Судебно-медицинская экспертиза несовершеннолетнего — это комплекс сложных организационных, правовых, психологических и медицинских методов, направленных на решение задач, поставленных судебно-следственными органами.
В ходе проведения экспертизы в отношении детей необходимо учитывать их анатомо-физиологические и психологические особенности, а также их социальную неадаптированность.
Согласно ст. 7 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 (ред. от 03.07.16) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей [1].
Насилие над детьми входит в широчайший перечень социальных девиаций, т. е. отклонений от ценностно-нормативной системы общества.
Насилие над детьми оказывает травмирующее воздействие на их физическое и психическое состояние. Ребенку сложно не только противостоять насильственным действиям со стороны взрослого человека, но и часто в силу возраста осознать противоправность произошедшего с ним. Таким образом, под насилием по отношению к детям понимаются любые действия физического, сексуального, психического или эмоционального характера, причиняющие им вред [2, 3].
По данным А.Л. Задарновского и соавт. [4], при семейном насилии, кроме прямого физического воздействия, имеет также место длительный стресс (как повреждающий фактор), вызывающий формирование стойких нарушений здоровья. Данный факт позволяет сделать вывод, что у жертв насилия в семье при длительном его существовании и повреждающем воздействии на состояние здоровья имеется группа соматических расстройств, у которых прослеживается этиопатогенетическая связь с фактами насилия, что подтверждается клинической практикой.
Как показали исследования [5, 6], детям, перенесшим такую выраженную психическую травму, как жестокое обращение в семье, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов посттравматического стрессового расстройства: навязчивое воспроизведение травматической ситуации, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования.
Последствия насилия вызывают тяжелые психологические травмы и оказывают негативное влияние на личность ребенка. Рост числа детей, подвергшихся насилию, трудности выявления его причин и признаков, а также влияние последствий насилия на развитие личности ребенка постоянно требуют внимания исследователей [7].
Как указано в постановлении Пленума Верховного суда РФ № 10 от 27 мая 1998 г. «О применении судами законодательства при разрешении споров, связанных с воспитанием детей» (ред. от 06.02.07), жестокое обращение — это прежде всего физическое или психическое насилие, применяемое в отношении несовершеннолетнего (нанесение побоев, умышленное причинение легкого вреда здоровью, совершенное без хулиганских побуждений, связывание, систематические угрозы причинения вреда здоровью, сексуальные домогательства и т. п.), издевательство над его личностью (лишение пищи, тепла, воды). Жестокое обращение с детьми может проявляться и в применении к несовершеннолетним недопустимых способов воспитания (грубое, пренебрежительное, уничижающее человеческое достоинство обращение с детьми, оскорбление или эксплуатация детей) [8].
Цель судебно-медицинской экспертизы — установление факта телесных повреждений, определение давности и механизма их образования, определение тяжести причиненного вреда здоровью, установление причинно-следственных связей [9—11].
В случае жестокого обращения с детьми в семье, помимо телесных повреждений, у них могут развиться серьезные психические расстройства, нарушающие контакт с ребенком и являющиеся самостоятельными признаками вреда здоровью. В подобных случаях целесообразно первичное проведение комиссионных экспертиз с включением в экспертную комиссию различных специалистов медицинского профиля, в том числе при необходимости, психолога и психиатра. Кроме того, при наличии повреждений, квалифицированных как не причинившие вреда здоровью, а также в случаях, когда объективных признаков повреждений не зарегистрировано, детей следует определить в группу риска для последующего медицинского наблюдения, в том числе врачом-психиатром.
Проведение судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения повреждений детям и подросткам их близкими требует от судебно-медицинского эксперта не только обязательного соблюдения «Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», но и крайне тактичного отношения к ребенку [12].
При опросе прежде всего следует завоевать доверие ребенка или подростка, тогда при проведении судебно-медицинской экспертизы эксперт сможет объективно составить картину происшедшего. Желательно присутствие на экспертизе независимого психолога, с которым ребенок сможет поделиться своей проблемой [13].
Немаловажной проблемой, с которой может столкнуться эксперт при проведении экспертного исследования, является отказ ребенка от освидетельствования как при проведении первичного исследования, так и при назначении повторных экспертиз. Как правило, категоричный отказ от освидетельствования обусловлен комплексом психоэмоциональных причин.
