По разным причинам количество жалоб на качество оказанной медицинской помощи, связанных с ними гражданских исков и уголовных дел и соответственно комиссионных судебно-медицинских экспертиз в нашей стране неуклонно растет. Так, по данным А.А. Мохова [1], к 2003 г. по сравнению с 1996 г. число претензий граждан к медицинским учреждениям в отношении качества медицинской помощи увеличилось в 47 раз. Проведенный в диссертационном исследовании С.В. Ерофеева [2] анализ терминов и понятий в таких экспертизах свидетельствует о том, что «усиление правовых тенденций в медицине требует использования точных и однозначных медицинских понятий». Наш опыт участия в заседаниях врачебных комиссий свидетельствует о достаточно вольном обращении врачей с юридически важными терминами [3]. Вместе с тем результаты анонимного социологического исследования [4] свидетельствуют, что более 86% медицинских работников, принимавших в нем участие, не смогли даже сформулировать свое мнение о ряде таких понятий, как «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и др. Это произвольное толкование, переходящее, к сожалению, во многих случаях из профессионального лексикона медиков в лексикон юристов, особенно наглядно демонстрирует термин «ятрогения».

Произвольное и нередко расширительное толкование этого термина ведет к появлению в специальной литературе поражающих воображение не только обывателя, но и медиков, сведений о небывалой частоте ятрогений. Так, например, T. Brennan, L. Leape [5] приводят данные о том, что 20% поступивших на лечение в университетские больницы США пострадали от ятрогенных травм, при этом среди этих травм 20% были серьезными или смертельными. С другой стороны, П.Ф. Калитиевский и соавт. [6] справедливо указывают, что достоянием медицинской общественности оказываются только те ятрогении, которые выявляются при вскрытии умерших больных, поэтому истинная их частота остается неизвестной.

Исторически термин «ятрогения» был введен немецким психиатром O. Bumke [7], который в своей статье «Врач как причина душевных расстройств» определил термин как «изменения здоровья к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача». В отечественную литературу и сам термин, и его психиатрическое толкование внес Р.А. Лурия [8]. До сих пор ряд справочных изданий дают исключительно психиатрическую трактовку этого явления [9, 10], в том числе, как это ни парадоксально, предназначенный для юристов и судебно-медицинских экспертов словарь «Судебно-медицинская экспертиза: термины и понятия» [11].

В современной литературе к ятрогениям относят не только (и не столько) психические, но и соматические патологические состояния, связанные с действиями медицинских работников. Некоторые авторы [6] в состав ятрогений включают даже неблагоприятные последствия самолечения (?), осложнения в результате «нелечения» (?) и ятрогенные «псевдоболезни», т.е. попадающие в статистику сведения о несуществующих болезнях, что явилось результатом неверной диагностики.

Нельзя согласиться с дефиницией Международного института управления сертификатами (1990), определившего ятрогению как «осложнение, возникающее в результате функционирования здравоохранения в целом, включая все человеческие, технические и организационные аспекты проблемы медицинской помощи», поскольку развитие большинства осложнений, с одной стороны, не связано с оказанием медицинской помощи, а является результатом естественного течения болезни и патогенетически связаны с ней, а с другой — неумышленные интраоперационные повреждения органов или непреднамеренное оставление инородных тел, чья связь с действиями хирурга несомненна, не являются осложнениями по определению [12].

Некоторые исследователи данной проблемы [13, 14] в качестве определяющей для ятрогении черты указывают на причинение вреда здоровью, но в этом случае существование понятия ятрогении вообще утрачивает смысл, поскольку едва ли не всякое медицинское вмешательство в организм несет с собой как пользу, так и вред (побочное действие лекарственных препаратов, нарушение целостности кожного покрова в ходе хирургических операций и инъекций и т.п. не безвредны для организма). Обязательный вред ятрогенных воздействий отмечает А.П. Зильбер [15], который считает, что ятрогенные поражения — это неумышленное или неизбежное повреждение функции и структуры организма, вызванное медицинскими действиями.

С другой стороны, при таком подходе из группы ятрогений выпадают те случаи, когда неблагоприятное медицинское воздействие было своевременно выявлено и устранено (например, быстрое выведение больного из коллаптоидного состояния, развившегося в ответ на введение лекарственного препарата, своевременное ушивание десерозированного в ходе операции участка кишки) и о вреде здоровью говорить практически не приходится.

