В архив ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» (далее РЦСМЭ) Минздрава России, начиная с 50-х годов прошлого века, поступают материалы уголовных и гражданских дел, касающиеся недостатков оказания медицинской помощи. В структуре поступающих материалов наибольшее количество составляет традиционная судебно-медицинская травматология и лишь некоторую часть — так называемые врачебные дела. Уже в 50-х годах «врачебным делам» уделялось значительное внимание. Так, в их производстве всегда участвовали главные специалисты, в РЦСМЭ это проф. Виктор Ильич Прозоровский (в то время главный эксперт Минздрава СССР, директор НИИ судебной медицины), Вячеслав Кириллович Дербоглав (тогда главный эксперт Минздрава РСФСР, начальник БГСМЭ МЗ РСФСР) и др.

Однако именно в последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению поступления в РЦСМЭ материалов уголовных и гражданских дел, а также материалов проверок, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи. Количество материалов по «врачебным делам» постепенно начинает превалировать над остальными, касающимися, например, нанесения телесных повреждений, т. е. находящихся в компетенции только судебно-медицинского эксперта. Так, в период с 2012 по 2016 г. ежегодно поступало около 350 материалов по «врачебным делам». Среди материалов гражданских дел подавляющее большинство представляли дела, связанные с исками к лечебным учреждениям в связи с недостатками в оказании медицинской помощи. В 2016 г. их было около 90% от всех поступивших гражданских дел (205 из 231). Во всех гражданских делах о недостатках в оказании медицинской помощи фигурирует понятие медицинской ошибки, которая может привести к наступлению гражданско-правовой ответственности.

Прежде всего необходимо определиться с понятием медицинской ошибки, которая приводит или может привести к наступлению гражданско-правовой или уголовной ответственности. Следует выявить те существенные признаки, которые помогут отнести или не отнести то или иное событие к медицинской ошибке.

Понятие — это форма мышления, которая отражает существенные свойства объектов и отношения между ними [1]. Понятия выражаются в виде отдельных слов («экспертиза») или словосочетаний («медицинская ошибка», «судебно-медицинская экспертиза»). Отечественный логик Е.К. Войшвилло так характеризует эту форму мышления: «понятие как форма (вид) мысли или как мысленное образование есть результат обобщения предметов некоторого класса, и мысленного выделения самого этого класса по определенной совокупности общих для предметов этого класса — и в совокупности отличительных для них — признаков» [2]. Таким образом, четкое определение понятия «медицинская ошибка» связано прежде всего с необходимостью представления, что в данное понятие входит, а что нет. Таким образом, необходимо выделить те существенные признаки понятия «медицинская ошибка», которые позволят охарактеризовать его как определенное понятие, имеющее ясное содержание и резкий объем.

В юридической и медицинской литературе встречаются два понятия, часто смешиваемые, а именно: «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка». Законодательно эти понятия никак не закреплены, что дает повод для их вольной трактовки.

А.А. Андреев в 2006 г. справедливо писал о некорректности смешения этих понятий. Он указывает, что врачебная ошибка — это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный зачастую психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть «врачебными ошибками». Термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. В общественном сознании принято считать врачебной ошибкой любое нанесение вреда пациенту, что абсолютно неверно. Более того, такую трактовку поддерживают средства массовой информации и даже некоторые медицинские работники [3].

Е.О. Костикова [4] в научной работе, посвященной ошибкам, использовала термин «медицинская ошибка» и определяла ее, как непреднамеренное ненадлежащее действие (бездействие) медицинского работника, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью пациента, наступление которого медицинский работник имел реальную возможность избежать, действуя иначе. В данном случае автор определяет медицинскую ошибку через причинение вреда здоровью ненадлежащим действием или бездействием, с чем можно согласиться. Автор в определение медицинской ошибки включил и понятие причинно-следственной связи, которая должна быть между ошибкой и неблагоприятными последствиями (в данном случае причинение вреда жизни или здоровью пациента), и само наступление неблагоприятного исхода.

Следует указать, что к числу общих условий гражданско-правовой ответственности относятся следующие: 1) противоправный характер поведения (действие или бездействие) лица, на которое предполагается возложить ответственность (либо наступление иных, специально предусмотренных законом или договором обстоятельств); 2) наличие у потерпевшего лица вреда или убытков; 3) причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими вредоносными последствиями; 4) вина правонарушителя [5].

