Ежегодно в Российской Федерации исследуют тысячи плодов и умерших новорожденных, причем они подлежат обязательному вскрытию. В подавляющем большинстве случаев это патолого-анатомические исследования. Задачами практической детской патологической анатомии (патология детского возраста) [1—3] являются постановка окончательного диагноза и установление причины смерти, рассмотрение вопросов правильности оказания медицинской помощи, выявление ошибок диагностики и лечения. Перед судебной патологией перинатального возраста как одного из разделов судебной педиатрической патологии — судебной педиатрии [4—9] помимо этого стоят специальные задачи: определение живо- или мертворожденности, продолжительности внутриутробной и постнатальной жизни, признаков насильственной и ненасильственной смерти, изучение повреждений, оценка причиненного здоровью вреда и т.д. [9—12].
Для решения этих задач необходимо иметь качественные результаты первичного вскрытия и исследования трупа. Правила исследования трупов детей различного возраста изложены в монографиях и методических рекомендациях по патологии детского возраста, включая перинатальный период [2, 3], а также по судебной педиатрической патологии [8—12]. Большое значение в проведении исследований имеют приказы МЗ РФ [13—15].
В 2013 г. принят приказ МЗ РФ №354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» [13], в котором (Приложение №3) в виде образца предложен «Протокол патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» с соответствующими разделами и графами, обязательными для заполнения. К сожалению, графы текста данного Протокола не отличаются от соответствующих граф «Протокола патологоанатомического вскрытия» взрослых (Приложение №2), т.е. не учитываются особенности вскрытия плодов и новорожденных [16]. В связи с этим данный специальный образец Протокола вскрытия, рекомендуемый приказом №354н МЗ РФ, не нацеливает патологоанатомов на выявление и описание важных для постановки диагноза особенностей ребенка: ядро Беклара, пупочные сосуды, пупочный остаток, артериальный (боталлов) проток, овальное окно; состояние мозжечкового намета, мостовых вен, оболочек спинного мозга; характер смещений костей черепа, расположение яичек и др.). Следовательно, если патологоанатом в Протоколе не указал перечисленные изменения, то он с формальных позиций якобы произвел качественное вскрытие, хотя в реальности это не так.
Судебно-медицинский эксперт при повторных экспертизах часто пользуется результатами патолого-анатомического вскрытия, которые не позволяют ответить на многие вопросы. В приказе МЗ РФ №346н от 12 мая 2010 г. «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» [15] детально рассматриваются особенности различных исследований в разных ситуациях (половые преступления, травма, ожог, утопление и т.д.), но в достаточной степени не раскрыты особенности вскрытия плодов и новорожденных. Например, в приказе перечислены органы, обязательные для взвешивания, среди которых нет вилочковой железы новорожденных.
Цель работы — выявление ошибок судебно-медицинских и патолого-анатомических исследований плодов и новорожденных, связанных с недоучетом особенностей исследований в рассматриваемом возрастном периоде.
Материал и методы
Проанализировали 55 протоколов вскрытий плодов и новорожденных, проводимых в различных регионах страны, которые вошли в материалы судебно-медицинских дел. Изучение протоколов позволяет судить о качестве вскрытий и их соответствии имеющимся патолого-анатомическим и судебно-медицинским приказам. В 43 (78,2%) случаях первичное вскрытие было патолого-анатомическим, а в 12 (21,8%) — судебно-медицинским. При анализе полученных результатов авторы опирались на достижения современной детской патологии и личный опыт.
Результаты и обсуждение
Анализ судебно-медицинских экспертиз плодов и новорожденных, умерших в различных регионах России и первоначально исследованных как в патолого-анатомических, так и в судебно-медицинских отделениях, позволил выявить системные недостатки таких исследований. Все эти недостатки в основном обусловлены игнорированием особенностей строения детского организма и правил патоморфологического исследования трупов детей. Приводим некоторые.
1. Последовательность внутреннего исследования трупа плода, новорожденного и ребенка раннего возраста должна быть следующей: сначала вскрывают брюшную полость, затем грудную клетку и потом сердечную сумку; для бактериологического исследования при соблюдении стерильных условий берут кровь из правых полостей сердца. Вскрытие трупов взрослых обычно рекомендуют начинать с полости черепа, а затем вскрывать грудную и брюшную полости [17]. В некоторых случаях порядок может меняться. Например, при подозрении на воздушную эмболию вскрытие черепа проводят в последнюю очередь, чтобы не получить ложную положительную пробу.
Выявленные недостатки. Нарушается порядок вскрытия полостей: без достаточного обоснования первоначально вскрывают полость черепа. Кровь на стерильность берут после вскрытия черепа, разрезания крупных сосудов и органов, при этом условия стерильности нарушаются. Результаты исследования крови окажутся сомнительными.
