Методика обследования пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата (ОДС) является основой постановки правильного клинического диагноза и своевременно начатого лечения. Обследование больного с травмой или ее последствиями традиционно включает опрос (жалобы, анамнез травмы), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, определение объема движений в суставе (гониометрия), измерение длины конечности, определение мышечной силы и функций конечности. Полученные диагностические данные в зависимости от профиля и оснащенности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) дополняются результатами клинико-диагностических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования [1].
В случаях травм ОДС у пострадавших всегда проверяют объем активных движений в конечностях и суставах, а при их ограничении — и объем пассивных движений. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника проводят с помощью угломера (гониометра) по международному методу SFTR (нейтральный — 0°, S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения).
При определении объема сгибательных и разгибательных движений в голеностопном суставе (ГСС) в сагиттальной плоскости шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша угломера располагается по оси голени, а другая — по внутреннему краю стопы.
Исследование ГСС проводят в исходном положении стопы перпендикулярно голени (0°), при котором проверяют подошвенное сгибание и тыльное разгибание.
Сопоставление методик определения объема движения в ГСС в сагиттальной плоскости (углов тыльного разгибания и подошвенного сгибания), указанных в судебно-медицинских ведомственных документах[1] и аналогичных клинических руководствах, показало наличие существенных различий между ними (рис. 1).
При определении амплитуды движений в одной плоскости в клинической практике обращают внимание на положение нуля, т.е. пройдено ли нулевое положение при выполнении движения. Если нулевое положение стопой пройдено, то в записи из трех чисел нуль стоит в центре, при этом для вычисления амплитуды движения складывают две крайние цифры. Например: разгибание (20°) и сгибание (50°) в ГСС соответствуют следующим цифрам: 20/0/50, т.е. общая амплитуда движения равна сумме значений — 70°. Если при выполнении движения стопой нулевое положение не пройдено или не достигнуто, то нуль располагается либо впереди трехцифрового показателя, либо позади него; при этом определение общей амплитуды движения вычисляют по разнице значений, например: разгибание (10°) и сгибание (30°) соответствуют цифрам 0/10/30, амплитуда движения равна 20°.
Изучение роли традиционной гониометрии в отечественной травматологической практике и в работе специалистов медико-социальной экспертизы (МСЭ) показало, что ими разработаны и уже давно используются современные клинико-диагностические критерии, а также компьютерные технологии и совершенно новые методики объективной оценки объема травмы и тяжести состояния пострадавших. Использование различных индексов, балльных оценок отдельных показателей и интегральных (суммарных) коэффициентов позволяет клиническим специалистам объективно оценивать и сравнивать между собой качество проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в различных ЛПУ разных регионов страны [2, 3].
С целью преодоления исторически сложившегося стереотипа использования данных гониометрии как единственно объективного диагностического критерия в судебно-медицинской оценке тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с изолированными травмами ГСС, было проведено исследование 360 случаев травм указанной области на архивных материалах бюро МСЭ ряда регионов РФ за 2010—2012 гг. В исследуемую группу вошли представители обоего пола в возрасте от 8 до 74 лет, среди пострадавших преобладали мужчины — 224 (62,2%), женщин было 136 (37,8%).
