В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения шеи от действия тупых предметов. Только в Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются 500—600 случаев смерти от закрытой тупой травмы шеи. Травмирующими объектами являются тупые гибкие предметы (петли), твердые жесткие предметы и части тела человека (руки, ноги). Повреждения шеи чаще образуются от контактного взаимодействия тупого объекта с шеей потерпевшего по механизму давления или удара, сопровождающегося трением-скольжением. Травма шеи может также возникнуть при непрямом воздействии на шею тупого объекта вследствие сгибания или разгибания шеи при запредельном отклонении головы кзади либо кпереди при падениях с высоты, автотравме и др. [1, 2].

Повреждения подъязычной кости (ПК), хрящей гортани и трахеи являются одним из важных диагностических признаков тупой травмы шеи. Для диагностики повреждений используют дополнительный медико-криминалистический метод, основанный на стереомикроскопическом исследовании скелетированных объектов ПК, щитовидного хряща (ЩХ), перстневидного хряща (ПХ) и хрящей трахеи (ХТ), предложенный Е.С. Мишиным [3, 4]. Данный метод позволяет выявить повреждения, большая часть которых не диагностируется при секционном и рентгенологическом исследовании, определить механизм их образования, направление действия травмирующей силы и решить другие вопросы при производстве экспертизы в случаях тупой травмы шеи различного происхождения [5—7].

При проведении интубации трахеи сгибание шейного отдела позвоночника с разгибанием атлантозатылочного сустава в положении на спине врач приводит в соответствие оси глотки, рта и трахеи. Для предотвращения регургитации желудочного содержимого используют давление пальцами анестезиолога на уровне ПХ (прием Селлика). Оно применяется с момента, когда пациент теряет сознание, и поддерживается в течение всего периода интубации до тех пор, пока не будет установлена эндотрахеальная трубка и манжеты наполнены воздухом. Кроме того, для улучшения воздействия на пищевод врач может производить давление путем нажатия на гортань в направлении вверх, влево и вправо. После визуализации голосовой щели посредством ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Таким образом, при интубации трахеи введение инородного тела (ларингоскоп и интубационная трубка с проводником) в просвет дыхательных путей сопровождается воздействием рук врача на шею пациента в области гортани с одновременным разгибанием шеи. Такие действия не исключают повреждений хрящей гортани и трахеи. В литературе [8, 9] приводится множество примеров осложнений интубации трахеи от повреждений глаз и зубов до переломов шейного отдела позвоночника. Из травматических осложнений наиболее часто упоминаются ятрогенные повреждения мягких тканей гортани и трахеи [10, 11]. Травма слизистых оболочек дыхательных путей, глотки, голосовых связок и трахеи может быть нанесена клинком ларингоскопа, интубационной трубкой или кончиком проводника [12, 13]. Судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам часто приходится исследовать трупы лиц, которым до наступления смерти проводилась интубация в порядке скорой помощи или на госпитальном этапе. Если при исследовании таких трупов выявляют повреждения шеи, то возникают особые сложности в оценке механизма их образования. Сведения о возможности причинения травм шеи при интубации, характере повреждений и механизмах их образования применительно к задачам судебно-медицинской практики в литературе отсутствуют.

С точки зрения современных подходов к оценке качества медицинской помощи, повреждения, причиненные в результате интубации, являются ятрогениями. Если комиссия экспертов придет к заключению, что установленная ятрогения — дефект оказания медицинской помощи, то, согласно п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (приложение к приказу № 194н Минздравсоцразвития от 24.04.08), «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями, в которых указано: «…п.6.1.5 перелом хрящей гортани: щитовидного, или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей» является вредом здоровью, опасным для жизни человека. По этому квалифицирующему признаку перелом расценивается как тяжкий вред здоровью.

Цель исследования — установить наличие, характер и локализацию повреждений ПК, гортани и трахеи, возникших вследствие интубации, в том числе у лиц с закрытой тупой травмой шеи, и дать им судебно-медицинскую оценку с точки зрения вреда, причиненного здоровью человека.

