Актуальность исследования травм у пострадавших внутри салона движущегося автомобиля при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) обусловлена тем, что сопоставление морфологии повреждений у лиц, занимающих разные места внутри автомобиля, является как теоретической, так и практической основой для судебно-медицинской диагностики местоположения пострадавшего [1, 2].

Цель исследования — изучение характера повреждений головы у водителя в легковом автомобиле при ДТП.

Материал и методы

Изучили особенности повреждений головы у водителей легковых автомобилей в результате фронтального столкновения и погибших при фронтальных столкновениях с препятствием. Использовали данные Бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы (морги № 4, 6, 9) и Бюро СМЭ Тверской области. Отобрали 326 протоколов судебно-медицинских исследований. Предметом исследования явились локализация, вид и характер повреждений. Выделяли травмы мягких тканей (МТ) головы: ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния; костных структур (переломы); повреждения оболочек и вещества головного мозга (ГМ). Создали базу данных повреждений, которую подвергли математическому анализу. Основную часть пострадавших составили мужчины — 322 (98,77%), преимущественно лица трудоспособного возраста: до 20 лет — 19 (5,83%), от 20 до 35 лет — 156 (47,85%), от 36 до 60 лет — 126 (38,65%), старше 60 лет — 25 (7,67%).

Результаты исследования

Общая характеристика группы исследования

Установили, что наибольшее количество травм наблюдается в летние и осенние месяцы — 109 (33,44%) и 94 (28,83%) соответственно, меньшее — в зимние и весенние месяцы — соответственно 67 (20,55%) и 56 (17,18%) случаев.

Травмы внутри отечественных легковых автомобилей составили 49 (15%), в иномарках — 44 (13,5%) из 326 случаев. В остальных наблюдениях (71,5%) марка автомобиля не указана.

Алкогольную интоксикацию выявили в 94 (28,83%) случаях. Концентрация этилового спирта в крови ниже 0,5‰ отмечена в 19; 0,5—5‰ — в 25; 1,5—2,5‰ — в 29; более 2,5‰ — в 21 наблюдении. Максимальная концентрация 6‰ установлена в одном случае.

Общая характеристика количества повреждений и их локализации

В 44 (12,5%) случаях отсутствовали повреждения головы. Общая характеристика повреждений и их локализация представлены в табл. 1.

Примечание. Повреждение: Л — левостороннее; С — срединное; П — правостороннее; * — двустороннее.

Левосторонние повреждения встретились в 1,5 раза чаще, чем правосторонние (р<0,05). Чаще травмируется лобная область головы (рис. 1).

Провели корреляционный анализ зависимости одновременного наличия повреждений различных видов у одного пострадавшего. Средняя величина коэффициента корреляции оказалась 0,1518±0,0046. Изолированные повреждения отдельных тканей отметили в 20% наблюдений, они были представлены травмами МТ головы.Частотное распределение полученных корреляций представлено в табл. 2.

Травму МТ головы обнаружили в 242 (74,23%) наблюдениях: ссадины — в 131 (40,18%), кровоподтеки — в 49 (15,03%), раны — в 119 (36,5%), кровоизлияния— в 242 (74,23%). Ссадины были единственными повреждениями МТ в 5 (1,53%), раны — в 6 (1,84%), кровоизлияния — в 55 (16,87%) случаях. Кровоподтеки не были единственными повреждениями МТ ни в одном случае.

При наличии повреждений МТ головы черепно-мозговая травма (ЧМТ) отсутствовала в 59 (18,1%) случаях. Несмертельная ЧМТ наблюдалась в 54 (19,1%), смертельная — в 169 (59,9%) случаях. Выявлена неодинаковая частота травмирования тканей головы при ЧМТ (рис. 2).

Прямые переломы свода черепа выявили в 110 случаях (33,74%), лобной кости — в 47 (14,42%), левой височной — в 40 (12,58%), правой височной — в 31 (9,5%), левой теменной — в 13 (3,99%), правой теменной — в 11 (3,37%), обеих теменных — в 13 (3,99%), затылочной — в 17 (5,21%) случаях. Переломы лобной кости были единственными переломами в 20 (6,13%) случаях, левой височной — в 19 (5,83%), правой височной — в 11 (3,37%), левой теменной — в 5 (1,53%), правой теменной — в 3 (0,92%), затылочной — в 4 (1,23%) случаях.

