Смерть граждан, умерших на территории Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, а также летальные исходы, произошедшие внезапно в общественных местах, особенно в тюрьмах, расследуют коронеры — лица, избираемые местными органами власти для установления характера (обстоятельств) наступления смерти, особенно в случаях, имеющих подозрение на криминальный или иной насильственный характер.

Для определения причины смерти коронеры привлекают медицинских специалистов клинического профиля (лечащие врачи), а также патологов (гистопатологи, судебно-медицинские эксперты, педиатрические патологи и др.) в случаях, если причина смерти остается неизвестной или до конца неизученной. По поручению коронера патолог производит так называемую коронерскую аутопсию (The Coroner’s Autopsy — СА), в которой в первую очередь устанавливает причину смерти. По Закону о коронерах (1988) для выполнения СА согласия родственников умершего не требуется [1]. Помимо С.А., в Великобритании существуют и так называемые вскрытия по согласию, цель которых, помимо установления причины смерти, – уточнение клинико-патологических процессов, оценка качества проведенного лечения и диагностики и др. Как правило, такие «согласительные» вскрытия выполняют госпитальные патологи в больничных моргах по просьбе медицинских специалистов (лечащие врачи), но только после добровольного согласия ближайших родственников умершего [2].

В связи с необходимостью реформирования коронерской системы Великобритании и подготовки соответствующих предложений в Парламент [3] Национальное агентство по вопросам безопасности пациента (The National Patient Safety Agency, NPSA) в 2005 г. поручило экспертам NCEPOD^​1​᠎� провести специальное исследование, направленное на поиск путей повышения качества СА, оптимизацию условий работы медицинского персонала и дополнительного финансирования определенных видов исследований.

Результатом исследований стали совместные рекомендации (предложение) экспертов NCEPOD, нацеленные на усовершенствование работы патологов и проведение СА по единым национальным стандартам, обеспечение инфекционной безопасности от рисков заражения медицинского персонала туберкулезом (TB), гепатитом С (HCV), гепатитом В (HВV), ВИЧ-инфекцией (HIV), болезнью Крейтцфельдта—Якоба (CJD) с проведением соответствующей подготовительной работы по 100% аккредитации всех моргов страны.

Цель исследования — изучить особенности организации работы зарубежных специалистов^​2​᠎ при выполнении вскрытий в случаях инфекционной патологии и рассмотреть предложения специалистов NCEPOD по аккредитации моргов Великобритании.

При подготовке публикации использовали открытые интернет-ресурсы: научная электронная библиотека (Elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. Ключевые слова для поиска источников информации: система коронеров, коронерская аутопсия, закон о коронерах (1988), правила коронеров (1984), руководство Королевского колледжа патологов (2002), coroner services, NCEPOD, инфекционная патология.

В статье изложены результаты исследования экспертов NCEPOD и данные из различных зарубежных источников с акцентом на требования к условиям работы медицинских специалистов в моргах Великобритании.

В 2006 г. эксперты NCEPOD при участии опытных рецензентов (коронеры и врачи-патологи) подготовили отчет, в котором были детально проанализированы данные анонимного анкетирования 193 руководителей (177 госпитальных и 16 общественных) моргов Великобритании. Помимо анкеты, в документ вошли результаты опроса 137 начальников коронерских отделов (юрисдикций) и анализ данных 1691 протокола СА и сопроводительных к ним документов [4].

По мнению рецензентов NCEPOD, к основным аспектам работы медицинского персонала морга, непосредственно влияющим на его здоровье и безопасность, относится следующее:

— наличие специальной одежды и средств индивидуальной защиты при выполнении секционных и других лабораторных исследований;

— заболеваемость персонала инфекционными болезнями и организация широкой профилактической работы;

— получение всеми моргами страны необходимой аккредитации.

В работе медицинского персонала моргов существует риск инфицирования, особенно в случаях, если умершие не были протестированы на инфекционную патологию при жизни или скрывали свои инфекционные заболевания. В связи с этим в управлении (менеджмент) моргом заметную роль играет персональная и коллективная защита штатного состава. Забота о качестве профилактики заболеваемости медперсонала находит свое отражение в многочисленных руководствах и протоколах, предоставляемых профессиональными организациями, связанными с органами власти по обеспечению персонала морга соответствующей одеждой и средствами индивидуальной защиты [2, 5].

