Алло-ТГСК — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

БРВ — безрецидивная выживаемость

ГСК — гемопоэтические стволовые клетки

ИДЛ — инфузия донорских лимфоцитов

ОВ — общая выживаемость

оРТПХ — острая реакция трансплантат против хозяина

РТПЛ — реакция трансплантат против лейкоза

ХМЛ — хронический миелолейкоз

хрРТПХ — хроническая реакция трансплантат против хозяина

ХТ — химиотерапия

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в настоящее время — единственный эффективный метод излечения многих онкологических, гематологических, врожденных и наследственных заболеваний у пациентов различных возрастных групп [1—8].

Рецидив злокачественного заболевания системы крови — наиболее частая причина неэффективности алло-ТГСК, что является предиктором неблагоприятного прогноза независимо от вида трансплантации [9]. Частота возникновения рецидивов заболевания после алло-ТГСК составляет от 24 до 50% в зависимости от нозологии, а также стадии заболевания на момент проведения трансплантации [10—12]. Терапевтические возможности для пациентов с рецидивом после алло-ТГСК до последнего времени были существенно ограничены, что практически служило основанием для их перевода в категорию, подлежащих паллиативному лечению. В настоящее время в качестве терапии рецидива рассматриваются химиотерапия (ХТ), лучевая терапия либо повторная алло-ТГСК, однако данные опции в целом существенно не улучшают общую выживаемость [13—15]. Одним из методов лечения и профилактики рецидивов после алло-ТГСК, позволяющим преодолеть химиорезистентность заболевания, являются инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ). Данный метод применяется с целью индукции реакции трансплантат против лейкоза (РТПЛ), эффективность которой зависит от вида и стадии заболевания и составляет 70—90% у пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ), не превышая 10—30% у больных с лимфопролиферативными заболеваниями [16, 17]. Основным осложнением терапии ИДЛ, ограничивающим ее использование, является острая реакция трансплантат против хозяина (оРТПХ), патогенез которой неразрывно связан с РТПЛ. Развитие оРТПХ наблюдается у 30—50% пациентов после ИДЛ, при этом только у 40% из них оРТПХ имеет клинически значимые проявления, у 10% пациентов может стать причиной смерти [11, 18—22]. Ввиду высокой эффективности ИДЛ на начальных этапах развития рецидива актуально применение ИДЛ под контролем мониторинга минимальной остаточной болезни и уровня донорского «химеризма» как критерия полного или неполного приживления трансплантата [23, 24]. С целью усиления эффективности ИДЛ установлена целесообразность применения комбинации ИДЛ с химиотерапией (ХТ), так называемой таргетной терапией, а также рекомбинантными факторами роста (интерлейкин-2, интерферон-α и др.) [16, 25—33]. С целью профилактики оРТПХ в качестве продукта для иммуноадаптивной терапии вместо классического введения ИДЛ разрабатываются методы клеточной селекции субпопуляций лимфоцитов, а также комбинации ИДЛ с иммуносупрессивными препаратами [34, 35]. Ввиду отсутствия стандартов применения ИДЛ с целью уменьшения риска возникновения оРТПХ, а также усиления эффекта РТПЛ в настоящее время осуществляется оптимизация протоколов на основе изучения доз и режимов введения ИДЛ при различных заболеваниях системы крови и видах алло-ТГСК [36—40].

Целью исследования явилась оценка эффективности различных доз, режимов введения донорских лимфоцитов, а также их комбинаций с дополнительной терапией с целью профилактики и лечения рецидивов у пациентов после алло-ТГСК от совместимых по системе HLA неродственных, родственных и гаплоидентичных доноров.

В исследование включили 118 пациентов после алло-ТГСК за период 2001—2011 гг. (за исключением 1 пациента, которому алло-ТГСК была проведена в 1995 г.). Работа выполнялась на базе клиники трансплантации костного мозга Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, с 2007 г. — клиники «Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой». Демографические характеристики, распределение пациентов в зависимости от диагноза и стадии заболевания представлены в табл. 1.

Ввиду развития раннего рецидива 7 пациентам были выполнены повторные алло-ТГСК от тех же доноров: 3 пациентам с острым лимфобластным лейкозом, 3 — с острым монобластным лейкозом, 1 пациенту с миелодиспластическим синдромом. Таким образом, всего было выполнено 125 алло-ТГСК. Характеристики проведения алло-ТГСК представлены в табл. 2.

