Последние десятилетия проблема травматизации населения приобрела особую актуальность. Это обусловлено огромным количеством случаев механической травмы во всех странах и неуклонным ростом этого показателя.
В Российской Федерации распространенность травматизма за 2000—2005 гг. увеличилась среди всего населения на 3,8%, среди детей и подростков — на 11,4 и 17,8% соответственно [1]. Помимо роста случаев травмы, изменился и ее характер, определилась качественно новая категория повреждений — множественная и сочетанная травма [2—4]. Особенностью сочетанной и множественной травмы является высокая летальность, достигающая 40% [5], при этом 55% случаев смерти приходится на догоспитальный этап [6]. Сочетанные повреждения являются одной из 3 основных причин смертности населения, причем в возрасте до 40 лет эта причина вышла на первое место [7]. На фоне роста общего травматизма населения непрерывно повышается доля детей среди пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями [8]. Случаи тяжелой сочетанной травмы преобладают при смертельной травме детей [8—10].
Неуклонный рост количества случаев тяжелой сочетанной травмы обусловил проведение клинических исследований, посвященных проблеме оценки и лечения этого вида повреждений [3, 9—12]. Вместе с тем судебно-медицинские аспекты смертельной сочетанной травмы изучены мало, отсутствуют критерии сравнительной оценки таких повреждений при секционном исследовании.
Цель исследования — разработка метода объективной совокупной оценки смертельной сочетанной травмы при судебно-медицинском исследовании.
Для оценки совокупности повреждений при тупой сочетанной травме был применен метод расчета объема повреждений — сумма имеющихся повреждений в процентах к максимально возможному количеству по условному перечню (110 признаков). Принимали во внимание все проявления травмы как повреждения скелета и внутренних органов, так и повреждения кожи. Учет всех повреждений независимо от их тяжести позволяет унифицировать данные о частоте повреждений отдельных областей тела и о количестве травмированных областей.
В клинической практике для оценки тяжести травмы при сочетанных повреждениях и прогнозирования ее исходов предложены десятки шкал [13—15]. Подавляющее количество существующих методов направлено на функциональную оценку состояния пострадавшего. Эти методы основаны на клинических параметрах, что делает невозможным их применение при оценке повреждений на трупе. Вместе с тем в отдельных шкалах упор сделан на морфологические проявления сочетанной травмы.
К таким методикам можно отнести Ганноверский код политравмы (шкала PTS) [16] и шкалу ВПХ-П(МТ) [17]. Достоинством этих шкал является то, что оценка отдельных повреждений проводится дифференцировано (в баллах) с учетом их «вклада» в тяжесть травмы. Шкалы PTS, ВПХ-П(МТ), разработанные на клиническом материале, содержат некоторые функциональные показатели и не включают многих грубых повреждений. Несмотря на высказанные замечания, шкалы PTS и ВПХ-П(МТ) были применены для сопоставления с полученными результатами морфологической оценки сочетанной травмы.
Исследовали 303 трупа детей в возрасте от новорожденности до 18 лет (115 собственных наблюдений и 188 актов из архива ГБУЗ СПб БСМЭ) и 277 трупов взрослых в возрасте 19—79 лет (собственные наблюдения). Согласно принятой в педиатрии периодизации внеутробного развития ребенка [18, 19], в группе детей выделили три возрастные подгруппы: от новорожденности до 3 лет (период новорожденности, грудной и преддошкольный возраст) — 41, 4—11 лет (дошкольный и младший школьный возраст) — 98, 12—18 лет (старший школьный возраст) — 164 наблюдения. Причиной смерти всех пострадавших явилась тупая сочетанная травма. Повреждения были получены в результате падения с высоты — 144 в группе детей и 102 взрослых, удара автомобилем — 83 и 82, переезда колесами автомобиля —31 и 40, травмы в салоне автомобиля — 26 и 53 соответственно. Часть детей (19) пострадали при других обстоятельствах (рельсовая травма, сдавление в шахте лифта, падение башенного крана на жилой дом и др.). Смерть потерпевших наступила на месте происшествия или в ближайшее время после травмы.