Причина важности соблюдения данной особенности. У новорожденных и детей раннего возраста особенно часто развивается сепсис, для диагностики которого особое значение имеет исследование крови на стерильность.
2. У плодов и новорожденных после исследования внутренних органов и извлечения комплекса по методу Шора вскрывают позвоночный канал, удаляют и исследуют спинной мозг и только затем вскрывают полость черепа.
Выявленные недостатки. Вначале вскрывают полость черепа, а затем позвоночный канал, либо позвоночный канал не вскрывают. По нашим данным, позвоночник вскрывали только в 27,3% случаев, причем после вскрытия черепа.
Причина важности соблюдения данной особенности. Если вскрытие черепа с извлечением головного мозга производят до вскрытия позвоночного канала, то кровь из полости черепа, вытекающая при перерезании сосудов и синусов, затекает в субарахноидальное и субдуральное пространства, а обнаружение этой крови при макро- и микроскопическом исследовании может быть ошибочно принято за прижизненные субарахноидальное или субдуральное кровоизлияния. Исследование спинного мозга у новорожденных необходимо производить в каждом случае, а вскрытие позвоночного канала ввиду мягкости костей не представляет больших трудностей.
3. При изучении головы плода и новорожденного важно выявлять не только повреждения кожи и подлежащих тканей, «родовую опухоль», эпидуральное субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематомы, переломы, но и изучать изменение костей крыши черепа: локализацию области периостального застоя (ОПЗ) крови [18, 19], характер смещений (захождения) костей крыши черепа и конфигурацию головки. Следует отметить, что морфологический феномен в виде ОПЗ впервые в мировой практике описан в нашей стране [18, 19].
Выявленные недостатки. ОПЗ, смещение костей крыши черепа, конфигурацию головки и другие параметры не исследуют. По нашим данным, характер смещений (захождения) костей крыши черепа отмечен всего в 14,5% протоколов вскрытий. В отличие от патологоанатомов судебно-медицинские эксперты детальнее описывают повреждения кожи головы, «родовую опухоль», переломы костей черепа.
Причина важности соблюдения данной особенности. При детальном исследовании указанных изменений расширяются возможности судебно-медицинского эксперта для объективной оценки течения и качества ведения родов и диагностики родовой травмы. Так, при изучении локализации ОПЗ можно диагностировать предлежание, степень сгибания и разгибания головки в родах, степень асинклитизма, расположение проводной точки головки на черепе [17].
4. Вскрытие черепа необходимо производить осторожно, ножницами, путем образования окон, без разрезания синусов и вен.
Выявленные недостатки. Обнаружили случаи вскрытия черепа путем циркулярных разрезов пилой (один судебно-медицинский протокол); разрез по ходу швов с повреждением синусов (два судебно-медицинских протокола), разрезы мостовых вен; значительное повреждение ткани мозга нижней браншей ножниц.
Причина важности соблюдения данной особенности. Указанный метод вскрытия черепа не должен вызывать артифициальное излитие крови в субдуральное пространство; должен позволить осуществить диагностику патологических изменений на конвекситальных поверхностях полушарий мозга после удаления (или отгиба) костных пластинок, диагностику изменений мостовых вен, серповидного отростка и мозжечкового намета (МН).
5. Извлечение головного мозга из черепа надо производить очень бережно (желательно без соприкосновения с пальцами рук, инструментами). Головной мозг извлекают в два этапа: сначала полушария большого мозга, а затем мозжечок со стволовым отделом, которые сразу помещают в раствор формалина или в воду [20].
Выявленные недостатки. Головной мозг извлекают целиком после подрезания МН (нередко); удаляют рукой и размещают на секционном столе, где исследуют (во всех случаях наших наблюдений).
Причина важности соблюдения данной особенности. Если мозг удаляют целиком, то МН оказывается недостаточно исследованным. При отодвигании затылочных долей исследование и фотографирование мозга затруднены, а после разрезания становятся невозможными. При извлечении головного мозга и размещении его на секционном столе, а затем при переворачиваниях мозг превращается в кашицеобразную дряблую массу, мягкая оболочка отрывается от поверхностей мозга, что затрудняет дальнейшее макро- и микроскопическое исследование головного мозга и его оболочек. В 86% протоколах вскрытий отсутствует описание изменений МН, а в образце протокола патолого-анатомического вскрытия детей МН вообще не выделен.
