Одна из главных задач судебно-медицинской экспертной деятельности — установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Действующая формулировка статьи 124 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ) также устанавливает необходимость квалификации тяжести вреда, причиненного здоровью человека [1].
Как показывает практика, применение данной статьи УК РФ осложнено рядом причин, рассмотрению которых посвящена настоящая публикация.
В соответствии со статьей 41 главы 2. Права и свободы человека и гражданина действующей Конституции Российской Федерации «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» [2].
Данное право граждан Российской Федерации также закреплено в статье 18. Право на охрану здоровья, статье 19. Право на медицинскую помощь главы 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 [3].
Кроме того, указанный федеральный закон в статье 4 (пункт 7) и статье 11 четко регламентирует недопустимость отказа в оказании медицинской помощи [3].
Юридическая (уголовная) ответственность за лишение возможности реализации права граждан (больных) Российской Федерации на оказание помощи регламентирована в статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» (глава 16. Преступления против жизни и здоровья), которая в действующей редакции устанавливает субъекты преступления (включая медицинских работников), квалифицирует действия и устанавливает меру наказания [1].
Приведем действующую на момент публикации формулировку статьи 124 УК РФ [1]:
«1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, — наказывается штрафом в размере до 40 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 мес, либо обязательными работами на срок до 360 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 4 мес.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, — наказывается принудительными работами на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».
Важным в формулировке статьи 124 УК РФ является определение уголовной ответственности при неоказании помощи больному не только медицинскими работниками и не только за неоказание медицинской помощи, а фиксирует более широкое определение: предусматривает уголовное преследование за «неоказание помощи» больному вообще, а также любым «лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом» [1]. Таким образом, статья 124 УК РФ не устанавливает специальными субъектами преступления именно (только) работников системы здравоохранения Российской Федерации (врачей или иной медицинский персонал). Согласно рассматриваемой статье, субъектами указанного преступления являются все категории лиц, деятельность которых включает обязательство оказывать помощь больному в силу закона или специальных правил. Это позволяет рассматривать неоказание медицинской помощи больному медицинскими работниками только как часть из многообразия субъектов и возможных видов помощи, в которых может нуждаться больной.
Указание в формулировке статьи 124 УК РФ на неоказание помощи конкретно «больному» в первую очередь обращает внимание правоприменителей на действие (бездействие) именно медицинских работников.
В результате анализа материалов уголовных дел, данных литературы, в том числе комментариев УК РФ, мы столкнулись с тем, что в настоящее время при трактовках и применении статьи 124 действующего УК РФ о неоказании помощи больному среди правоприменителей нет единого мнения.
Можно выделить следующие варианты прочтения рассматриваемой статьи.
1. Субъектом преступления являются именно (только) медицинские работники.
2. Лица обязаны оказывать именно медицинскую помощь в силу закона или специального правила.
Перечисленные толкования не соответствуют действующей формулировке статьи 124 УК РФ, которая, как было указано, не определяет единственный специальный субъект преступления (медицинские работники) и не устанавливает уголовную ответственность за неоказание только (именно) медицинской помощи.
3. В случаях, если действительно имело место неоказание медицинской помощи больному медицинскими работниками (абсолютное их бездействие: например, неявка на вызов больного, отсутствие медицинского работника на рабочем месте в рабочее время, отсутствие каких-либо действий персонала медицинской организации в отношении госпитализированного скорой медицинской помощью больного в приемный покой данного учреждения), действия медицинского персонала (точнее, бездействие) квалифицировались по каким-либо иным статьям УК РФ (например, по статье 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности или по статье 118 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожнос-ти) [1].
4. В случаях, если медицинская помощь была неполной или неверной, либо несвоевременной, но все же оказывалась, действия врачей квалифицировались по статье 124 УК РФ.
Необходимо отметить, что при анализе уголовных дел и судебных решений подобное «перевернутое» применение статьи 124 УК РФ нами встречалось в значительном большинстве случаев.
Например, в установочной части решения районного суда Владимирской области указано, что врач-терапевт Центральной районной больницы (ЦРБ) был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 124 УК РФ.