При наличии множественных прямых переломов свода черепа — 48 случаев (14,72%), наиболее часто наблюдали одновременное повреждение лобной кости и прилежащих участков левой или правой височной — 24 случая (7,36%). В 66 (20,23%) случаях прямые переломы свода черепа продолжались на прилежащие участки костей основания черепа.

Эпидуральные гематомы (ЭГ) выявили в 34 (10,43%) случаях, причем с локализацией в обеих лобных долях —в 19 (5,83%), в левой лобной доле — в 3 (0,92%), в обеих височных долях — в 31 (9,51%), в левой височной доле — в 18 (5,52%), в правой — в 12 (3,68%), в обеих теменных долях — в 30 (9,2%), в левой теменной — в 16 (4,9%), в правой — в 11 (3,37%), в обеих затылочных долях — в 13 (3,99%), в левой затылочной доле — в 1 (0,31%) случае.

Ограниченные ЭГ с локализацией в пределах одной из долей отметили в 4 случаях: в двух в левой височной и по одному случаю в височной и правой теменной.

Субдуральные гематомы (СГ) диагностировали в 76 (23,31%) наблюдениях. Отметили следующую локализацию: обе лобные доли ‒ 27 (8,28%) случаев, левая лобная доля — 12 (2,68%), правая — 9 (2,76%); обе височные доли — 16 (4,91%), левая височная доля — 6 (1,84%), правая — 2 (0,61%); обе теменные доли — 15 (4,6%), левая теменная доля — 3 (0,92%), правая — 2 (0,61%); обе затылочные доли — 13 (3,99%), левая затылочная доля — 1 (0,31%) случай.

Ограниченные СГ с локализацией в пределах одной из долей выявили в 9 (2,76%) случаях: в левой височной 3, правой — 1; в левой затылочной — 2; в левой теменной — 1, в правой — 2.

Субарахноидальные кровоизлияния на конвекситальной поверхности головного мозга (САК КПГМ) имелись в 160 (49,08%) случаях. Ограниченные САК КПГМ с локализацией в пределах одной или двух рядом расположенных долей отметили в 23 случаях: лобной (лобных) — 4, правой или левой височной — 6, теменной (теменных) — 11, затылочных — 2. Распространенные САК КПГМ, занимающие всю поверхность полушарий большого мозга, составили 47 случая. Остальные САК КПГМ локализовались на поверхности двух смежных долей — 90 (27,61%) случаев.

Субарахноидальные кровоизлияния на базальной поверхности ГМ (САК БПГМ) обнаружили в 95 (29,14%) случаях, причем в 65 — распространенные, занимающие всю базальную поверхность полушарий. В 30 случаях наблюдали ограниченные САК БПГМ с локализацией в пределах одной доли: лобной (лобных) — 19, правой или левой височной — 8, левой теменной — 1, затылочных — 2.

Травмы головного мозга (ТГМ) отметили в 106 (32,51%) случаях, из них в 40 — ограниченные единичные с локализацией в пределах одной доли: в правой или левой лобной — 25, височной — 6, теменной — 6, затылочных — 3.

В остальных наблюдениях преобладали множественные повреждения вещества ГМ, в основном одновременно травмировались лобная, височная и теменная доли с некоторым преобладанием левосторонних повреждений.

Сравнительный анализ вида и топографии повреждений позволил выявить не только лево-правостороннюю асимметрию, но и переднезаднюю асимметрию повреждений, которую связали с фазами травмирования (табл. 3).

Примечание. * — не включены случаи, в которых отсутствовали повреждения головы.

В группе изолированной травмы МТ головы без образования ЧМТ повреждения, локализующиеся на голове спереди, образованные в 1-ю фазу ДТП (в результате соударения с деталями интерьера при движении тела вперед), отмечены в 52 случаях, из которых в 39 случаях оказалась травмированной преимущественно лобная область. В 5 случаях приложение травмирующей силы пришлось исключительно в затылочную область, что связано со 2-й фазой травмы (отбрасывание тела назад). Образование повреждений в обе фазы ДТП отмечено в 2 случаях: место приложения силы — лобная и затылочная области.

В 54 случаях несмертельной ЧМТ повреждения в 44 случаях локализовались на голове спереди, в лобной области — месте приложения силы; образовались в 1-ю фазу ДТП. В 5 случаях травма образовалась исключительно во 2-ю фазу — травмирована затылочная область, в двух случаях отмечена противоударные САК. Образование повреждений в обе фазы ДТП отмечено в 5 случаях: в 4 случаях место приложения силы — лобная и затылочная области, в одном — обе височные области.