Подчеркнем еще два практически важных положения. 1). МН наиболее четко отражает любые механические воздействия на череп, это «зеркало» родовой травмы. Для диагностики родовой травмы чрезвычайно важно исследовать и описывать как наличие, так и отсутствие повреждений МН. Важно правильно квалифицировать имеющиеся повреждения МН в соответствии с существующей классификацией [18], учитывать не только разрывы, но и интрадуральные кровоизлияния. 2). Головной мозг плодов и новорожденных очень дряблый, незрелый, почти немиелинизированный, на 82—83% состоит из воды и легко повреждается. По этой причине разрезать без предварительной фиксации нецелесообразно. Очаги перивентрикулярной лейкомаляции почти невозможно обнаружить без предварительной фиксации головного мозга. Кусочки мозга желательно вырезать бритвой.
6. Необходимо исследовать (измерять в миллиметрах) ядра нижнего эпифиза бедренной кости (ядро Беклара) и верхнего эпифиза плечевой кости.
Выявленные недостатки. Указанные ядра часто не исследуют (они не выделены в качестве необходимых объектов исследования в современном образце Протокола патолого-анатомического вскрытия плодов и новорожденных [13]. Описание ядра Беклара имеется только в 2 (3,6%) изученных протоколах вскрытий.
Причина важности соблюдения данной особенности. По размерам ядра Беклара можно оценивать зрелость плода и новорожденного (у доношенного плода диаметр ядра 5 мм, до 37 нед беременности ядро отсутствует, в 38 нед диаметр ядра 1—2 мм). Появление ядра верхнего эпифиза плечевой кости указывает на переношенность. При исследовании ядра Беклара, кроме того, следует обращать внимание на полосу эндохондрального окостенения, которая при сифилисе приобретает характерный вид извилистой зубчатой полоски серо-желтого цвета с перерывами.
Для оценки зрелости плода и новорожденного можно исследовать длину костей, а также длину оссифицированных участков бедренной кости, норма которой в зависимости от срока беременности имеется в соответствующих справочных таблицах [21].
7. Частой причиной смерти новорожденных являются респираторные вирусные и другие инфекции. В связи с этим важно исследование мазков с поверхностей разрезов (прежде всего легких) и слизистой оболочки бронхов, окрашенных по методу Павловского.
Выявленные недостатки. Такие исследования часто не проводятся.
Причина важности соблюдения данной особенности. При окрашивании по методу Павловского можно обнаружить фуксинофильные включения в цитоплазме клеток, которые называют вирусными включениями, что поможет морфологическому подтверждению вирусной инфекции. При таком окрашивании хорошо выявляется бактериальная флора, что помогает диагностике бактериальной инфекции. Важно учитывать, что иммунофлюоресцентные исследования и полимеразная цепная реакция (ПЦР) дают большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим патолог в своем заключении должен основываться прежде всего на собственных морфологических данных. Результаты различных лабораторных анализов должны подтверждаться обнаруженными специфическими морфологическими изменениями той или иной инфекции.
8. У умерших детей для последующего лабораторного исследования необходимо производить забор слюнных желез (технически наиболее легко брать околоушную железу; поднижнечелюстные слюнные железы легко спутать с лимфатическими узлами).
Выявленные недостатки. Слюнные железы часто (по нашим данным, в 80% случаев) не берут для гистологического исследования.
Причина важности соблюдения данной особенности. Исследование слюнных желез важно для диагностики цитомегаловирусной инфекции, так как именно в них наиболее часто «гнездится» вирус цитомегалии, вызывая сиалоаденит, и наиболее часто обнаруживаются характерные цитомегаловирусные клетки. Такие клетки выявляются в легких, печени, почках и других органах, но для их обнаружения необходимо исследовать много кусочков и срезов этих органов, а при изучении слюнных желез можно ограничиться несколькими срезами.
9. Исходно, еще на стадии наружного исследования трупа, необходимо детально исследовать пупочный остаток, пупок, пупочные артерии и вену.
Выявленные недостатки. Указанные структуры иногда не исследуют (отсутствуют в тексте современного образца Протокола патолого-анатомического вскрытия детей [13]) либо не описывают должным образом.
Причина важности соблюдения данной особенности. При рождении ребенка мертвым имеется остаток пуповины плода. Необходимо измерить его длину и приплюсовать к длине пуповины, доставляемой на исследование вместе с плацентой для объективной оценки длины пуповины. По нашим данным, длина остатка пуповины указывается только в 14,5% наблюдений. В 23,6% исследованных протоколов вскрытий дано описание состояния сосудов. Исследование сосудов пуповины важно для оценки живорожденности, так как наличие сердечной деятельности после рождения проявляется спазмом артерий пуповины.
Особой разновидностью сепсиса у новорожденных является пупочный сепсис. Для постановки диагноза пупочного сепсиса чрезвычайно важно гистологическое исследование пупка, пупочной ямки, пупочного остатка и пупочных сосудов. Частый порок развития пуповины — аплазия одной артерии, что можно установить при макро- и микроскопическом исследовании пупочных артерий. Обнаружение этого порока развития имеет значение не только для объяснения причины гипоксии плода, но позволяет предположить наличие у ребенка других пороков, прежде всего порока сердца.
