Механизмы образования повреждений при различных видах автомобильной травмы (АТ) изучены достаточно подробно. В связи с этим установление возможности и последовательности их возникновения при конкретных обстоятельствах, как правило, не вызывает затруднений у практикующих судебно-медицинских экспертов [1—6]. В отдельных случаях неочевидность получения АТ в условиях дорожно-транспортных происшествий (ДТП), выражающаяся в различных показаниях свидетелей водителя транспортного средства (ТС) и потерпевшего, в сочетании с недостаточной полнотой первичных экспертных исследований является основанием для назначения дополнительных и даже повторных экспертиз.

Столкновение (наезд) движущегося ТС с пешеходом — наиболее частый вид АТ, на долю которого, по данным разных авторов [1, 2], приходится от 31 до 61% от общего числа АТ.

Из трех основных вариантов столкновения ТС с пешеходом, а именно: с передней, боковой и с задней поверхностью автомобиля, последний является наиболее редким и встречается менее чем в 10% случаев.

Известно, если выступающие части на задней поверхности ТС расположены на высоте ниже уровня центра тяжести, то после первичного удара (I фаза) тело, как правило, падает на машину. Пешеход при этом получает дополнительные повреждения в области верхних конечностей, туловища и головы (II фаза). Затем тело пешехода падает на дорожное покрытие (III фаза), причем скольжения по грунту (IV фаза) практически не возникает. В некоторых случаях при движении ТС задним ходом возможен переезд частей тела пешехода колесами автомобиля.

Подобная судебно-медицинская экспертиза была назначена для разрешения вопроса о возможности образования повреждений у пешехода (гр-ка П.) в условиях ДТП, при котором «… легковой автомобиль (ВАЗ-21043), двигаясь задним ходом, совершил наезд на пешехода в тот момент, когда она находилась на краю проезжей части …». Гр-ка П. обратилась в суд с иском к водителю ТС о возмещении ущерба, причиненного ее здоровью, и компенсации морального вреда.

Объяснение гр-ки П.: «Я шла по тротуару, хотела перейти на противоположную сторону дороги и остановилась, чтобы перейти дорогу. Я ждала, когда проедут все автомобили, но вдруг почувствовала, что меня что-то тянет назад. Я стала падать на спину, и моя правая нога, скользя по дороге, попала под колесо движущегося передо мной автомобиля, который двигался назад, чтобы выехать на дорогу. Он продолжал медленно ехать, пока я не стала стучать по машине. После того, как автомобиль остановился, его водитель вышел из машины и спросил: «Вы поскользнулись?». Я ответила, что автомобиль переехал мне ногу. После чего водитель предложил отвезти меня в больницу».

Объяснение водителя: «Двигаясь в светлое время суток при естественном освещении с видимостью дороги более 300 м, по скользкому покрытию. Перед тем, как начать движение, я видел справа женщину, ожидавшую возможность перейти улицу в 1 м от моего капота. Убедившись, что сзади нет машин, я начал движение назад с минимальной скоростью, примерно 1 км/ч, но тут же услышал окрик пассажира переднего сиденья моего автомобиля. Я сразу же остановился и вышел из машины. Далее я увидел, что около переднего колеса моего автомобиля лежит женщина. Я поднял ее, она стонала и жаловалась на боль в правой ноге. Попросила срочно отвезти ее в травмпункт. От женщины явно пахло спиртным. Я ее доставил в поликлинику и вызвал инспектора ДПС».

Объяснение свидетеля: «Я ехала в машине ВАЗ 21043 как пассажир переднего сиденья. Медленно двигаясь назад и выезжая со двора магазина на главную дорогу, я увидела женщину. Подъезжая к главной дороге, я заметила, что женщина поскользнулась и упала, возможно, попав ногами под переднее колесо нашего автомобиля. Мы с водителем выскочили из машины, а женщина лежала и кричала от боли. Она просила отвезти ее в больницу, и мы доставили ее в приемный покой районной поликлиники и вызвали ГИБДД. Когда женщину поднимали, от нее исходил запах алкоголя».

Таким образом, показания обстоятельств наезда ТС на гр-ку П. водителя автомобиля ВАЗ 21043 и свидетеля (пассажира) разнились между собой и не позволяли четко установить все необходимые детали произошедшего ДТП.

При осмотре ТС сотрудниками ГИБДД наружных повреждений и следов биологического происхождения на его поверхности обнаружено не было. При осмотре места происшествия следов шин, следов торможения, признаков направления движения ТС не обнаружили. На месте происшествия также не было обрывков одежды, следов, похожих на кровь, частиц биологических тканей, следов волочения и т. д. При газохроматографическом исследовании в крови гр-ки П. обнаружили этиловый спирт в концентрации 0,63‰.

После внимательного изучения представленных медицинских документов и рентгенограмм гр-ки П. члены экспертной комиссии установили, что у пострадавшей имелась тупая травма правой голени в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, рваной раны в нижней трети правой голени, разрыва правого дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха правой стопы кнаружи.