По данным анкетирования NCEPOD, душевые кабины и раздевалки имели 192 (99,5% от общего числа) морга, но только в 156 (81%) моргах врачебный и средний медицинский персонал перед вскрытием имел возможность переодеваться в специальной комнате (гардеробная) в специальные одноразовые костюмы (хлопчатобумажная рубашка и брюки). Эксперты NCEPOD рекомендовали патологам в обязательном порядке снимать будничную одежду и обувь, а на индивидуальные костюмы и резиновые ботинки (сапоги) перед входом в секционную надевать защитную одежду^​3​᠎: халат, фартук, перчатки, маска на лицо и очки либо лицевые прозрачные щитки.

Хорошая вентиляция является необходимым условием для безопасной работы в морге [6]. В 151 морге (78% от общего числа) имелся необходимый контроль за перемещением воздуха от чистых мест в сторону наиболее загрязненных с постоянным измерением его температуры. Адекватная вентиляция необходима, чтобы минимизировать запах в помещении и риск заражения медицинского персонала воздушно-капельным путем.

Руководители 125 (65%) моргов также сообщили о наличии у них отдельных помещений и специального просмотрового оборудования, используемого для практикующих врачей и клинического персонала, присутствующих и наблюдающих за вскрытием. Очевидно, что если во время вскрытия патолог хочет что-то обсудить с клиницистом, адекватные и безопасные условия для просмотра имеют важное значение. Аналогичное отдельное помещение предусмотрено для родственников умерших и следственных работников.

Проверка аккредитации общественных моргов проводилась по аналогичному типу (варианту) с департаментами (отделами) клинической патологии госпиталей. По данным руководителей 140 (73%) моргов, на момент проведения данного исследования их учреждения уже были аккредитованы. Несмотря на это, анкетирование выявило «… удивительное нежелание со стороны определенной части (руководителей) моргов исследовать тела с известными или подозреваемыми серьезными инфекционными заболеваниями»^​4​᠎. Морги, которые не имели официального разрешения и объективных возможностей исследовать инфекционные случаи, распределились соответственно: TB — 42 (22%), HВV — 58 (30%), HCV — 69 (36%), HIV — 99 (51%), CJD — 154 (80%).

В соответствии с руководящими документами по безопасности в учреждениях здравоохранения Великобритании алгоритм оценки возможных рисков заражения медицинского персонала предполагает решение 5 задач. Каждая из них предусматривает получение ответов на следующие вопросы: 1) какие биологические агенты могут присутствовать в том или ином случае; 2) какова их вирулентность; 3) наличие путей (механизма) передачи; 4) возможности реализации заражения; 5) количество возбудителя, необходимое для возникновения инфекционного заболевания [7].

Консультативный Совет по опасным возбудителям (The Advisory Committee on Dangerous Pathogens – ACDP) выпустил второе издание Перечня биологических агентов^​5​᠎ в соответствии с их патогенностью и категорией опасности возбудителя. Критериями предложенной классификации являются следующие обоснованные ответы:

— является ли агент патогенным для человека;

— является ли агент вирулентным (опасным) для человека;

— является ли агент трансмиссивным;

— имеются ли эффективные средства профилактики или лечения.

Таким образом, выделяют следующие группы опасности:

Группа 1: биологический агент не является основным возбудителем для человека.

Группа 2: биологический агент может вызвать заболевание у человека и может представлять опасность для сотрудников; для него не характерно распространение среди населения и доступны обычные эффективные средства профилактики и лечения.

Группа 3: биологический агент может вызвать тяжелое заболевание у человека и представляет серьезную опасность для сотрудников. Он может представлять риск распространения среди населения, но, как правило, средства профилактики и лечения являются эффективными.

Группа 4: биологический агент вызывает тяжелые заболевания у человека и представляет серьезную опасность для сотрудников. Он представляет опасность для населения и, как правило, эффективные средства профилактики и лечения не разработаны.

По мнению специалистов NCEPOD, случаи смерти от возбудителей 4-й группы, которая включает в том числе вирусные геморрагические лихорадки, не должны подвергаться рутинному секционному исследованию, за исключением работы экспертов специализированных учреждений страны.

