББК) и разрывом дистального межберцового синесмоза (ДМС) с подвывихом и вывихом стопы;

— пункт МК 6.11.11. Открытый вывих … стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Помимо этого, в Приложении к указанному документу (в таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин) в отличие от всех предыдущих Правил впервые указаны углы разгибания и сгибания ГСС в норме, а также углы, соответствующие трем различным степеням ограничения движений (контрактурам) в суставе:

— пункт 124. Костный анкилоз (неподвижность) ГСС, подтвержденный рентгенологическими данными:

а) в функционально выгодном положении (под углом 90—95°);

б) в функционально невыгодном (каком-либо ином) положении;

— пункт 125. Ограничение движений (контрактура) в ГСС:

а) умеренно выраженное (разгибание — 80—85°; сгибание — 110—130°);

б) значительно выраженное (разгибание — 90—95°; сгибание — 90—105°);

в) резко выраженное (разгибание и сгибание в пределах 10°);

— пункт 123. Болтающийся ГСС (т.е. частичное или полное отсутствие суставных поверхностей ББК и таранной кости (ТК), подтвержденное данными рентгенологического исследования).

В отличие от судебных медиков клинические специалисты в области травматологии и ортопедии, медико-социальной экспертизы, хирургии и др. посвятили достаточно большое количество клинических и экспериментальных исследований, освещающих различные вопросы оперативного и консервативного лечения, диагностики и реабилитации пострадавших с травмами ГСС.

Трудность лечения пострадавших со сложными переломами лодыжек, подвывихами и вывихами ГСС обусловлена в первую очередь сложностью анатомического строения данного сустава, его высокой функциональной активностью, необходимостью точной репозиции отломков с адаптацией поврежденных суставных поверхностей между собой. Большое разнообразие методов лечения пациентов с переломами костей и разрывами связок ГСС свидетельствует о том, что их результаты не вполне устраивают врачей-травматологов, поскольку частота осложнений (18—31,2%), особенно при лечении сложных переломов костей и капсульно-связочного аппарата ГГС, остается все еще достаточно высокой [25].

Разработанные в последние годы специалистами в области травматологии и ортопедии разнообразные методики обследования пострадавших с травмами и заболеваниями ГСС с целью верификации клинического диагноза используются ими и экспертами медико-социальной экспертизы (МСЭ) для оценки эффективности проведенного лечения, прогноза и реабилитации пострадавших [26].

В настоящее время при обследовании пострадавших с травмами ГСС специалисты МСЭ и врачи-травматологи исследуют:

а) анатомические изменения ГСС: уплощение поперечного и продольного сводов стопы, снижение высоты суставной щели, вальгусная деформация первого пальца и отклонение пятки или всей стопы, отклонение оси голени по отношению к оси бедра во фронтальной плоскости, наличие признаков деформирующего артроза на рентгенограммах;

б) вегетотрофические расстройства: гипотрофия мягких тканей голени и температурная асимметрия кожных покровов;

в) биомеханические критерии ходьбы: нагрузка на больную ногу стоя и при ходьбе, разброс величины нагрузки при ходьбе, время двухопорного периода, время опоры на больную ногу, увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м, увеличение длительности двойного шага, уменьшение темпа ходьбы, снижение коэффициента ритмичности ходьбы, снижение скорости передвижения.

Кроме того, используя клинико-функциональные критерии, выявляют нарушения статической и динамических функций ОДА (на примере ГСС), к которым относятся: максимальная прогулочная дистанция; тыльное и подошвенное сгибание стопы и объем движений в ГСС, инверсия и эверсия стопы, двигательная активность и ходьба по поверхности, стабильность сустава (переднезадняя и боковая), прилегание стопы к поверхности при ходьбе, исследование тонуса и мышечной силы в голени, установление величины ограничения амплитуды активных движений в суставе, определение варианта деформации стопы (варусная, эквино-варусная и др.), наличие деформации стопы, установление варианта походки (с наличием свисания стоп или без него), передвижение с дополнительной опорой (трость, костыли, инвалидное кресло).

Указанный выше масштабный комплекс критериев позволяет клиническим специалистам и экспертам МСЭ объективно оценивать эффективность диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с травмами ГСС, а также их способность к самостоятельному передвижению в пространстве с преодолением препятствий, сохранением равновесия тела в рамках выполняемой ими бытовой, общественной, профессиональной деятельности.

Ретроспективное исследование данного вопроса показало, что, несмотря на существующие трудности, современная травматология и ортопедия, а также МСЭ и реабилитация продолжают развиваться в направлении повышения роли диагностических методов обследования пострадавших с травмами ГСС, используя для этого не только рутинные методики прошлого века, но и современное оборудование, аппаратно-технические средства и компьютерную технику. Вполне очевидно, что судебная медицина в данном вопросе занимает явное место аутсайдера и сложившийся методический разрыв между клиническими дисциплинами и судебной медициной возрастает с каждым годом.

Представляется особенно важным и необходимым попытаться пересмотреть существующие на сегодняшний день отстающие позиции судебно-медицинской экспертизы и ликвидировать имеющийся пробел в методической сфере обследования пострадавших с травмами ОДА, в частности с повреждениями ГСС, вооружив судебно-медицинских экспертов современными технологиями и клиническими методиками, которые позволят решать сугубо судебно-медицинские вопросы оценки тяжести вреда здоровью. Кроме того, при наличии арсенала клинико-диагностических критериев тяжести травм ГСС представляется оптимальной возможность не только пересмотра скудных «исторически сложившихся» диагностических судебно-медицинских критериев оценки ВЗ травм ГСС (углы тыльного и подошвенного сгибания стопы), но и поиска интегральных оценок для целей и задач судебной медицины.

Таким образом, существующие в настоящее время принципы обследования пострадавших с травмами ГСС, пригодные для судебно-медицинской практики, а также собственно критерии оценки тяжести ВЗ в настоящее время требуют пересмотра и проведения необходимых преобразований.