Исследовали 110 подъязычно-гортанно-трахеальных комплексов (ПГТК), изъятых у 80 трупов лиц, которым до наступления смерти проводили интубацию трахеи на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, и у 30 трупов лиц без оказания медицинской помощи (контрольная группа). В 1-ю группу вошли 40 случаев смерти интубированных лиц без повреждений шеи, во 2-ю — 40 случаев смерти лиц после интубации на фоне предшествовавшей тупой травмы шеи. Контрольную группу составили 30 случаев смерти лиц без травмы шеи и оказания медицинской помощи. Диагностику повреждений шеи проводили в процессе модифицированного секционного метода исследования трупа [14] и последующего дополнительного медико-криминалистического исследования ПГТК по методике, включавшей стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов ПК, ЩХ, ПХ и ХТ [3]. Алгоритм исследования включал фиксацию ПГТК в 1—2% растворе формальдегида с последующей промывкой в воде; препарирование мягких тканей с разделением комплекса на объекты и отслойкой надкостницы с ПК, надхрящницы с хрящей гортани и трахеи; стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов (МБС-10, увеличение 4,8—32); фрактологическое исследование (установление вида, локализации повреждений, изучение их формы, краев, излома, выявление морфологических признаков, характеризующих разрушение вследствие растяжения или сжатия); графическое изображение повреждений и их морфологических признаков на абрисах; векторно-графический анализ. Для статистической обработки использовали непараметрические методы в пакете Statistica 7,0 for Windows. Достоверными считали различия при р<0,05.

Среди умерших были 73 (66%) мужчины и 36 (33%) женщин в возрасте от 18 до 96 лет и мальчик 12 лет (1%). В 45 (56%) случаях интубация была выполнена для респираторной поддержки и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 20 (25%) — для эндотрахеального наркоза при оперативном пособии. В 15 (19%) случаях интубацию, произведенную для ИВЛ, в последующем использовали для эндотрахеального наркоза. Длительность госпитализации в 1-й группе составила до 48 сут, в 35% случаев смерть наступила в 1-е сутки с момента оказания медицинской помощи. Во 2-й группе время госпитализации было 23 сут, более чем в половине случаев (55%) смерть наступила в 1-е сутки после госпитализации.

Причинами смерти в 1-й группе, по данным судебно-медицинских исследований трупов, были заболевания (21), отравления (12), действие крайних температур (6), изолированная тупая травма живота с разрывом селезенки (1). Во 2-й группе смерть наступила в результате открытой черепно-мозговой травмы с разрушением головного мозга (24), травмы груди и живота, осложнившейся кровопотерей (9), тупой травмы шеи от сдавления петлей с развитием асфиксии (4), переломов плечевой и бедренной костей, осложнившихся развитием жировой эмболии, кровопотери и шока (2), заболевания (1). Повреждения шеи во 2-й группе были получены при падении с высоты (9), повешении (4), падении на плоскости (7), падении с лестницы (3), автотравме в результате столкновения с транспортным средством (6), автотравме в салоне (1), при падении бетонной плиты (1), в драке (9). Причинами смерти лиц контрольной группы были заболевания (18), травмы головы, груди и живота (10), исключая область шеи, инородное тело гортани с развитием асфиксии (1), отравление (1).

При медико-криминалистическом исследовании в 1-й группе в 62,5% органокомплексов шеи обнаружили очаговые кровоизлияния в мягкие ткани шеи и в 62,5% случаев повреждений опорных структур шеи в виде полных переломов, надломов, трещин ПК, хрящей гортани, трахеи и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (табл. 1). Травму П.К. выявили в 14 (35%) случаях и обнаружили 25 повреждений: надломы больших рогов (17), надрывы соединений больших рогов с телом (4) и полные переломы больших рогов (4). Повреждения Щ.Х. выявили в 15 (37,5%) случаях и диагностировали 21 повреждение: надломы нижних (8) и верхних (3) рогов, трещины верхних рогов (2) и пластинок (4), полные переломы верхних рогов (3) и пластинок (1). В 12 (30%) случаях обнаружили 13 повреждений ПХ, в том числе трещины дуги (7), пластинки (1), надломы пластинки (4) и дуги (1). В 11 (27,5%) случаях повреждения трахеи были представлены трещинами 1—5-го полуколец (10) и полными переломами 1—4-го и 6-го (8) полуколец трахеи. Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса (ПК—2, ХТ—3, ПХ—2, ЩХ—1) установили в 8 (45%), а сочетанные повреждения 2, 3 или 4 элементов — в 17 (55%) случаях. Количество повреждений в отдельных элементах ПГТК составило от 1 до 5.