У каждого пациента было от 1 до 4 показаний к ИДЛ (всего 143). Показаниями к ИДЛ являлись резистентное течение основного заболевания после алло-ТГСК (у 40 пациентов), рецидив (у 59), персистирование признаков «минимальной остаточной болезни» (у 16), снижение донорского «химеризма» (у 15). Профилактически ИДЛ применяли при заведомо высоком риске развития рецидива острого лейкоза (у 13 пациентов). В связи с разными показаниями каждому больному было выполнено от 1 до 6 ИДЛ (всего 258). Показания к ИДЛ, сроки проведения терапии и режимы введения представлены в табл. 3.

В виде монотерапии проведено 37 (26%) ИДЛ (23 с профилактической и превентивной целью, 14 с целью терапии рецидива заболевания при небольшом количестве бластов в костном мозге). После ХТ (в периоде аплазии кроветворения), а также в комбинации с рекомбинантными факторами роста (интерлейкин-2, интерферон-α, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор) и так называемыми таргетными препаратами (ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела) выполнено 106 (74%) ИДЛ (21 с профилактической и превентивной целью, 85 с целью терапии рецидива или резистентного течения заболевания).

Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Анализ выживаемости проводили по методу Каплан—Майер, используя логранговый критерий для оценки достоверности различий. При оценке результатов тестирования достоверными считали различия при p<0,05. Многофакторный анализ выполняли с помощью метода пошаговой логистической регрессии. Обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Excel 10.0, Microsoft, Inc., 2002 и SPSS, version 19, StatSoft, Inc.

Если показание к ИДЛ у больного было единственным, то общую выживаемость (ОВ) оценивали от момента первой ИДЛ в структуре данного показания, если было несколько показаний, то точкой отсчета была дата первой инфузии при последнем показании. Ответом на терапию считали достижение полной или частичной (уменьшение объема опухолевой массы) ремиссии заболевания, увеличение уровня донорского «химеризма» после ИДЛ. В связи с затруднительной оценкой непосредственного ответа при профилактических ИДЛ ответ на терапию оценивали только при ИДЛ, использованных с терапевтической и превентивной целью (n=130).

Период наблюдения за пациентами составил от 2 до 194 мес с момента проведения первой алло-ТГСК и от 16 дней до 102 мес с момента начала терапии ИДЛ. Пятилетняя ОВ всех 118 пациентов, включенных в исследование, равна 23%.

Оценка непосредственного ответа при профилактических ИДЛ затруднительна, в связи с чем ответ оценивали только после превентивных и терапевтических ИДЛ (n=130). Общее число ответов на терапию ИДЛ достигло 57 (44%), из них полных 45 (35%). Длительность ответа составила от 1 до 68 мес.

В ходе однофакторного анализа выявлена взаимосвязь между источником ГСК, совместимостью по системе HLA донора и реципиента и частотой ответа на ИДЛ. Наибольшее число ответов наблюдалось при использовании ИДЛ от совместимого неродственного донора — 31 (58%; p=0,007) либо от совместимого (родственного и неродственного) донора — 50 (48%; p=0,027), наименьшее — от гаплоидентичного донора — 6 (25%; p=0,043) (рис. 1).

Совместимость по системе HLA реципиента и донора также достоверно влияла на ОВ пациентов, получивших ИДЛ: 25% — при полной совместимости по системе HLA, 19% — при гаплоидентичности (рис. 2).

По итогам многофакторного анализа у пациентов, получивших ИДЛ с терапевтической и превентивной целью, частота ответа на ИДЛ достоверно коррелировала с такими факторами, как совместимый по системе HLA неродственный донор, сроки проведения ИДЛ в период от Д+100 до 1 года, уровень донорского «химеризма» на момент терапии ИДЛ более 90%, начальная доза ИДЛ менее 1·106 CD3+/кг, развитие хронической реакции трансплантат против хозяина (хрРТПХ) после ИДЛ (табл. 4).

Сроки проведения терапии ИДЛ после Д+100 были ассоциированы с более высокой 4-летней ОВ пациентов по сравнению с более ранними сроками: 29 и 18% соответственно (р=0,012) (рис. 3, а).

Использование ИДЛ до клинического проявления рецидива (с профилактической и превентивной целью) по сравнению с терапевтическим использованием достоверно повышало ОВ, которая составила 46 и 16% соответственно (р=0,000) (рис. 3, в).

