Проблемы судебно-медицинской оценки неврологических проявлений ушиба каудальных отделов спинного мозга и пути их решения

Читать метаданные

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Рассмотреть проблемные вопросы судебно-медицинской оценки неврологических проявлений ушиба каудальных отделов спинного мозга. Отмечено, что в действующей редакции Медицинских критериев медицинские характеристики квалифицирующих признаков степени тяжести вреда здоровью, причиненного в результате ушиба каудальных частей спинного мозга, не содержат четких, разъясняющих их содержание и однозначно трактуемых определений. Предложено при экспертизе повреждений спинного мозга с клинически установленным неврологическим дефицитом при отсутствии опасности для жизни человека определять вред здоровью по исходу в соответствии со степенью стойкой утраты общей трудоспособности.

Ключевые слова:

причиненный здоровью человека вред

ушиб каудальных отделов спинного мозга

проблемные вопросы судебно-медицинской оценки

Авторы:

Коротина А.С.

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Туманов Э.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Кильдюшов Е.М.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0001-7571-0312

Дата поступления:

23.04.2020

Дата принятия в печать:

15.05.2020

Список литературы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Ссылка активна на 21.04.20. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_79398/
Коротина А.С., Туманов Э.В., Кильдюшов Е.М. Проблемные вопросы определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека вследствие ушиба спинного мозга. Вестник судебной медицины. 2019;8(3):32-34.
Kirshblum S, Waring W. Updates for the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Phys Med RehabilClin N Am. 2014; 25(3):505-517. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2014.04.001
Brouwers E, Van de Meent H, Curt A, Starremans B, Hosman A, Bartels R. Definitions of traumatic conus medullaris and cauda equina syndrome: a systematic literature review. Spinal cord. 2017;55(10):886-890. https://doi.org/10.1038/sc.2017.54
Van Schoor AN, Bosman MC, Bosenberg AT. Descriptive study of the differences in the level of the conus medullaris in four different age groups. Clin Anat. 2015;28(5):638-644. https://doi.org/10.1002/ca.22505
Самойлов В.И. Синдромы спинного мозга по длиннику. В кн. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. Т. 1. СПб.: СпецЛит; 2001.
Международная анатомическая терминология. Под ред. Колесникова Л.Л. М.: Медицина; 2003.

Закрыть метаданные

Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — Медицинские критерии) [1] ждали юристы и судебно-медицинские эксперты. Создание подобных документов направлено на приведение в порядок судебно-медицинской документации и преследует цель проведения достоверных и научно обоснованных судебно-медицинских экспертиз.

Появление приказа породило определенные трудности в реализации отдельных положений. В частности, в п. 6.1 Медицинских критериев указано, что вред здоровью (ВЗ), опасный для жизни человека, по своему характеру (сам по себе) непосредственно создает угрозу жизни. Далее приведены как повреждения, реально угрожающие жизни пострадавшего, так и повреждения потенциальные, которые не вызывают этой угрозы. Согласно действующим Медицинским критериям, при судебно-медицинской экспертизе степени тяжести вреда, причиненного здоровью в результате ушиба спинного мозга (СМ), определяющими факторами являются установление наличия ушиба СМ по отделам и нарушения функций СМ. Так, если при ушибе СМ в шейном и грудном отделах (п. 6.1.8 и п. 6.1.14 Медицинских критериев) для определения тяжкого вреда, причиненного здоровью человека, не требуется уточнения топических синдромов, то при ушибе СМ в поясничном отделе (п. 6.1.20) ВЗ директивно оценивается как тяжкий только при наличии синдрома конского хвоста по признаку опасности для жизни, что в реальности представляется весьма сомнительным. Если бы разработчик добавил в формулировку «при наличии угрожающих для жизни явлений или состояний», все было бы ясно и грамотно. Выраженность клинической симптоматики, продолжительность расстройства здоровья и процент утраты общей трудоспособности п. 6.1.8, 6.1.14 и 6.1.20 Медицинских критериев не учитываются.