Во 2-й группе кровоизлияния в мягкие ткани были в 26 (65%) случаях ПГТК. Кроме кровоизлияний в мягкие ткани, наблюдали поверхностные разрывы гортанной части глотки (3), глубокие разрывы трахеи (2) и гортанной части глотки (1). В 34 (85%) случаях выявили 140 повреждений опорных структур шеи (ПК, хрящи гортани, трахеи) в виде полных переломов, надломов, трещин, а также надрывы соединений больших рогов с телом ПК (табл. 2). Травму П.К. установили в 21 (52,5%) случае и обнаружили 35 повреждений: надрывы (20) соединений больших рогов с телом ПК (в том числе два полных разрыва соединений), надломы (9) и полные переломы (6) больших рогов П.К. Повреждения Щ.Х. диагностировали в 18 (45%) случаях; это были преимущественно трещины (34), надломы (11) и полные переломы (8) верхних рогов и пластинок. В 16 (40%) случаях установили всего 36 повреждений: надломы дуги (8) и пластинки (4), трещины дуги (18) и пластинки (2), полные переломы дуги (4). Повреждения трахеи обнаружили в 11 (27,5%) случаях, трещины 1—4-го полуколец трахеи (11), переломы 3—5-го полуколец ХТ (5) — всего 16 повреждений. Изолированные повреждения одного из элементов (ПК—5, ЩХ—3 ПХ—5, ХТ—2) органокомплекса встретились в 15 (44%), сочетанные повреждения 2, 3 или 4 элементов — в 19 (56%) случаях. Количество повреждений в отдельных элементах ПГТК составило от 1 до 11.

При исследовании 30 органокомплексов шеи в контрольной группе травматических изменений мягких тканей и опорных структур шеи не выявили.

В 1-й группе (интубацию выполняли лицам без предшествующего травмирующего воздействия на шею) все повреждения причинены в результате проведения интубации трахеи. В 62,5% случаев выявлены кровоизлияния в мягких тканях шеи и в 62,5% случаев установлены 77 повреждений опорных структур шеи (в сравнении с контрольной группой результаты достоверны с точностью p=0,001; точный критерий Фишера). Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 45%, сочетанные повреждения 2, 3 и 4 элементов — в 55% случаев. Большая часть изолированных повреждений была представлена повреждениями трахеи (37,5%). Изолированные повреждения ПК встретились в 2 случаях. Чаще повреждались ПК (35%) и ЩХ (37,5%), реже ПХ (30%) и ХТ (27,5%) в виде надломов (43%), трещин (31%) и полных переломов (21%). В 4 (5%) случаях обнаружили надрывы соединений больших рогов с телом П.К. Среди повреждений ПК преобладали надломы больших рогов, в ЩХ —надломы нижних рогов, повреждения ПХ в основном были представлены трещинами дуги. Таким образом, изолированные и сочетанные переломы хрящей гортани и трахеи встретились в 23 (57,5%) случаях.

Во 2-й группе (интубацию выполняли у лиц с закрытой тупой травмой шеи) в 65% случаев выявили кровоизлияния в мягкие ткани шеи. Отсутствие кровоизлияний наблюдалось преимущественно в случаях смерти от острой кровопотери, наступившей в ближайшие минуты и часы после травмы. В 6 (15%) случаях наблюдали повреждения мягких тканей в виде поверхностных разрывов гортанной части глотки (3) и глубоких разрывов трахеи (2) и гортанной части глотки (1). В значительном большинстве случаев (85%) установили больше повреждений (140) ПК, хрящей гортани и трахеи, чем в 1-й группе. Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 44%, сочетанные повреждения 2, 3 и 4 элементов — в 56% случаев. Чаще повреждались ПК (52,5%) и ЩХ (45%), реже ПХ (40%) и ХТ (27,5%) в виде трещин (48,8%), надломов (22,8%) и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (14,2%). Полные переломы элементов ПГТК выявили в 14,2% случаев. Среди повреждений ПК преобладали надрывы соединений больших рогов с телом, в ЩХ — трещины верхних рогов и пластинок; повреждения ПХ в основном были представлены надломами и трещинами дуги.