Развитие оРТПХ после ИДЛ отмечено у 36 (25%) пациентов, оРТПХ I—II степени — у 21 (15%), оРТПХ III—IV степени — у 15 (10%). При этом частота развития оРТПХ II—IV степени коррелировала с совместимостью по системе HLA донора и реципиента и составила 17,5% (n=20) после ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров (n=114), 37% (n=10) — от частично совместимых неродственных или гаплоидентичных родственных доноров (n=29; р=0,07).

ХрРТПХ после ИДЛ наблюдали у 30 (21%) больных, из них локальную хрРТПХ у 9 (6%), распространенную хрРПТХ у 21 (15%).

Развитие хрРТПХ после ИДЛ достоверно влияло на ОВ и безрецидивную выживаемость (БРВ) всех пациентов. Четырехлетняя ОВ всех пациентов и 2-летняя БРВ пациентов, ответивших на ИДЛ и получивших профилактические ИДЛ, при развитии хрРТПХ после ИДЛ составили 64 и 53% соответственно (рис. 4).

Умерли 79 (67%) пациентов, причиной смерти у 63 (80%) послужило прогрессирование основного заболевания, у 8 (10%) — оРТПХ, у 6 (8%) — инфекция, у 2 (2%) — иные причины. На момент анализа живы 39 (33%) пациентов, 25 (64%) — в ремиссии заболевания (табл. 5).

Таким образом, использование ИДЛ оказалось эффективным в 44% случаев. При проведении ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров по сравнению с частично совместимыми неродственными и гаплоидентичными донорами наблюдалась большая частота ответов (48%), меньшая частота — при оРТПХ II—IV степени (17,5%), а также более высокая 3-летняя ОВ (25%).

Наибольшая частота ответов наблюдалась после ИДЛ, выполненных в сроки от Д+100 до 1 года (58%), при уровне донорского «химеризма» более 90% (67%), при использовании начальной клеточной дозы менее 1·106 CD3+/кг (53%), а также при развитии хрРТПХ после ИДЛ.

Более высокая ОВ отмечена после ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров, выполненных с превентивной и профилактической целью (46%), в сроки после Д+100 (29%), при уровне донорского «химеризма» более 50% (25%), при развитии хрРТПХ после ИДЛ (64%).

Использование ИДЛ является эффективным методом профилактики и лечения рецидивов после алло-ТГСК. По данным литературы, несомненное влияние на эффективность терапии ИДЛ оказывают диагноз, стадия заболевания [16, 17], сроки возникновения рецидива (следовательно применения ИДЛ) [41], использование дополнительной терапии, а также развитие хрРТПХ после ИДЛ [16, 42]. Влияние типа донора [43], режима кондиционирования [44], уровня донорского «химеризма» на момент ИДЛ [43], а также клеточной дозы ИДЛ [17, 19] на эффективность терапии является спорным. На частоту развития оРТПХ после ИДЛ влияют такие факторы, как тип донора и совместимость донора и реципиента [43], сроки проведения терапии ИДЛ [19], уровень донорского «химеризма» [45], клеточная доза [37].

По результатам нашего исследования мы не нашли взаимосвязи между частотой ответов и характеристиками пациентов (пол, возраст), диагнозом, характеристиками алло-ТГСК (режим кондиционирования, источник ГСК), а также между проведением той или иной дополнительной терапии. Совместимость донора и реципиента по системе HLA, по нашим данным, существенно влияет на результат использования ИДЛ, показатели ОВ, а также частоту возникновения оРТПХ. Несмотря на сообщения об успешном использовании ИДЛ после гапло-ТГСК [46—48], в нашей группе больных с гаплоидентичным донором ИДЛ проявили наименьшую эффективность. Сопоставимой с данными литературы оказалась значимость сроков проведения терапии, клеточной дозы ИДЛ, а также развития хрРТПХ после ИДЛ.

Уровень донорского «химеризма» на момент проведения ИДЛ оказывает значимое влияние на эффективность терапии. В связи с этим мониторинг «химеризма», а также минимальной остаточной болезни, использование ИДЛ на более ранних этапах, до клинических проявлений рецидива, может улучшить прогноз после алло-ТГСК, особенно у пациентов группы высокого риска.

Перспективными направлениями развития терапии с использованием донорских лимфоцитов являются поиск новых мишеней, генерация специфичных для опухоли лимфоцитов, а также применение в комбинации с ИДЛ препаратов усиливающих иммунный эффект без увеличения риска развития оРТПХ.