Совсем расширительное толкование термина содержится в определении И.А. Кассирского [16], который, помимо прочих возможных причин ятрогений, упоминает чтение восприимчивыми пациентами медицинской литературы. Также широко позволяет трактовать понятие ятрогении и определение, данное в МКБ-10: «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». В этом случае к ятрогениям следует относить и сонливость после приема димедрола, изменение походки больного, получающего много внутримышечных инъекций, и многое иное.

Другие авторы [17], один из которых является юристом, относят к ятрогениям практически только правонарушения, обусловленные нарушением правил оказания медицинской помощи, и причину большинства ятрогений видят в ненадлежащем оказании медицинской помощи [18].

В некоторых публикациях волевым решением из понятия ятрогении исключаются случаи, связанные с умышленными вредоносными действиями врача, тогда как в ряде ситуаций обнаруживается косвенный умысел медицинского работника, когда человек знает о недопустимости тех или иных действий, но тем не менее их совершает, что ведет к наступлению неблагоприятных последствий для пациента и является признаком преступления. Пример такой ятрогении — описанный в литературе [19]

случай проведения плановой вакцинации детей импортной вакциной, не прошедшей регистрации и не разрешенной к применению в России, сопровождавшегося неблагоприятными последствиями. Мы разделяем мнение Ю.Д. Сергеева и соавт. [20], что такие ситуации также должны расцениваться как ятрогении.

Даже одни и те же квалифицированные специалисты путаются в определении рассматриваемого понятия.

В уже упоминавшейся статье В.А. Рыкова [13] автор почему-то пытается исключить несчастные случаи из числа ятрогений, смешивая при этом понятия дефекта медицинской помощи и его причины: совершенно очевидно, что невиновное причинение вреда в любом случае связано с действиями медицинских работников. Уже в следующей публикации 2003 г. [21] автор признает возможность развития ятрогении в результате несчастного случая.

Невозможно, по нашему мнению [19], согласиться с предложением считать ятрогенными «заболевания, связанные с приемом недоброкачественной пищи больничного рациона или травмы, полученные при падении пациента стационара ЛПУ с кресла-коляски, поскольку эта вновь возникшая патология непосредственно обусловлена дефектами предоставления медицинской помощи»^[1].

В отношении рассматриваемой проблемы мы имеем дело с парадоксальной ситуацией. В то время как обычно для описания некоего явления подбирается наиболее подходящий термин и формулируется понятие об этом явлении, в отношении ятрогении ситуация такова, что уже существующее в обиходе понятие многочисленные медики и, отчасти, юристы пытаются наполнить все новым и новым содержанием, при этом первые не сильно заботятся о юридической стороне проблемы и возможных коллизиях, связанных с предлагаемыми формулировками, а у вторых прослеживается тенденция к расцениванию ятрогений исключительно как правонарушений.

Следует также иметь в виду, что если в устах части специалистов термин «ятрогения» приобретает смысл некоего обвинения медицинских работников, то средствами массовой информации в угоду рейтингам оно воспринимается как сигнал к очередному, в большинстве случаев безосновательному, шельмованию «врачей-вредителей» и развертыванию очередного витка «охоты на ведьм». Допустимое в медицинских документах, хотя в большинстве случаев неоправданное, использование термина «ятрогения» не способствует лучшему учету или профилактике некачественного оказания медицинской помощи, зато однозначно приводит к увеличению числа жалоб и исков к медицинским учреждениям, значительная часть которых оказывается необоснованной.

Следует согласиться с мнением адвоката А.В. Тихомирова [22], который считает, что, поскольку понятие ятрогении сложилось в рамках медицинской этики и деонтологии, оно не способно наполнить юридическим содержанием отражаемый им факт. Мы также солидарны с мнением В.И. Акопова и Е.Н. Маслова [23], что понятие ятрогении не является юридическим, хотя однозначное отнесение авторами ятрогений к дефектам оказания медицинской помощи спорно, поскольку последние являются следствием неадекватной помощи, а ятрогении могут возникать, как упоминалось, и при правильном проведении медицинских мероприятий.

В силу неоднозначности трактовки этого термина при проведении комиссионных медицинских экспертиз следует отказаться от его использования, в том числе и в случаях, если этот термин будет содержаться в поставленных перед комиссией вопросах. Его использование различными юристами может существенно затягивать судебные разбирательства, но объективно не влияет на правосудность принимаемых решений, для которых существуют более четкие и общепринятые юридические критерии.