Наиболее частыми причинами ненасильственной смерти являются заболевания сердечно-сосудистого генеза [1] и онкологическая патология [2]. В основе патогенеза внезапной смерти (ВС) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы лежит атеросклеротическое поражение сосудов, которое более характерно для лиц пожилого возраста [3]. У молодых одной из причин ВС является скрытая врожденная патология сосудов [4, 5]. В судебной медицине данная проблема актуальна и относится к одному из видов сложных экспертных исследований. На сегодняшний день подробно описаны морфологические и гистохимические изменения сосудов при ВС у лиц зрелого и пожилого возраста, однако результаты подобных исследований сосудов у лиц в возрасте до 35 лет единичны, а иммуногистохимические данные отсутствуют.

Цель исследования — разработка судебно-медицинских критериев диагностики ВС по морфофункциональным изменениям кровеносных сосудов у лиц молодого возраста.

Изучили 489 случаев ВС лиц до 39 лет за 2010—2017 гг. по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. Из общего числа случаев ВС мужчин было 372 (76%), женщин – 117 (24%); средний возраст умерших составил 29,7 и 31,2 года соответственно. Вскрытие производили не позднее 12 ч после наступления смерти. Причинами разрывов сосудистой стенки были врожденные аневризмы, мальформации, гипоплазии. От трупов брали поврежденные участки кровеносных сосудов головного мозга, аорты, сонных и коронарных артерий размером 0,5×0,5 см. Для гистологического исследования сосудов применяли окрашивание гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, фукселином по методу Вейгерта, алциановым голубым. Для исследования средней оболочки и микроциркуляторного русла — vasa vasorum использовали импрегнацию серебром. Иммуногистохимическое исследование сосудов проводили на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») cо следующими первичными антителами: гладкомышечным актином SMA (клон 1A4, «Dako»), CD45 (клон 2B11+PD7/26, «Dako»), CD3 (клон F7.2.38, «Dako»), CD68 (клон 514H12, «Leica»), p53 (клон DO-7), коллагеном I, коллагеном III, CD20, эластином, ФНО-α, ICAM-1 («Dako»).

При гистологическом исследовании в стенке сонной артерии при обычном окрашивании гематоксилином и эозином наблюдали кистозный медиальный некроз (рис. 1).

При иммуногистохимическом исследовании сонных артерий не выявили разнонаправленных гладкомышечных клеток. Отметили отрицательную реакцию с р53, экспрессию CD68 в наружной оболочке, эндотелии и vasa vasorum.

С помощью гистологического и гистохимического исследований аорты при сосудистых катастрофах установили морфологические признаки, которые можно считать маркером врожденной патологии соединительной ткани. При исследовании восходящего отдела аорты, дуги и грудного отдела аорты наблюдали выраженный медионекроз в виде субтотальной потери ядер с большим количеством мукоидных кист, поражающих более одной ламеллярной единицы (кистозный медионекроз, Grade III). В некоторых участках наблюдали слияние таких структур с образованием микрокистозных полостей, в составе которых заметны распадающиеся везикулы. Фрагментация волокон приобретала генерализованный характер, кистозные полости становились более многочисленными, их размеры нередко достигали 500 мкм. Граница между внутренней и средней оболочками часто не выявлялась, отроги утолщения основного вещества внутренней оболочки проникали в толщу средней оболочки. Разнонаправленные гладкомышечные клетки распространялись на 2/3 средней оболочки аорты (Grade III). На одно поле зрения (×200) приходилось 5 очагов и более фрагментации эластических волокон. Каждый очаг содержал более 5 соседних эластических пластинок (Grade III). При импрегнации серебром наблюдали уменьшение количества аргирофильных волокон в средней оболочке аорты в виде очагов просветления. Во внутренней трети средней оболочки аорты — большое количество мукополисахаридов и снижение интенсивности окрашивания коллагеновых волокон. Крайне редко отмечали воспалительные клетки или диффузные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов в наружной оболочке аорты и в области vasa vasorum (Grade II и III). В ряде случаев в адвентиции наблюдали мышечную гиперплазию и эктазию vasa vasorum. Внутренняя эластическая мембрана неравномерно истончена, с участками фрагментации и гомогенизации; местами не определялась (рис. 2).

При иммуногистохимическом исследовании коллагенов типов I и III в средней оболочке аорты определялись пучки волокон иррегулярного строения. Разнонаправленная ориентация гладкомышечных клеток подтверждалась экспрессией SMA. Иммуногистохимическая реакция с эластином отражала выраженную фрагментацию эластических волокон [6, 7]. Воспалительный инфильтрат в наружной оболочке аорты и vasa vasorum состоял из клеток, положительных к CD45, CD3, CD20 и CD68. В адвентиции аорты обнаружили единичные лимфоциты с экспрессией р53, в воспалительном инфильтрате стенки аневризмы аорты – экспрессию ФНО-α; ICAM-1 — в эндотелии аорты и vasa vasorum, а также в средней и наружной оболочках.

Исследование коронарных артерий при ВС показало нарушение морфологической структуры сосудистой стенки: она рыхлая, желеобразной консистенции. На протяжении сосуда отмечали участки истончения просвета. Наружная оболочка (адвентиция) отечна, с избытком межуточного вещества; наблюдали метахромазию. В основном веществе — крупные фибробласты звездчатой формы, оптически пустые пространства различной величины вплоть до формирования кистозных полостей. В участках миксоматозных изменений выявили отдельные пучки и тонкие короткие волокна коллагена, обрывки эластических волокон. Расширенные межмембранные пространства в коронарных артериях заполнены рыхлым базофильным межуточным веществом, состоящим преимущественно из глюкозаминогликанов и гликопротеинов, расположенных в основном в среднем отделе артерий. Среди основного вещества расположены различной величины кистозные полости и немногочисленные тонкие эластические волокна. Наблюдали фрагментацию эластических структур очагового характера. Эластические мембраны истончены, местами расщеплены, неравномерно окрашены красителем. В наиболее выраженных случаях изменены практически все оболочки коронарных артерий — стерта послойность их строения. Гладкомышечные клетки в среднем отделе артерий располагаются неравномерно, многие ориентированы перпендикулярно к средней оболочке сосудов. Отметили миоциты с пикнотичными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой; отдельные некротизированные группы гладкомышечных клеток, окруженные аморфным веществом; очаговую пролиферацию миоцитов.

При исследовании сосудов головного мозга в субэпендимном слое обнаружили артериолы с большим количеством очагов фрагментации эластических пластинок. Характерен комплекс изменений эластических волокон: набухание, разволокнение, фрагментация, мультипликация, истончение, гиперэластоз, комкование и дисхромия. Наблюдали множественные, реже единичные кистообразные полости. Диффузные поражения захватывали практически всю среднюю оболочку стенки артерий. Кисты имеют вид небольших полостей, частично заполненных гликозаминогликанами, которые окрашивались в сине-зеленый цвет. Безъядерные участки представляют собой полосы или очаги с нарушением ориентации волокон. При иммуногистохимическом исследовании сосудов головного мозга не обнаружили разнонаправленных гладкомышечных клеток; реакция с р53 отрицательная.

Таким образом, гистологические, гистохимические и иммуногистохимические методы позволяют диагностировать при ВС скрытые формы врожденной патологии соединительной ткани. Основным морфологическим субстратом патологии аорты, сонных артерий, коронарных и мозговых артерий является нарушение структурных элементов соединительной ткани в виде кистозного медионекроза. Полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных судебно-медицинских критериев при диагностике внезапной смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: pigolkin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5370-4931