В группе интубированных на фоне предшествовавшей тупой травмы шеи зафиксировано статистически достоверное большее количество повреждений мягких тканей и опорных структур шеи (р=0,01), чем в группе без закрытой тупой травмы шеи. Все поверхностные и глубокие разрывы гортанной части глотки и трахеи с учетом их характера и локализации причинены непосредственно при интубации от действия конца интубационной трубки с проводником и не связаны с внешним травматическим воздействием на переднюю область шеи. Установлены достоверно значимые различия по количеству надломов, трещин элементов ПГТК и надрывов соединений больших рогов с телом ПК. В результате интубации в 1-й группе надломы возникали в 2 раза чаще, чем во 2-й группе (р=0,01). Во 2-й группе по сравнению с 1-й в 3 раза чаще происходили надрывы соединений больших рогов с телом ПК (р=0,03), трещины встретились в 48,8% случаев в сравнении с 31% в 1-й группе (р=0,04). Достоверно значимых различий в частоте образования полных переломов в сравниваемых группах не установили. В 1-й группе переломы отметили в 21%, во 2-й — в 13,5% случаев (р=0,1). Среди изолированных и сочетанных повреждений достоверно значимых различий в сравниваемых группах не было (р=0,01). Таким образом, при интубации трахеи образуются повреждения мягких тканей шеи, ПК и опорных структур гортани и трахеи, которые в совокупности характеризуют закрытую тупую травму шеи. Для дифференциальной диагностики повреждений, возникших вследствие интубации трахеи, и повреждений от действия тупых объектов в области шеи в случаях проведения интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи недостаточно информативных признаков только о характере, количестве и локализации повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи. Необходимо проводить комплексную оценку наружных повреждений шеи, повреждений опорных структур, установить по морфологическим признакам механизм образования каждого из повреждений с последующим векторно-графическим анализом.

В соответствии с действующими нормативными документами и медицинскими критериями переломы хрящей гортани и трахеи наносят вред здоровью, опасны для жизни человека. По своему характеру они создают непосредственную угрозу для жизни и по этому квалифицирующему признаку оцениваются как тяжкий вред здоровью. Исходя из этого положения, каждая вторая интубация производится с причинением тяжкого вреда здоровью. Определение понятия «дефект оказания медицинской помощи» напрямую связано с неправильным выполнением функциональных обязанностей медицинскими работниками, с нарушением ими правил и стандартов. Стандарт проведения интубации на сегодняшний день законодательно не утвержден, однако при выполнении интубации трахеи врач должен разогнуть шею пациента кзади, осуществить прием Селлика при угрозе аспирации, применить манипуляции в области гортани для улучшения визуализации голосовой щели и наконец ввести эндотрахеальную трубку (в трудных случаях с проводником) в просвет гортани и трахеи. Каждый из этапов с учетом механизма воздействия на гортань сопряжен с потенциальной угрозой возникновения переломов опорных структур шеи, избежать образования которых даже при правильном пошаговом выполнении манипуляции практически невозможно. Чем грамотнее выполнена интубация, тем выше риск возникновения повреждений шеи, а исходя из определения дефекта оказания медицинской помощи, правильно выполненная манипуляция не может считаться дефектом.

При проведении интубации более чем в 60% случаев происходят изолированные и сочетанные переломы ПК, хрящей гортани и трахеи в виде надломов больших рогов ПК, надломов нижних рогов ЩХ, трещин дуги ПХ, реже трещин и полных переломов ХТ, надрывов соединений больших рогов с телом ПК.

При интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи зафиксирован больший объем повреждений шеи в сравнении с числом повреждений у лиц, интубированных без предварительного внешнего травмирующего воздействия на область шеи.

В случае проведения судебно-медицинских экспертиз и исследования трупов лиц, которым перед смертью проводили интубацию трахеи, необходимо изымать органокомплекс шеи с невскрытой гортанью и шейной частью трахеи для дополнительного медико-криминалистического исследования с целью диагностики и механизма образования переломов, которые не устанавливаются другими методами.

Если интубации предшествовала травма шеи от действия тупого объекта в область шеи или по механизму действия тупого объекта, дифференциальную диагностику повреждений необходимо проводить только путем комплексной оценки наружных повреждений, переломов ПГТК с результатами векторно-графического анализа.

Манипуляции, выполняемые врачом при интубации трахеи, в большинстве случаев сопровождаются образованием переломов хрящей гортани и трахеи, что следует учитывать при оценке качества оказания медицинской помощи и производстве судебно-медицинских экспертиз. Образование переломов хрящей гортани и трахеи необходимо расценивать не как дефект оказания медицинской помощи, а как ятрогенные повреждения, обусловленные произведенной манипуляцией, и, следовательно, не оценивать как вред, причиненный здоровью человека.