В действующей редакции Медицинских критериев отсутствуют четкие, однозначно трактуемые определения, разъясняющие содержание медицинских критериев тяжести ВЗ при ушибах спинного мозга в его различных отделах. Кроме того, наличие существенных внутренних противоречий п. 6.1.8, 6.1.14 и 6.1.20 Медицинских критериев и п. 6 и 7 приложения к ним «Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» (далее — Таблица) создает определенные трудности при объективной оценке определения тяжести ВЗ [2]. Например, такой критерий тяжкого ВЗ, как «ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции» (п. 6.1.8), без указания тяжести нарушения функции не позволяет эксперту объективно оценить степень тяжести вреда. Этот пункт требует уточнения, поскольку подобные ушибы спинного мозга обязательно сопровождаются симптоматикой различной степени их выраженности, что используется для дифференциальной диагностики.

Цель исследования — установление возможности объективной судебно-медицинской оценки степени тяжести ВЗ, причиненного, в частности, при ушибе каудальных отделов СМ.

Материал и методы

Сопоставили положения Медицинских критериев, регламентирующих судебно-медицинскую оценку степени тяжести ВЗ, причиненного в результате ушиба поясничного отдела СМ, с основными клиническими формами и последствиями ушибов каудального отдела СМ.

Исследование проводили по общепринятой в судебной медицине и экспертной практике методике путем изучения, сопоставления и оценки содержащихся в них сведений с использованием контентного (сравнительно-аналитического) метода.

Результаты и обсуждение

Согласно п. 6.1.20 Медицинских критериев, как тяжкий ВЗ необходимо рассматривать ушиб СМ с «конского хвоста», локализованный исключительно в поясничном отделе.

Поражение крестцовой и копчиковой частей СМ, расположенных каудальнее поясничного отдела, положениями Медицинских критериев как ВЗ, опасный для жизни человека, не рассмотрен. Следовательно, согласно формальному подходу, при судебно-медицинской экспертизе тяжести ВЗ, причиненного в результате ушиба СМ с локализацией очага поражения ниже уровня сегмента L_V, даже при наличии синдрома конского хвоста п. 6.1.20 действующих Медицинских критериев неприменим.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести ВЗ, причиненного в результате ушиба крестцовой и копчиковой частей СМ, до определившегося исхода нельзя применять положения п. 6 и п. 7 Таблицы.

П. 7 Таблицы также по формальным основаниям можно применять только в случае повреждения «конского хвоста».

В соответствии с Международной анатомической терминологией (АТ) «конский хвост» (АТ — А14.2.00.036) представляет собой отличное от СМ анатомическое образование в виде пучка корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчикового (копчиковых) спинномозговых нервов вместе с концевой нитью спинного мозга, а крестцовая и копчиковая части СМ (АТ — А14.1.02.017, А14.1.02.018) являются каудальными участками СМ, имеющими анатомическое строение, свойственное СМ в целом.

В тексте Медицинских критериев также отсутствует синдром конского хвоста, что предполагает использование определения синдрома, принятого в неврологии.

В настоящее время в неврологии нет указаний, какие именно симптомы (совокупность симптомов) составляют синдром конского хвоста, поэтому данный синдром исключен из Международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений СМ (ISNCSCI) [3].

Наиболее распространенные в неврологической литературе определения синдрома конского хвоста позволяют рассматривать его как симптомокомплекс, включающий недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидную» анестезию с нарушением чувствительности в области анального отверстия и промежности, двустороннюю либо одностороннюю слабость и (или) онемение нижних конечностей, импотенцию [4, 5].

Все приведенные ранее, а также другие определения синдрома конского хвоста имеют общий характер и не позволяют поставить четкий диагноз синдрома конского хвоста. Их следует дифференцировать от других синдромов и симптомокомплексов, которые могут возникнуть при поражении каудальных частей СМ, а именно: синдрома поясничного утолщения (сегменты L_I—S_II), синдрома эпиконуса (сегменты S_I—S_II), сочетанного синдрома эпиконуса с конусом (сегменты S_I—S_V), синдрома крестцовой елочки (S_III—S_V и копчиковые Co_I корешки) и перинеоанального синдрома (поражение нижней части конского хвоста) [6].