Таким образом, биологическими агентами, представляющими риск в работе патологов Великобритании, являются следующие:

— микобактерия туберкулеза, представляющая опасность посмертного ингаляционного заражения при возможных манипуляциях с инфицированными трупами;

— гемоконтактные инфекции, в частности вирусы HIV, HCV и HВV, которые сохраняются в течение длительного времени после смерти: например, вирус HIV способен выживать более 16 сут после смерти даже при температуре 4 °С; вирус HВV способен выжить вне организма в течение 7 дней в сухих пятнах крови или других высушенных биологических жидкостях организма, при этом минимальная инфицирующая доза зависит от генотипа, а 1 мл инфицированной крови содержит 102—109 вирусных копий. В связи с этим даже микроскопическая частица крови может содержать инфицирующую дозу. Данные возбудители также представляют опасность инфицирования при попадании брызг крови от трупа в глаза и на слизистую оболочку медперсонала при вскрытии;

— устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий (метициллинустойчивый золотистый стафилококк, MRSA, ванкомицинустойчивые энтерококки, VRE), передающиеся гемоконтактным путем.

По данным проведенного анкетирования в NCEPOD, существующие организационно-методические барьеры создавали значительные трудности для работы коронеров, так как в случае необходимости вскрытия умершего с подозрением на инфекционные заболевания им приходилось искать такой «подходящий» морг (патоморфологический центр) и специалиста, который мог бы выполнить такое исследование. Подобная работа требовала от следствия определенных усилий по организации соответствующих контактов с руководителями моргов и патологами, готовых участвовать в исследовании сложных инфекционных случаев, связанных с потенциальным риском заражения. В крайних случаях коронерам приходилось с трудом принимать решения, нарушающие статью 22 Закона о коронерах (1988), и отправлять такие трупы на вскрытие в другой округ, находящийся за пределами не только своего, но даже смежного (соседнего) округа [1]. Все это негативным образом сказывалось на качестве СА, ее финансировании и организации всей следственной работы. По мнению экспертов NCEPOD, такой подход к исследованию в моргах летальных случаев с инфекционными заболеваниями должен быть кардинально пересмотрен и стандартизован^​6​᠎.

В предоставленной NCEPOD анкете среди причин, не позволяющих исследовать инфицированные трупы, руководителями моргов, в которых не выполнялись подобные СА, были указаны следующие основания:

— отсутствие необходимых технических условий и оборудования;

— отсутствие специального помещения (отдельная секционная) для работы в случаях высокого инфекционного риска;

— отправка всех инфицированных трупов в другой морг;

— характер и природа самого риска (включали такие ответы респондентов, как «Риск для персонала», «Эти случаи относятся к слишком высокому риску», «Ненужный риск», «Патолог не выполняет инфекционных аутопсий»^​7​᠎).

Анализируя подобные ответы, эксперты NCEPOD отметили, что у некоторых патологов есть возможность отказаться от выполнения определенной работы по причине высокого риска для их здоровья. К тому же получается, что часть руководителей моргов страны в подобных случаях «ожидают, что другие морги выполнят за них сложную работу, даже если для этого потребуется транспортировать тело за границы одной юрисдикции (округа), с неудобствами и повлекшими за собой расходами». В качестве «веских» причин всегда указывалось лишь подозрение на CJD и невозможность выполнения гистопатологии мозга без участия невропатолога, который должен просмотреть препараты для подтверждения данного заболевания. Для HCV и HIV такого требования нет, а от заражения HВV все медицинские работники подвергаются вакцинации. Такие отговорки, по мнению экспертов NCEPOD, свидетельствуют либо о сомнениях персонала морга в том, что вакцина против гепатита В имеет необходимый эффект и «действительно работает», либо о том, что «… руководство морга не чувствует себя вправе заставлять сотрудников выполнять запрашиваемую (следствием) работу, которая является рискованной»^​8​᠎.

Как считает J.L. Burton [8], фактический риск заражения этими инфекциями в процессе работы медицинского персонала в морге является минимальным и на порядок меньше, чем ежедневные риски заражения людей в транспорте во время проезда с работы и обратно.