Согласно приговору, врач-терапевт «совершила неоказание помощи больному… при следующих обстоятельствах…»: 23.11.09 врач (участковый терапевт) прибыл к пациенту домой в соответствии с вызовом, поступившим в поликлинику ЦРБ, на основании результатов опроса и осмотра выставил диагноз «ОРЗ», назначил амбулаторное лечение и уехал. Повторный вызов участкового терапевта «на дом» был осуществлен 30.11.09 утром. Врач прибыл, вновь осмотрел пациента, диагноз оставил без изменения («ОРЗ»), назначил рентгенологическое исследование органов грудной полости, отказал в госпитализации до получения результата инструментального обследования и рекомендовал продолжить амбулаторное лечение. В вечернее время 30.11.09 состояние пациента ухудшилось, больной доставлен родственниками в ЦРБ и сразу госпитализирован в реанимационное отделение больницы, где 10.12.09 скончался. Причиной смерти больного явилось «…вирусное заболевание грипп, осложнившееся двусторонним вирусным воспалением легких, с гнойным расплавлением ткани легкого справа с образованием абсцессов, воспалением плевры, некротическим поражением почек…» [4].
В представленном примере врач (участковый терапевт) на оба вызова прибыл, оказал диагностическую и лечебную медицинскую помощь и не явился непосредственной «причиной» заболевания пациента, однако своими действиями не предотвратил дальнейшего развития болезни и ухудшения состояния больного.
Таким образом, помощь больному оказана была, что не соответствует формулировке статьи 124 УК РФ, а вопросы об объеме, своевременности, правильности выбора тактики лечения данного пациента, которой следовал терапевт, требовали отдельного подробного исследования.
Предлагаем еще один пример. Из установочной части определения краевого суда известно, что пациент в результате несчастного случая получил закрытый перелом костей левой голени, был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ, где лечащий врач поставил неверный диагноз, в связи с чем надлежащего лечения не проводилось, что повлекло в последующем к ампутации травмированной ноги. По данному факту было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного статьей 124 УК РФ, хотя факт госпитализации и проведения лечения пациенту в ЦРБ, а также результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы указывают на наличие оказания медицинской помощи. Комиссия судебно-медицинских экспертов при оценке оказанной медицинской помощи данному пациенту указала, что имели место недооценка тяжести травмы, ненадлежащее проведение диагностических и лечебных мероприятий, что в свою очередь могло привести к последующей ампутации конечности у пациента по жизненным показаниям. Каких-либо данных о решении вопроса наличия причинно-следственной связи и установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента врачами (медицинскими работниками) ЦРБ, в настоящем определение не приводится [4].
Учитывая специфику работы и компетенцию врачей-судебно-медицинских экспертов, принимая во внимание формулировку статьи 124 УК РФ, считаем, что в судебно-медицинской экспертной деятельности может быть дана оценка неоказанию только медицинской помощи как медицинскими, так и немедицинскими работниками, т. е. иными лицами, обязанными оказывать данный вид помощи.
Сложность применения статьи 124 УК РФ даже, казалось бы, в очевидных ситуациях неоказания помощи больному, с нашей точки зрения, можно объяснить следующими двумя основными причинами:
1) формулировкой статьи 124 действующего на момент публикации УК РФ [1];
2) отсутствием методики квалификации степени тяжести вреда, причинённого здоровью больного в результате бездействия лица, обязанного оказывать помощь больному, в том числе медицинского работника.
В настоящее время в действующих нормативных правовых актах определение «больной» отсутствует, несмотря на использование данного термина, в том числе в действующей формулировке статьи 124 УК РФ [1]. Не ясно, кого называть «больным», с какого момента здоровый человек считается «больным» и какой период времени, с какого момента перестает быть таковым. Таким образом, отсутствует определение категории «больной» именно в нормативных правовых актах, в том числе в документах, регламентирующих деятельность работников системы здравоохранения.
Статья 124 УК РФ устанавливает также необходимость квалификации степени тяжести причиненного вреда здоровью для ее применения (это является обязанностью судебно-медицинских экспертов) и соответственно определяет необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы [1].
В этом случае у судебно-медицинских экспертов закономерно возникают сложности с оценкой тяжести причиненного вреда здоровью по следующим причинам.