В п. 6.1.20 Медицинских критериев нет конкретизации понятия «синдром конского хвоста». Не указана степень выраженности неврологического дефицита, возникающего при этом синдроме, что при отсутствии в неврологической практике единого подхода к определению синдрома конского хвоста потенциально может приводить к субъективной оценке имеющихся медицинских данных и как следствие — к судебно-медицинской оценке тяжести ВЗ, причиненного в результате ушиба каудальных частей СМ.

В неврологической науке и практике общепризнанным является положение, что чем выше уровень поражения СМ, тем тяжелее развивающийся неврологический дефицит. Так, в п. 6.1.20 Медицинских критериев директивно рассматривается только самый каудальный вид поражения СМ — синдром конского хвоста, игнорируются клинически более тяжело протекающие синдромы: поясничного утолщения, эпиконуса, сочетанного синдрома эпиконуса с конусом.

Согласно Медицинским критериям, данные синдромы необходимо рассматривать в соответствии с п. 6 и 7 Таблицы: считать утрату общей трудоспособности в зависимости от выраженности клинических проявлений в диапазоне от 5 до 100%, что позволяет определить ВЗ при травме СМ в поясничном отделе позвоночника в широком диапазоне — от легкого до тяжкого.

Из п. 6.1.20 Медицинских критериев следует, что синдром конского хвоста является единственным характеризующим фактором тяжкого вреда здоровью, оцениваемым без учета клинического многообразия протекания данного синдрома и его возможного исхода. Согласно Медицинским критериям, в случае развития других, не менее тяжело протекающих синдромов поражения поясничной части СМ надо определять ВЗ по исходу, в зависимости от выраженности сформировавшейся стойкой неврологической симптоматики. Это создает внутреннее логическое противоречие между различными положениями Медицинских критериев.

Медицинские критерии, будучи медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используют для определения степени тяжести ВЗ, не должны содержать устаревших и неоднозначно понимаемых анатомических терминов, а должны соответствовать реалиям современной медицинской науки.

Так, согласно Международной анатомической терминологии [7], в СМ человека выделяют следующие части:

— шейная часть: шейные сегменты [1—8] (идентификационный номер А14.1.02.014);

— грудная часть: грудные сегменты [1—12] (идентификационный номер А14.1.02.015);

— поясничная часть: поясничные сегменты [1—5] (идентификационный номер А14.1.02.016);

— крестцовая часть: крестцовые сегменты [1—5] (идентификационный номер А14.1.02.017);

— копчиковая часть: копчиковые сегменты [1—3] (идентификационный номер А14.1.02.018).

Использование в п. 6.1.20 Медицинских критериев противоречащего современной Международной анатомической терминологии определения «поясничный отдел спинного мозга» приводит к неоднозначному пониманию уровня повреждения и, как следствие, к формальной неопределенности: включает ли в себя этот пункт Медицинских критериев крестцовую и копчиковую части СМ либо нет.

Выводы

1. Указанные в действующей редакции Медицинских критериев медицинские характеристики квалифицирующих признаков степени тяжести ВЗ, причиненного в результате ушиба каудальных частей СМ, не содержат четких, полностью разъясняющих их содержание и однозначно трактуемых определений. Это не только затрудняет судебно-медицинскую оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью, но и потенциально приводит к субъективизму в экспертной оценке указанных повреждений.

2. Считаем, что при наличии повреждений СМ с клинически установленными синдромами (поясничное утолщение, эпиконус, сочетанный синдром эпиконуса с конусом) необходимо сначала руководствоваться п. 6.1. Медицинских критериев и при наличии опасности для жизни человека определять ВЗ как тяжкий, а при отсутствии опасности для жизни человека оценивать ВЗ по исходу в соответствии с п. 6. и 7, в зависимости от выраженности клинических проявлений в диапазоне от 5 до 100%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.