По данным специальной литературы, переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени [7, 8]. Повреждения лодыжек возникают по непрямому механизму под действием сил, направленных перпендикулярно к нормальной оси движений в суставе. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще являются результатом форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном либо подошвенном сгибании стопы, однако основной элемент, как правило, — это пронация.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи, при этом стопа находится в положении пронации (основной элемент механизма данного повреждения), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание).

При пронационном переломе последовательно возникают повреждения в следующей последовательности:

I этап. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и повреждению по одному из трех вариантов: 1) отрыв внутренней лодыжки у основания; 2) отрыв внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки (линия перелома проходит в поперечном направлении); 3) разрыв дельтовидной связки (внутренняя лодыжка остается неповрежденной);

II этап. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой кости, чаще на уровне суставной щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее (в самом тонком месте малоберцовой кости);

III этап. Если действие травмирующей силы продолжается, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз (ДМС). Вначале разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка (частичный разрыв ДМС). Затем разрывается вторая межберцовая связка (полный разрыв ДМС). Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к полному разрыву дистального отдела ДМС и полному расхождению «вилки» голеностопного сустава с внедрением таранной кости между берцовыми костями или наружному вывиху стопы.

Пронационный перелом содержит основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв ДМС; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи. В травматологии такой перелом называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена (рис. 1).

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего (чаще) либо переднего (реже) края большеберцовой кости (перелом Потта—Десто). «Классический» вариант перелома Потта—Десто — повреждение переднего или заднего края большеберцовой кости с соответствующим вывихом стопы (кпереди или кзади). Встречаются переломы с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом стопы кзади или кпереди. Такие повреждения называют переломами типа Десто (рис. 2).

В случае преобладания ротационного компонента в общем механизме травмы происходит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы. Это приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву ДМС и перелому внутренней лодыжки.

Установили, что причиненная гр-ке П. травма сочетала классический «завершенный» перелом Дюпюитрена и вариант перелома типа Десто. Данная травма образовалась от непрямого воздействия, в результате подворачивания стопы кнаружи в сочетании с ее форсированным сгибанием. На это указывал характерный комплекс переломов костей голени и разрывов связок голеностопного сустава.

При данном виде травмы повреждения связочного аппарата и переломы правых берцовых костей возникли у гр-ки П. в следующей последовательности:

1) натяжение дельтовидной связки с последующим ее разрывом;

2) перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости с разрывом ДМС;

3) перелом заднего края большеберцовой кости;

4) подвывих стопы кнаружи;

5) формирование рваной раны в проекции наружной поверхности правого голеностопного сустава от смещения вниз дистального отломка малоберцовой кости.

Каких-либо других повреждений на теле или конечностях гр-ки П., в том числе тех, которые могли свидетельствовать о первичном контакте автомобиля ВАЗ 21043 с какой-либо частью тела потерпевшей, находящейся в вертикальном положении, в представленных медицинских документах не указано. У гр-ки П. на кожном покрове правой голени и стопы отсутствовали специфические следы и повреждения (отпечатки рельефа протектора колеса), свидетельствующие о переезде нижней конечности колесом автомобиля, а также характерные признаки переезда: ссадины от волочения, широкие осаднения и разрывы кожи от перерастяжения, отслойка кожи, отпечатки ткани или частей одежды на коже в виде кровоподтеков.

У гр-ки П. травма правой нижней конечности в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, раны в нижней трети правой голени, разрыва дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха кнаружи правой стопы не являлась опасной для жизни в момент ее причинения, однако повлекла за собой длительное расстройство здоровья (более 3 нед). По этому признаку травма была отнесена к вреду здоровья средней тяжести в соответствии с пунктом 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08). В специализированном травматологическом отделении гр-ке П. поставлен диагноз «неправильно сросшийся перелом наружной лодыжки, застарелый разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывих стопы кнаружи, несостоятельность металлоконструкции». После повторного оперативного вмешательства по удалению металлоконструкции и остеосинтезу ДМС винтами послеоперационный период протекал без особенностей. По данным амбулаторной карты, у пострадавшей через 10 мес после травмы имелись клинико-функциональные признаки умеренно выраженной контрактуры правого голеностопного сустава.

Таким образом, установленный экспертным путем механизм образования травмы правой нижней конечности у гр-ки П. в сочетании с отсутствием у нее повреждений на других частях тела, в том числе от первичного удара или в результате переезда колесом автомобиля, позволил экспертной комиссии исключить версию пострадавшей о получении травмы в результате столкновения (наезда) на нее автомобиля ВАЗ 21043 с последующим переездом колесом правой голени.

В ходе прошедшего судебного заседания аргументы экспертного заключения признаны убедительными и легли в основу судебного решения.

Конфликт интересов отсутствует.