Диагностика заболеваемости персонала в случае секционного исследования трупов лиц, у которых при жизни не были диагностированы инфекции, сложна, так как посмертное тестирование опасных инфекций до настоящего времени не является рутинным делом. Эксперты NCEPOD не запрашивали морги о проведения предварительного премортального тестирования крови у подозрительных трупов на возможные инфекционные заболевания (HIV, HCV и HВV). Данная тема подробно изучена и представлена в Руководстве по секционной практике Королевского колледжа патологов (The Royal College of Pathologists – RCPath) [2]. После изучения данной проблемы на национальном уровне главная рекомендация состоит в соблюдении универсальных мер предосторожности, а не в тотальном премортальном тестировании подозрительных случаев.

В настоящее время для снижения риска вероятного заражения и для постконтактной профилактики медицинские работники Великобритании, входящие в группу риска, используют хорошо зарекомендовавшие себя протоколы, включающие определенные меры предосторожности и процедуры. Они надежно защищают любой персонал, прежде всего оперирующих хирургов, которые не могут отказаться от проведения операции на человеке с известной или подозрительной инфекцией из-за боязни собственного заражения.

Эксперты NCEPOD отметили, что коронеры Великобритании не считают себя вправе настаивать на том, какими именно мерами предосторожности должен руководствоваться персонал, включая индивидуальные средства защиты и коллективные меры профилактики вплоть до модернизации помещений морга и его оснащения необходимым оборудованием.

Проведенное анкетирование показало, что в 6 из 16 общественных моргов были предусмотрены специальные помещения (отдельные секционные) для вскрытия трупов с инфекцией высокого риска и в 17 из 177 госпитальных моргов. В большинстве случаев патологи работали в обычных секционных с использованием средств защиты рук, лица и органов дыхания. Указанные действия согласуются с рекомендациями консультативного Комитета по безопасности здоровья (The Health and Safety Advisory Commitee, HSAC) [5], где отмечается, что для исследования инфицированных тел отдельная секционная является «идеальным» вариантом, но не является единственным и определяющим фактором, поскольку в общественных моргах и департаментах (отделы) патологии госпиталей реализуется множество протоколов по обеспечению безопасности труда медицинского персонала, выполняющего вскрытие с высоким риском заражения.

NCEPOD удалось выявить, что нежелание патологов исследовать инфицированные трупы в большей степени обусловлено личными причинами, скрытыми в самих исследователях, так как морги не могут получить аккредитацию и функционировать, если в них не соблюдаются формальные требования по безопасности работы персонала. Анализ ответов анонимного анкетирования также показал, что патологи, имеющие небольшой опыт работы и плохо знающие клиническую диагностику и патоморфологию инфекционных заболеваний, под видом страха инфицирования используют формальный повод для отказа от проведения таких исследований и переносят эти вскрытия в другие морги (центры патологии), где работают более опытные специалисты. Безусловно, все это отражается на качестве выполненных СА в целом по стране.

Данное исследование NCEPOD не ставило своей целью выполнение инспекторских функций. Эксперты данной организации не проверяли документы, которые регулируют индивидуальное управление моргами. Они так и не получили от некоторых руководителей моргов официальных объяснений по фактам отказа принимать подозрительные на заражение инфекциями тела для проведения вскрытий. Тем не менее каждому моргу было предложено проанализировать свою практику при рассмотрении таких случаев в контексте интересов заинтересованных сторон, включая коронеров, родственников умерших и соответствующих структур Национальной службы здравоохранения (The National Health Service – NHS) Великобритании. Общая рекомендация экспертов NCEPOD была следующей: «Подход к управлению инфекционными заболеваниями в моргах (страны) должен быть пересмотрен и стандартизован»^​9​᠎.

Снабжение оборудованием всех медицинских организаций страны и все аспекты деятельности таких учреждений, включая работу моргов Великобритании, выполняются по определенным стандартам. Процесс проверки (инспектирование, аудит) и сертификации осуществляется наиболее известной в стране компанией «Клинико-патологическая аккредитация» (Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd)^​10​᠎. Только в 140 (72%) из 193 моргов руководители моргов отметили в анкете NCEPOD наличие у них клинико-патологической аккредитации (CPA), 53 (28%) морга ее не имели, но ожидали получения таких документов.