На основе комплексного анализа современных клинико-инструментальных методов обследования пострадавших с травмами ГСС для определения функциональной недостаточности поврежденного сустава были использованы 15 критериев балльной шкалы стандартизованных оценок исходов (СОИ) ЦИТО им. Н.Н. Приорова (2008), в которые входила и гониометрия [4, 5]. Модифицированная шкала СОИ, дополненная пятью функциональными критериями, основана на объективной балльной оценке ряда анатомических, сосудистых, трофических, неврологических показателей [3]. Использованные критерии взаимно дополняют и контролируют «балльную значимость» друг друга, они имеют 5-балльную градацию: норму (оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам) и четыре варианта (степени) отклонения от нормы (от 4 до 1 балла). Использованные критерии по своей информативности равнозначны, что позволяет объективно оценить любой вид травмы ОДА, в том числе и повреждения различных структур ГСС (разрывы связок, переломы костей, вывихи и их сочетания). К указанным критериям относятся: боль (Х1), консолидация костных отломков (Х2), соотношение костных отломков (Х3), анатомическое укорочение голени (Х4), пороки костной мозоли и мягкотканных рубцов (Х5), функциональная установка сустава (Х6), объем движений в суставе (Х7), трофика мягких тканей (Х8), сосудистые нарушения (Х9), неврологические нарушения (Х10), целость мягких тканей (Х11), инфекционные гнойно-септические осложнения (Х12), послеоперационные рубцовые изменения (Х13), необходимость дальнейшего лечения (Х14), функциональная пригодность сустава (Х15), количество шагов на 100 м (Х16), длительность двойного шага (Х17), темп ходьбы (Х18), скорость передвижения (Х19), коэффициент ритмичности ходьбы (Х20). При сумме баллов более 70 результаты лечения являются хорошими, при сумме баллов от 30 до 70 — удовлетворительными и при сумме баллов менее 30 — плохими [5].
Интегральным показателем СОИ являлась сумма баллов, которая была различной (от 43 баллов в сложных случаях открытых внутрисуставных переломов сустава до 100 баллов при ушибах и растяжениях связок).
Динамика каждого из 20 критериев, а также суммарных значений данных показателей позволяла судить о качестве лечебно-диагностического процесса и периода реабилитации.
Первоначально полученные данные исследовали c применением методов описательной статистики (частотный анализ данных). В связи с тем что большая часть исследуемых признаков относилась к порядковой шкале, для установления статистической зависимости между переменными использовали корреляционный анализ с расчетом ранговой корреляции Спирмена.
С помощью корреляционного анализа данных определяли коэффициенты корреляции между парами признаков СОИ, а также между результативным признаком (сумма баллов шкалы СОИ) и первичными признаками. Результат анализа позволил оценить достоверность и выраженность корреляционной зависимости между изучаемым критерием (гониометрией) и остальными признаками модифицированной шкалы СОИ.
Использование указанных статистических методов позволило объективно оценить наличие высокой степени взаимосвязи между несколькими признаками СОИ и интегральным показателем тяжести травмы (суммарным баллом шкалы СОИ) на всех этапах исследования (по окончании госпитального этапа лечения, а также через 12, 24 и 36 мес после травмы ГСС).
Основной целью регрессионного анализа данных являлся выбор признаков СОИ, оказывающих наибольшее влияние на величину интегрального признака (суммарного балла) с учетом корреляционных зависимостей между самими признаками СОИ.
Результатом проведенного исследования стало выявление из комплекса 20 изученных признаков наиболее значимых и информативных критериев, объективно характеризующих тяжесть изолированной травмы ГСС и ее исход (рис. 2).
Проведенное исследование показало, что традиционная гониометрия как один из методов исследования двигательной функции суставов конечностей в силу своей простоты и доступности используется в клинической практике и в работе специалистов МСЭ достаточно широко. Однако значимость гониометрии в общей оценке качества лечебно-диагностического процесса, а также в исходе изолированных травм ГСС по сравнению с другими клинико-инструментальными методами диагностики остается невысокой и несущественной.
Кроме того, проведенное исследование показало, что использование в судебно-медицинской практике гониометрии как одного из основных критериев оценки тяжести вреда здоровью в случаях причинения травм ОДА является как минимум устаревшим и архаичным. Современные компьютерные технологии и аппаратные клинико-инструментальные методы обследования больных, используемые в отечественной травматологии и ортопедии, а также в работе специалистов МСЭ, продолжают развиваться и совершенствоваться, а использование в судебной медицине рутинных методик прошлого века в наши дни является неоправданным и тормозящим ее развитие.
Таким образом, существующие в настоящее время принципы обследования пострадавших с травмами ГСС, пригодные для судебно-медицинской практики, а также собственно медицинские критерии оценки тяжести вреда здоровья требуют пересмотра и проведения необходимых преобразований [6—8].
[1]Приложение к «Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденным приказом Минздрава Росcии №194н от 24.04.08.