Из 169 случаев смертельной ЧМТ 74 повреждения локализовались на голове спереди, образовались в 1-ю фазу ДТП, из них в 62 наблюдениях местом приложения силы являлась лобная область. В 11 случаях травма образовалась исключительно во 2-ю фазу — травмирована затылочная область. Образование повреждений в обе фазы ДТП отмечено в 79 случаях, из которых в 2 наблюдениях сначала травмировались височные области, а затем затылочная. В 5 случаях повреждения были тяжелыми, образовались во 2-ю фазу. Также в 5 случаях тяжесть ЧМТ была обусловлена исключительно травмой ствола мозга и кровоизлияниями в желудочки мозга, в то время как другие повреждения головы были минимальны.

Обсуждение результатов

В результате проведенного исследования выявили большую частоту образования повреждений головы, что согласуется с данными литературы [3].

При сопоставлении собственных результатов с данными других авторов выявили высокую частоту травмирования мужчин (табл. 4).

Наиболее часто травмировались лица молодого возраста (табл. 5).

У водителей при ДТП часто образуется ЧМТ, что согласуется с данными литературы [3, 6]. В нашем исследовании ЧМТ у водителей обнаружена в 79% случаев, в исследованиях P. Ossei и соавт. — в 58,3%, в работе J. Kalougivaki и соавт. — в 55,6% наблюдений.

Выявили преобладание тяжелой ЧМТ, явившейся причиной смерти, что также не противоречит данным других авторов [3]. В нашем исследовании смертельная ЧМТ отмечена в 51,8% (табл. 6).

При ЧМТ наблюдается высокая частота образования подоболочечных кровоизлияний и переломов черепа (табл. 7). Имеется расхождение данных с результатами других авторов.

Следует отметить, что ни в одном из случаев не установили изолированного повреждения головного мозга без наличия повреждений МТ головы.

Полученные результаты показали, что образование ЧМТ у водителя автомобиля возможно как в 1-ю фазу (удар головой о лобовое стекло, рулевое колесо и приборную панель), так и во 2-ю фазу (удар о подголовник) травмирования. Это подтверждается наличием повреждений не только передних отделов головы (МТ головы, лобная кость и т.д.), но и МТ головы в затылочной области, повреждений стволовых отделов головного мозга.

Смертельная ЧМТ у водителя автомобиля наиболее часто образуется при наличии двух фаз травмирования (79 случаев). В 54 случаях установили травмирование стволовых отделов головного мозга. Механизм его следующий: при продолжающемся движении вперед в результате столкновения с другим транспортным средством или с неподвижной преградой благодаря кинетической энергии в момент конечной фазы ДТП движение транспортного средства прекращается. Энергия упругих частей, деформированных в процессе сближения тел, переходит в кинетическую энергию, происходит отбрасывание головы и туловища назад, в результате чего головной мозг смещается кзади, ствол головного мозга травмируется при соприкосновении с наметом мозжечка и краем большого (затылочного) отверстия. Ограниченность экспертных данных о морфологии тканей шеи в исследованном материале не позволяет детализировать указанный механизм травмы.

Таким образом, необходимо тщательное экспертное исследование трупов лиц, смертельно травмированных в условиях ДТП, для достоверно точного установления механизма образования травмы, обнаружения характерных повреждений с последующей возможностью установления местонахождения пострадавшего в салоне в момент происшествия.

Заключение

Изучили повреждения головы у водителей (326 случаев), определили их вид, количество и локализацию.

ЧМТ отсутствовала в 31,6% случаев, из них в 12,5% наблюдений не было повреждений головы; травма МТ головы без образования ЧМТ зарегистрирована в 18,1%, несмертельная ЧМТ — в 19,1%, смертельная ЧМТ — в 59,9% случаев.

Выявили преимущественно левостороннюю локализацию повреждений головы, а также переднезаднюю асимметрию повреждений, связанную с фазами травмирования. Повреждения, образующиеся исключительно в 1-ю фазу с локализацией в передних отделах головы, составили бóльшую часть наблюдений при несмертельной ЧМТ и в случаях травмы МТ головы без ЧМТ. При наличии смертельной ЧМТ отметили формирование повреждений в обе фазы автомобильной травмы, при этом тяжесть травмы была обусловлена воздействием в основном на передние отделы головы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.