10. Исследование плода должно дополняться качественным изучением последа. Для гистологического исследования следует забирать не менее 2 кусочков пуповины и не менее 5 кусочков плаценты. Чтобы исследовать наибольшую площадь оболочки плаценты, перед фиксацией последнюю желательно скручивать в спираль на деревянную палочку.
Выявленные недостатки. Послед обычно исследуют, но часто некачественно. Неправильно массу плаценты указывать вместе с массой пуповины и оболочками. Иногда для гистологического исследования берут мало материала: чаще 3 кусочка плаценты и один — пуповины, оболочки часто отсутствуют или не скручены. Приводимая длина пуповины часто не соответствует реальной: в нее не включают длину остатка пуповины, имеющегося у ребенка, и нередко длину отрезаемой акушером части пуповины (от места перевязки и разреза пуповины до пупочного остатка), которую часто не посылают на исследование патологоанатому. Как правило, не указывают плацентарно-плодный коэффициент (в 74,5% протоколов вскрытий), важный для оценки недостаточности плаценты.
Некачественному исследованию последа способствуют новые положения приказа МЗ РФ №179н от 24 марта 2016 г. «О правилах проведения патологоанатомических исследований» [14], в котором его исследование отнесено ко 2-й категории сложности (из пяти). При низкой материальной оценке исследования последа патологоанатомы не будут стремиться брать достаточное количество кусочков для гистологического исследования, что отразится на качестве заключения.
Причина важности соблюдения данной особенности. Без качественного исследования последа затруднительно точно установить причину смерти ребенка и поставить диагноз. Если не включать в длину пуповины все части (пупочный остаток, удаляемую часть пуповины и часть, прикрепленную к плаценте), то возможна ошибочная диагностика короткой пуповины. Если не брать минимум двух кусочков пуповины (ближе к плаценте и ближе к плоду), то это может затруднить диагностику восходящей бактериальной инфекции.
11. В современной медицине широко используется метод катетеризации подключичной вены, при этом часто возникают различные осложнения: кровоизлияние в ткани, гемоторакс, эндокардиальные тромбы, а иногда возможны прободение миокарда и попадание конца катетера в яремную вену и даже в синус головного мозга.
Выявленные недостатки. Не указывают длину внутренней части катетера и точное место расположения конца катетера (верхняя полая вена, правое предсердие, яремная вена и др.); не описывают изменения тканей в месте расположения конца катетера (в трех протоколах вскрытий).
Важность исследований расположения катетера. Не иначе, как по локализации конца катетера, вызывающего различные повреждения, можно оценить правильность проведения хирургической манипуляции и возникающие повреждения. Чтобы точно провести исследование осложнений катетеризации, необходимо еще до вскрытия сердца разрезать верхнюю полую вену или правое ушко и начать поиск конца катетера. Нельзя удалять катетер до вскрытия; можно его перевязать и удалить только наружную часть. Надо стремиться не повредить катетер при отсепаровывании кожно-мышечного лоскута грудной клетки и шеи.
Плод и новорожденный — это не взрослый организм в миниатюре. Все органы и ткани по мере взросления меняют свое строение. В перинатологии своя нозология болезней, что необходимо учитывать при патолого-анатомическом и судебно-медицинском исследовании трупов. Если имеются погрешности первичного исследования трупа, то они затрудняют дальнейшую судебно-медицинскую экспертизу с целью установления причины смерти, постановки посмертного диагноза и решения специфических судебно-медицинских задач.
Заключение
В настоящее время одними из важных документов многих судебных медицинских дел (административных и уголовных), относящихся к смерти детей, являются протоколы вскрытий. В судебных делах, относящихся к умершим плодам и новорожденным, преобладают патолого-анатомические вскрытия (78,2%). Для успеха судебно-экспертной деятельности большое значение имеет качественная работа патологоанатома. Очень важно, чтобы протоколы были качественными и учитывали особенности вскрытий и исследований плодов и новорожденных. Особое значение имеют результаты исследования головы, черепа и головного мозга, которые помогают оценить течение родов, акушерскую патологию и обосновать диагноз родовой травмы. Последовательность вскрытия важна для диагностики сепсиса и инфекционной патологии. Тщательное исследование последа с применением значительно большего количества материала (кусочки органа), чем сегодня используется в практике, имеет большое значение для диагностики причины внутриутробной гипоксии и инфекций у новорожденных. Целесообразно разработать образец судебно-медицинского вскрытия плодов и новорожденных с учетом рассмотренных особенностей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.