Судебно-медицинское освидетельствование оказывает на ребенка серьезное травмирующее воздействие. Ребенок, испытывающий вполне естественное чувство страха, может препятствовать проведению экспертизы, отказываясь выполнять требования эксперта и оказывая сопротивление при обследовании [14].
Категорический отказ от освидетельствования несовершеннолетнего при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях подозрения на насилие (физического, сексуального, сочетанного характера) приводит к формальным выводам и назначению повторных экспертиз. Это часто является причиной безвозвратной утраты важных объективных морфологических данных с течением времени, усугублению психологической травмы у ребенка в связи с продолжительными следственными действиями.
Не менее важную роль играют сроки проведения судебно-медицинской экспертизы с момента причинения повреждений.
При проведении судебно-медицинских экспертиз в отношении несовершеннолетних также необходимо помнить об анатомо-физиологических особенностях детского организма.
По мнению Г.П. Тимченко, организм ребенка отличается недостаточно сформировавшейся сопротивляемостью, специфическими реакциями на внешние воздействия, неполноценностью компенсаторно-приспособительных механизмов, интенсивностью реактивных изменений, процессов заживления и др. Все это определяет как своеобразие морфологии повреждений у детей, так и специфику клинического развития и исходов травматической болезни [15].
Практический опыт проведения комиссионных экспертиз (первичные, повторные, дополнительные) в отношении несовершеннолетних (в частности, в случаях несмертельной травмы, подозрении на насильственные действия) и их ретроспективный анализ позволяют выделить ряд недостатков, которые влияют на качество их проведения [16—19].
1. При проведении первичной экспертизы в отношении детей (освидетельствование) не привлекаются специалисты клинического профиля с целью комиссионного обследования.
Судебно-медицинскую экспертизу в отношении ребенка (в том числе экспертизы состояния половых органов несовершеннолетних), как правило, проводит эксперт единолично, что часто приводит к необоснованным выводам о наличии или отсутствии повреждений. Например, судебно-медицинский эксперт, проводящий экспертизу половых органов, даже обладающий дополнительной специализацией в области гинекологии, урологии, проктологии, не имеет специальных познаний в области педиатрии, что приводит к формулированию экспертных заключений без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма.
При детском травматизме освидетельствование в большинстве случаев также проводится единолично, без участия детских травматологов, хирургов и других необходимых специалистов. Часто указанные экспертизы проводят по медицинским документам, а специалисты, выполняющие исследование дополнительных материалов (например, рентгенограмм), не участвуют в формулировке экспертных выводов и не подписывают результаты своих исследований в заключении.
2. При проведении первичных экспертиз по поводу детской травмы в большинстве случаев не назначают контрольные дополнительные методы диагностики (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и т. д.) для правильной и достоверной формулировки выводов эксперта.
3. На экспертизу не предоставляют либо эксперт запрашивает не все медицинские документы, необходимые для оценки состояния здоровья до травмы, дифференциальной диагностики предшествующих травме состояний и заболеваний пострадавшего ребенка, что приводит к недостоверным выводам эксперта.
4. При проведении экспертизы в отношении несовершеннолетних, в частности при подозрении на насилие (физическое, сексуальное, психоэмоциональное, сочетанное), не привлекаются психологи, врачи-психиатры. Часто это не позволяет установить доверительный контакт с освидетельствуемым ребенком и усугубляет психотравмирующий фактор, наносимый участием в следственных действиях.
Таким образом, первичные судебно-медицинские экспертизы в отношении несовершеннолетних при подозрении на насильственные действия должны проводиться в комиссионном порядке, с возможностью присутствия лиц, в том числе специалистов соответствующего профиля, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Р.Ф. Согласно ст. 57 УПК РФ, эксперт вправе ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов.
Наши исследования и практический опыт показывают, что анатомо-физиологические особенности детского организма, особенности психического развития, восприятия травмирующей ситуации требуют проведения комиссионного судебно-медицинского исследования на первичном этапе, что значительно объективизирует экспертное заключение, а также сокращает срок психотравмирующей ситуации, нарастающей при проведении повторных судебно-медицинских экспертиз.
Отсутствие единого комплексного подхода при судебно-медицинской экспертизе детской травмы оказывает существенное влияние на качество проводимых экспертных исследований и достоверность экспертных выводов. В связи с этим необходима дальнейшая комплексная разработка.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.