Е.О. Костикова дает чрезмерное определение, так как наличие причинно-следственной связи, которая должна быть между медицинской ошибкой и неблагоприятным исходом, и наличие у потерпевшего вреда являются частью условий наступления гражданско-правовой ответственности. Вернее сами по себе причинно-следственная связь и вред, являясь условиями наступления гражданско-правовой ответственности, не могут являться частью медицинской ошибки.

Н.А. Иванова [6] в диссертационной работе указывает, что с позиции гражданского права врачебная ошибка — это действие (бездействие) медицинского работника лечебно-профилактического учреждения, являющееся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности из-за недостатка врачебного опыта либо медицинского оборудования, неполноты собранной истории болезни, редкости заболевания, анатомических особенностей организма, способное повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения. В остальных случаях врачебную ошибку следует квалифицировать — как уголовно наказуемое деяние. Данное пространное определение врачебной ошибки включает, скорее, объективные причины возникновения этой ошибки, чем собственно само ее определение. Непонятно, в каких «остальных случаях» врачебная ошибка будет уголовно наказуема. С другой стороны, отсутствие упоминания вреда, который повлекла или могла повлечь изучаемая автором врачебная ошибка, является положительной стороной данного определения.

Согласно определению А.А. Старченко, «врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания» [7]. Приведенное определение отчасти совпадает с мнением Е.О. Костиковой, в том числе с точки зрения чрезмерности определения. По мнению А.А. Старченко, субъектом, допустившим ошибку, является врач (поэтому и ошибка врачебная). По мнению Е.О. Костиковой — это медицинский работник, следовательно, не обязательно врач.

А.А. Понкина в очень интересной и обстоятельной работе указывает, что «врачебная (медицинская) ошибка — это случившееся или эвентуальное (возможное при определенных условиях) событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременными действиями врача (или в ряде случаев — младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее по крайней мере одно из неблагоприятных для пациента событий» [8]. В данном определении автором совмещены два понятия: «врачебная ошибка» и «медицинская ошибка», при этом из буквального прочтения определения следует, что врачебные ошибки допускают врачи (что очевидно), а вот медицинские ошибки — младший медицинский персонал, с чем нельзя согласиться, так как понятие «врач» является видовым по отношению к понятию «медицинский работник», которое включает и понятие «младший медицинский персонал». Автором использован малопонятный термин «ятрогенный дефект медицинской помощи», что не добавляет ясности к указанной дефиниции. В данное определение также внесены множественные понятия, которые вместе с собственно медицинской ошибкой составляют состав гражданско-правового правонарушения (вина, причинно-следственная связь, последствия), что вносит излишнюю путаницу в понимание термина. Не совсем ясен смысл упоминания «по крайней мере, одного из неблагоприятных для пациента событий». Очевидно, что их меньше одного быть не может (при их наличии), а их количество никак не влияет на факт наличия или отсутствия медицинской ошибки. Иначе говоря, медицинская ошибка — это часть состава гражданско-правового правонарушения, его частью являются также вина, причинно-следственная связь, последствия. Внесение их в понятие медицинской ошибки ставит знак тождества между понятиями «медицинская ошибка», являющейся частью состава и «состав гражданско-правового правонарушения», включающий медицинскую ошибку, что логически противоречиво.

В доступной иностранной литературе при характеристике ошибок используется термин «medical error», который можно перевести и как «медицинская ошибка», и как «врачебная ошибка». Так, например, Л.Т. Кон, Дж.М. Корригэн и М.С. Дональдсон считают, что медицинская ошибка («medical error») возникает, когда «не удалось выполнить запланированные действия, направленные на достижение определенной цели терапии, или был сделан неверный выбор плана для достижения указанной цели» (цит. по [8]). В данном определении авторы справедливо ограничились констатацией собственной ошибочности действий, не изменяя определение.

Близкое к приведенному определение медицинской ошибки дал американский ученый Б.А. Лайен: «неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту» (цит. по [8]).

В приведенных примерах зарубежные авторы определяют медицинскую ошибку через неудачу в выполнении запланированных действий или составление неверного плана действий. Сама по себе неудача в выполнении запланированных действий вряд ли является синонимом медицинской ошибки.

По мнению бразильского исследователя Л.М. Мартина, медицинской ошибкой (он использовал термин «erro médico», который с португальского переводится именно как медицинская ошибка в отличие от врачебной ошибки, которую можно перевести, как «extra-territoriais erro») являются неудачи, которые возникают в результате человеческого бессилия перед лицом природных явлений в ситуациях, не зависящих от любых медицинских действий, которые находятся в ведении врача, в том смысле, что ошибок можно было бы избежать, если бы фактические обстоятельства были иными» (цит. по [8]). С данным определением бразильского автора трудно согласиться, так как в данном контексте не фигурирует собственно ошибка, а наоборот, говорится о некой непреодолимой силе, приведшей к «неудаче» в оказании медицинской помощи. Именно эта непреодолимая сила «обеляет» врача даже при неблагоприятном исходе, так как именно объективные факторы, перечисленные автором, практически исключают возникновение вины за совершение медицинской ошибки.