Первое: учитывая специфику работы и компетенцию врачей-судебно-медицинских экспертов, считаем, что в судебно-медицинской экспертной деятельности может быть дана оценка неоказанию только медицинской помощи как медицинскими, так и немедицинскими работниками и/или должностными лицами, обязанными оказывать данный вид помощи. Оценка неоказания иных видов помощи больным не будет являться компетенцией врачей-судебно-медицинских экспертов (либо подобные вопросы необходимо решать в рамках комплексных судебно-медицинских экспертиз).
Второе: отсутствие в нормативных правовых актах определения категории «больной».
Третье, главное: у судебно-медицинских экспертов отсутствуют критерии оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью в результате бездействия лица, обязанного оказывать помощь больному.
В Российской Федерации на момент публикации порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при проведении судебно-медицинской экспертизы, утвержден постановлением Правительства Р.Ф. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.07.
В действующей редакции «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», указано, что под вредом, причиненным здоровью человека, понимается результат именно воздействия различных факторов внешней среды (физических, химических, биологических и психогенных) и отсутствуют какие-либо критерии и квалифицирующие признаки, позволяющие оценить вред здоровью человека, причиненный чьим-либо и каким-либо бездействием.
Продемонстрировать сложность рассмотрения вопросов о неоказании помощи больному можно на следующем простом примере при всем множестве вариантов, с которыми встречаются судебно-медицинские эксперты в практической деятельности.
Гр-ну Н. на улице нанесли одно проникающее колото-резаное ранение груди с повреждением левого желудочка сердца. Пострадавшего, находящегося в сознании, на попутном транспорте доставили в приемный покой медицинской организации, в которой в течение 10 мин никто из медицинских работников к нему не подошел. В течение 10 мин нахождения в приемном покое учреждения пострадавший скончался.
В рассматриваемой нами ситуации произошло следующее:
1) повреждение груди, которое само по себе причинило тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, было причинено не медицинскими работниками, а неустановленным лицом вне медицинского учреждения;
2) данное повреждение, исходя из его характера, закономерно само по себе обычно приводит к смерти пострадавшего;
3) медицинские работники не усугубили (не утяжелили) состояния пострадавшего, которое закономерно, исходя из характера повреждения, ухудшалось;
4) своевременные, оказанные в полном объеме правильные действия медицинского персонала не являются залогом успеха лечения пациентов с подобными повреждениями, в том числе данного пациента;
5) медицинские работники не предприняли никаких действий по предотвращению летального исхода.
В случае получения постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы с вопросом, какой степени тяжести вред здоровью причинен бездействием врачей (медицинских работников), перечисленные нами сложности (отсутствие определения «больной», отсутствие судебно-медицинских критериев оценки бездействия) не позволяют в настоящее время судебно-медицинским экспертам оценить и квалифицировать «вклад» бездействия медицинских работников в исход имевшегося состояния пострадавшего («больного») и ответить на поставленный вопрос.
Судебно-медицинские эксперты в подобных случаях, как правило, отказываются квалифицировать степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, и констатируют только ухудшение его состояния за интересующий правоприменителя период.
Попытки судебно-медицинских экспертов определить и каким-либо образом категорично квалифицировать наступление неблагоприятного исхода от бездействия медицинских работников в подобных ситуациях при отсутствии четких критериев неизбежно будут приводить к различным вариантам выводов по одному случаю.
Интересной, с точки зрения применения в судебно-медицинской практике, является одна из формулировок статьи УК о неоказании помощи больному, приведенная в УК РСФСР (в редакции 1922 г.): «165. Неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по установленным правилам, карается… Отказ врача в оказании медицинской помощи, если он заведомо мог иметь опасные для больного последствия, карается…» [5].
В указанной редакции статья о неоказании помощи больному дополнительно выделяет специальный субъект преступления (помимо прочих) — именно врача, но, что более важно с нашей точки зрения, предлагает более «рабочий» вариант без установления степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека бездействием.
Изложенное демонстрирует, что отсутствие у судебно-медицинских экспертов нормативно определенных критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью в результате бездействия лица, обязанного оказывать помощь больному, главным образом обусловливает сложности правоприменения статьи 124 УК РФ в действующей редакции.
Таким образом, указанная проблема требует дальнейшего изучения как судебно-медицинскими экспертами, так и правоприменителями и возможного принятия единого нормативно-правового закрепленного решения с целью применения унифицированного подхода к судебно-медицинской оценке «бездействия».