Стандарты, по которым оцениваются медицинские учреждения Великобритании, разработаны на основе анализа передовой практики по охране здоровья персонала и безопасности труда, управленческих решений в кадровой политике и многих других регламентов, норм и правил.

Таким образом, СРА моргов и департаментов патологии госпиталей в Великобритании осуществляется по 8 направлениям [9]:

1) организация и система управления качеством;

2) персонал (кадры);

3) помещения и окружающая среда;

4) оборудование, информационные системы и материалы;

5) процесс предварительного исследования;

6) процесс исследования;

7) этап после исследования;

8) оценка и гарантия качества исследования.

По мнению экспертов NCEPOD, только систематическая аккредитация всех моргов страны сможет повысить качество проводимых патоморфологических исследований. Несмотря на неизбежные финансовые затраты, все морги Великобритании должны быть качественно аккредитованы^​11​᠎.

Таким образом, опубликованный отчет специалистов NCEPOD, включающий экспертный анализ 1691 СА с анкетированием 193 руководителей моргов и ведущих коронеров страны (137 специалистов), преследовал своей целью поиск путей повышения качества вскрытий, оптимизацию условий безопасности работы медицинского персонала, в том числе при выполнении секционных исследований инфекционной патологии. Алгоритм оценки возможных рисков заражения медицинского персонала предполагает решение 5 задач, каждая из которых предусматривает получение ответов на следующие вопросы: какие биологические агенты могут присутствовать в том или ином случае; какова их вирулентность; наличие путей (механизм) передачи и их реализация; количество возбудителя, необходимое для возникновения инфекционного заболевания. По степени патогенности ACDP Великобритании определил 4 группы возбудителей. Критериями предложенной классификации являются патогенность, вирулентность и трансмиссивность возбудителя, а также наличие эффективных средств профилактики или лечения. Обеспечение инфекционной безопасности от рисков заражения медицинского персонала в моргах Великобритании должно быть нацелено на профилактику заражения людей возбудителями TB, HCV, HВV, HIV и CJD. Исследование случаев смерти от возбудителей 4-й группы, которая включает в себя летальные исходы от наиболее опасных вирусных инфекций (геморрагическая лихорадка и др.), по мнению специалистов NCEPOD, должно осуществляться экспертами специализированных учреждений страны.

В качестве профилактических мер всем патологам в обязательном порядке рекомендовано использовать специальную одежду и средства индивидуальной защиты: в раздевалке (гардеробная) морга переодевать будничную одежду и обувь на индивидуальные одноразовые хлопчатобумажные костюмы (рубашка с брюками) и резиновые ботинки, перед входом в секционную надевать халат, фартук, перчатки, маску и очки. Необходимым условием для безопасной работы является наличие в морге хорошей вентиляции, а также специального просмотрового оборудования и отдельных помещений (для врачей клинического профиля, коронеров, родственников умерших).

Проведенное анкетирование следственных работников показало, что при необходимости исследования умерших от инфекционных заболеваний, в ряде случаев имевшиеся организационно-методические барьеры в работе моргов и его специалистов создавали значительные трудности для выполнения коронерами своей работы. Все это негативным образом сказывалось на качестве СА, финансировании и организации всей следственной работы. Такой подход к исследованию инфекционных случаев, по мнению экспертов NCEPOD, должен быть кардинально пересмотрен и стандартизован. Анкетирование руководителей моргов показало, что помимо простого нежелания патологов исследовать инфицированные трупы, в большинстве отказов было больше формальных отговорок, чем объективных причин (отсутствие необходимого специалиста, технических условий, оборудования, отдельной секционной). Только систематическая аккредитация всех моргов страны, несмотря на неизбежные финансовые затраты, сможет повысить качество проводимых исследований.

Диагностика заболеваемости и возможности заражения медицинского персонала от трупов, по мнению специалистов NCEPOD, до настоящего времени не является рутинной практикой. На национальном уровне главная рекомендация состоит в соблюдении универсальных мер предосторожности, а не в тотальном премортальном тестировании подозрительных случаев (HIV, HCV, HВV, CJD и ТВ).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: shigeev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2219-5315;