Другие бразильские авторы — Ж.С. Мейреллеш Гомеш и Ж. Велосо де Франса определяют медицинскую ошибку как совершаемое медицинским работником некорректное действие (действие ненадлежащим образом) или бездействие (несовершение тех действий, которые следовало совершить) при исполнении им его профессиональных обязанностей, результатом которого является несоблюдение технических стандартов такой деятельности, которое может повлечь за собой причинение вреда жизни или здоровью пациента при отсутствии у медицинского работника намерения причинить вред (цит. по [8]). При всей похожести данного определения с определениями отечественных исследователей оно имеет одно кардинальное отличие, а именно: российские исследователи говорят о наступлении некоего неблагоприятного исхода, то бразильские — о возможности его наступления. С точки зрения Ж.С. Мейреллеш Гомеш и Ж. Веласо де Франса, ошибкой является отход от стандарта, который лишь гипотетически может привести к вреду пациенту. Очевидно, подобный подход к трактовке медицинской ошибки в нашей стране неприемлем хотя бы с точки зрения не обязательности, а лишь рекомендуемости стандартов оказания медицинской помощи, что закреплено в п. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ) от 21.11.11 [9]. В нем сказано, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи и методических рекомендаций.

Таким образом, приведенные даже несколько определений понятий «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка» показывают неоднозначный подход к их толкованию. В связи с этим целесообразно определить, какой термин более приемлем. Исходя из буквального прочтения указанных терминов, можно утверждать, что «медицинская ошибка» охватывает ошибки, допускаемые при оказании медицинской помощи, которая в соответствии с п. 3 ст. 323-ФЗ представляет собой «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». Далее, раскрывая в пп. 4—8, 10 ст. 323-ФЗ понятия «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика», «диагностика», «лечение», «медицинская деятельность», законодатель нигде не оговаривает, что субъектом указанных мероприятий является именно врач, т. е. лицо, имеющее высшее медицинское образование и прошедшее соответствующую специальную подготовку, подтвержденную действующим сертификатом. Таким образом, медицинскую помощь может оказывать врач, средний медицинский персонал (медицинская сестра, фельдшер), лицо, обязанное ее оказывать в соответствии со специальным правилом (например, работник МЧС при работе на месте происшествия, кроме медицинского вмешательства, оказываемого именно медицинским работником).

Таким образом, «медицинская ошибка» относится ко всем субъектам, оказывающим медицинскую помощь, а «врачебная ошибка» — к имеющим высшее медицинское образование и прошедшим соответствующую специальную подготовку, подтвержденную действующим сертификатом. Понятие «медицинская ошибка» является более широким, чем понятие «врачебная ошибка», и первое включает второе. Именно поэтому правильнее говорить именно о «медицинской ошибке», а не о «врачебной», так как применяя термин «медицинская ошибка», мы не ограничиваем себя ошибками, допускаемыми именно врачами, но учитываем ошибки, допускаемые иными субъектами, за которые они также могут нести в том числе уголовную и гражданско-правовую ответственность.

Необходимо остановиться на содержании понятия «медицинская ошибка». Исходя из самого понятия, наиболее значимое в нем — ошибка, т. е. действие или бездействие, не соответствующее состоянию здоровья пациента, а также не соответствующее утвержденным правилам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи и методическим рекомендациям, т. е. неправомочное.

В русском языке существует множество трактовок слова «ошибка». С.И. Ожегов и Н.Ю. Шведова указывают, что ошибка — это неправильность в действиях, мыслях [10], а В.И. Даль определяет ошибку как погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо [11]. По мнению составителей толковых словарей русского языка, существенное в ошибке — это неправильность действий, при этом исход их неправильности никак не определяется и не изменяет суть ошибки.

Анализируя приведенные определения понятия «медицинская ошибка», можно выделить несколько составляющих, встречающихся в части из них:

— действие или бездействие;

— непреднамеренность;

— наличие неблагоприятного исхода;

— наличие причинно-следственной связи.

Медицинская ошибка, допускаемая при оказании медицинской помощи, может выражаться лишь в двух формах — в виде действия или в виде бездействия и никак иначе. В связи с этим в определении понятия «медицинская ошибка» они обязательно должны быть упомянуты.