При математической обработке и сравнении данных приняли метод углового преобразования Фишера (pφ) и коэффициент корреляции (rxy).
Объем повреждений у детей составил 2,73—48,2%; показатели тяжести травмы по шкале ВПХ-П(МТ) 2,45—166,4 балла, по шкале PTS 10—115 баллов. У взрослых при объеме повреждений 4,5 и 59,1% тяжесть травмы оценили в 4,35—197,7 балла и 13—157 баллов соответственно. Рассчитали корреляцию показателей объема повреждений в 303 наблюдениях детей и 277 взрослых с результатами определения тяжести травмы. В группе детей rxy составил +0,780 по шкале ВПХ-П (МТ) и +0,768 по шкале PTS, у взрослых соответственно +0,835 и +0,844.
Таким образом, показатель объема повреждений, рассчитанный по морфологическим признакам, характеризует и тяжесть сочетанной травмы.
Среднее значение показателя объема повреждений у детей было меньше (рφ<0,001), чем у взрослых — 16,5 и 24,5% соответственно. Кроме того, выявили, что у детей объем повреждений при тупой сочетанной травме зависит от возраста (см. рисунок).
Установили, что характер изменений показателей объема повреждений и тяжести травмы, рассчитанной по шкале ВПХ-П(МТ) и PTS, практически одинаковый — коэффициент корреляции средних показателей +1 и +0,994 соответственно.
Из общего количества детей у 279 смерть наступила в ближайшие минуты после травмы, до прибытия бригады скорой помощи. Умерли в машине «скорой помощи» или в больнице в ближайшие часы после травмы 24 (7,9%) ребенка. Очевидно быстрое наступление смерти предполагает и большую тяжесть травмы. Объем повреждений по 110 признакам у детей, погибших на месте происшествия, составил в среднем 16,6%; у умерших в машине «скорой помощи» либо в стационаре — 15,2% (pφ<0,04). Приведенные данные показывают, что примененный метод расчета объема повреждений точно отражает тяжесть состояния пострадавшего.
Шкалы ВПХ-П(МТ) и PTS были созданы для оценки как тяжести травмы, так и вероятной летальности. При оценке по шкале ВПХ-П(МТ) почти у 12% погибших детей условная вероятность выживания составляла не менее 50%. Шкала PTS дает еще более высокий прогноз выживания детей — 65%, условная прогнозируемая летальность была менее 50%. У взрослых показатели существенно ниже — 3 и 34% соответственно (см. таблицу).
Полученные результаты следует оценивать со значительными оговорками, так как примененные шкалы созданы для прогнозирования летальности у живых пострадавших, а в шкалу PTS не включены многие грубые повреждения, не встречающиеся в клинической практике. Тем не менее эти данные свидетельствуют о некоторой тенденции и позволяют высказать мнение, что тупая сочетанная травма у детей предоставляет большие возможности по спасению жизни пострадавших при своевременном оказании квалифицированной помощи. Анализ ведения детей с сочетанной травмой на догоспитальном этапе показал, что их выживаемость достоверно коррелирует с адекватностью оказания медицинской помощи в первые 20—30 мин после травмы [20]. На существенную зависимость показателей летальности от качества экстренной помощи детям, пострадавшим в ДТП, указывают и другие авторы [21, 22]. Кроме того, представленные в таблице данные свидетельствуют о чувствительности метода определения объема повреждений.
По результатам исследования можно сделать следующие выводы.
Для оценки смертельной тупой сочетанной травмы может быть применен метод расчета объема повреждений, основанный на учете всех имеющихся повреждений. Предлагаемый метод позволяет унифицировать оценку сочетанной травмы и провести сравнение с применением методов математической статистики всего комплекса повреждений в группах. Объем повреждений достаточно объективно характеризует тяжесть травмы. Метод применим и при оценке клинических данных, для проведения клинико-анатомического сопоставления. Смертельная тупая травма у детей характеризуется по сравнению со взрослыми меньшим объемом повреждений, причем показатели объема и тяжести травмы имеют наименьшее значение в младшей подгруппе детей и возрастают в подгруппах детей более старшего возраста.