Ошибка вообще и медицинская ошибка в частности не могут быть преднамеренным действием. Преднамеренность действия лишает его свойства именно ошибки, т. е. неумышленности. Таким образом, непреднамеренность является признаком медицинской ошибки.

Далее, медицинская ошибка не существует сама по себе, она объективно существует лишь применительно к последствиям, которые вызывает или может вызвать. Необходимо учитывать, что медицинская ошибка не всегда вызывает негативные последствия. Иногда ошибочные действия медицинских работников могут привести и к положительным результатам (например, диагноз поставлен неверно, неправильно проведено обследование, назначенное лечение лишь случайно оказалось соответствующим реальному состоянию здоровья и в этой связи оказало некоторое положительное воздействие и привело к улучшению состояния здоровья). Таким образом, наличие неких неблагоприятных последствий не является бесспорным атрибутом медицинской ошибки. Неблагоприятные последствия могут наступить и при правильно, без ошибок, оказанной медицинской помощи [12]. Существенный, по мнению многих авторов, признак медицинской ошибки — наступление неких неблагоприятных последствий таковым не является.

Третьим признаком медицинской ошибки, упоминаемым некоторыми авторами, является наличие причинно-следственной связи между действием или бездействием при оказании медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий. Как отмечалось, неправильные действия (бездействие) при оказании медицинской помощи не всегда приводят к неблагоприятным последствиям. Далее — причинно-следственная связь наряду с противоправным действием или бездействием (которым собственно и является медицинская ошибка) – это условия наступления гражданско-правовой ответственности. В связи с этим включение в понятие «медицинская ошибка» причинно-следственной связи является нецелесообразным.

Приведенные соображения относительно содержания понятия «медицинская ошибка» во многом очевидны и объяснимы, однако отнесение того или иного действия или бездействия именно к медицинской ошибке требует осторожного подхода. В настоящее время существует великое множество медицинских школ и направлений, которые в ряде случаев подходят с совершенно различных позиций к диагностике и лечению тех или иных патологических состояний. Так, если с точки зрения одного медицинского направления совершенные медицинским работником действия будут верными, то с точки зрения представителей другого направления — неверными. Например, в каком-то конкретном клиническом случае выздоровление пациента не подвигнет оппонентов на признание медицинской помощи правильной, а будет констатировано лишь случайное наступление благоприятного исхода. Необходимо определить, по какому именно критерию можно отнести те или иные действия или бездействие именно к ошибке, нарушение чего будет расценено как ошибка. В соответствии со ст. 37 ФЗ-323 в Российской Федерации «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи», т. е. порядки обязательны для исполнения, стандарты носят рекомендательный характер. Кроме указанных нормативно-правовых актов, общепризнанными и рекомендуемыми к применению являются «Национальные руководства», выпускаемые под редакцией главных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации по соответствующему профилю. По диагностике, лечению, реабилитации и профилактике тех или иных заболеваний также имеются соответствующие методические рекомендации. Таким образом медицинский работник, а также лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или со специальным правилом, должны руководствоваться, кроме имеющихся у них специальных познаний, порядками, стандартами, соответствующими руководствами и методическими рекомендациями.

Следовательно, можно выделить существенные признаки медицинской ошибки:

— медицинская ошибка является действием или бездействием;

— медицинская ошибка является неумышленным действием или бездействием;

— медицинская ошибка допускается медицинским работником (как с высшим медицинским, так и со средним медицинским образованием и соответствующей специальной подготовкой, подтвержденной действующим сертификатом) или лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или специальным правилом;

— медицинская ошибка не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий в виде ухудшения состояния здоровья, отсутствия улучшения состояния здоровья или смерти; иногда она может привести к случайному улучшению состояния здоровья;

— медицинская ошибка не включает понятие причинно-следственной связи;

— является отходом от порядков, стандартов, руководств и методических рекомендаций.

Таким образом, медицинская ошибка — это действие или бездействие медицинского работника или лица, обязанного оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или специальным правилом, не соответствующее реальному состоянию здоровья гражданина, нуждающегося в оказании медицинской помощи, а также порядкам, стандартам, руководствам и методическим рекомендациям.

Причин возникновения медицинских ошибок может быть огромное количество, но все их можно разделить на несколько групп:

— субъективные (связанные с оказывающим медицинскую помощь);

— объективные (связанные с тем, кому оказывают медицинскую помощь).

Наличие как субъективных, так и объективных причин возникновения медицинских ошибок или их отсутствие не меняет факта наличия медицинской ошибки и может учитываться лишь при оценке наличия или отсутствия состава гражданско-правового правонарушения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.