КМ — костный мозг

МДС — миелодиспластический синдром

ОМЛ — острый миелоидный лейкоз

РА — рефрактерная анемия

РАКС — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

РЦМД — рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией

Анализ молекулярно-генетических повреждений с целью прогнозирования течения миелодиспластического синдрома (МДС) обусловлен их непосредственным вовлечением в патогенез заболевания [1—4]. Согласно Международной прогностической шкале (International Prognostic Scoring System — IPSS) анализ кариотипа, количество бластов в костном мозге (КМ) и тяжесть цитопении позволяют сформировать 3 группы больных, различающихся по выживаемости и риску трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) [5].

В рамках IPSS выделены 3 прогностических варианта кариотипа, которые являются самостоятельными маркерами риска. В группу благоприятного прогноза отнесены нормальный кариотип, делеция длинного плеча 5-й и 20-й хромосом, потеря хромосомы Y. Группа неблагоприятного прогноза объединяет аберрации 7-й хромосомы и комплексный кариотип, для верификации которого необходимо наличие 3 независимых аномалий и более. Все другие цитогенетические повреждения включены в группу промежуточного прогноза.

Основной акцент в IPSS сделан на морфологических показателях и, прежде всего, на количестве бластов. Максимальные оценки 1,5 и 2 балла присвоены 11—20 и 21—30% бластов соответственно. В то же время неблагоприятные варианты кариотипа оценены на 1 балл. Вместе с тем негативное влияние, оказываемое неблагоприятными цитогенетическими поломками на выживаемость больных с МДС, может быть сопоставимо с избытком бластов [6, 7]. Более того, дальнейшее снижение общей выживаемости с вероятностью прогрессии заболевания ассоциировано с так называемым моносомным кариотипом [8, 9]. Неслучайно в шкале, разработанной H. Kantarjian и соавт. [10], представлен только один цитогенетический маркер — неблагоприятный кариотип, которому наряду с глубокой тромбоцитопенией присвоено наибольшее количество баллов.

Накопленные клинические данные способствуют расширению спектра хромосомных аберраций с установленным прогностическим потенциалом [11—13]. Так, испанской рабочей цитогенетической группой выявлено неблагоприятное течение заболевания у пациентов с аномалиями 3q21q26 (медиана выживаемости 2,6 года и 100% вероятность трансформации в ОМЛ в течение 5 лет) и минимальный риск прогрессии у больных с del(17p) [11]. Германо-австрийской группой по изучению МДС определен прогноз многих редко встречаемых хромосомных аномалий, например, +1/1q+, t(1q), t(7q), del(9q), моносомия и трисомия 21-й хромосомы и др. [12, 13]. Объединение данных этих групп с результатами исследований IMRAW и ICWG послужило базой для разработки новой прогностической шкалы кариотипа (revised IPSS, R-IPSS), содержащей 5 самостоятельных вариантов кариотипа вместо 3 в IPSS (см. таблицу) [14].

Помимо прогностического значения, кариотип является важным диагностическим инструментом. Обнаружение ряда несбалансированных (–7q/7q–, –5/5q–, i(17q), t(17p), –13/13q–) и сбалансированных (inv(3)(q21q26.2), t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21)(q26.2;q22.1)) аберраций делает диагноз МДС более убедительным [16]. Кроме того, кариотип может быть ассоциирован с эффективностью отдельных препаратов, например леналидомида, у больных с делецией длинного плеча 5-й хромосомы [17, 18].

Целью данной работы была оценка у больных с МДС распространенности хромосомных аберраций, представленных в R-IPSS.

Для решения поставленной цели проанализированы результаты цитогенетических исследований клеток КМ у больных с МДС, выполненных в период с 1995 по октябрь 2011 г.

Критериями включения были диагноз первичного МДС; заключение об исследовании морфологических препаратов КМ, позволяющее верифицировать вариант заболевания по классификации ВОЗ [16].

Критериями исключения были количество бластов в КМ ≥20%, транслокация t(8;21) и инверсия inv(16).

Для изучения кариотипа применен стандартный метод GTG. При обнаружении ≥3 независимых хромосомных аберраций идентифицировали комплексный кариотип. Случаи с 2 аутосомными моносомиями и более или 1 аутосомной моносомией в комбинации с ≥1 структурным повреждением расценивали как моносомный кариотип [19].

Термин «двойная» аберрация использовали для обозначения 2 независимых хромосомных аномалий, а термин «редкие аберрации» — для обозначения группы цитогенетических повреждений, которые в R-IPSS специально не оговорены и включены в состав промежуточного кариотипа как «любая другая одиночная или двойная аберрация» (см. таблицу).

При анализе сопряженности кариотипа с возрастом больные были распределены в 3 группы: моложе 50 лет, 51 год—60 лет и 61 год и старше.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Excel и Statisticа. Различие между отдельными показателями принимали достоверным при р<0,05.

В соответствии с установленными критериями из базы данных отобраны результаты обследования 197 больных с de novo МДС с медианой возраста 64 года (от 14 до 86 лет). Большинство больных были старше 50 лет (рис. 1).

У 90 (45,7%) больных верифицированы варианты менее чем с 5% бластов в КМ: РА (n=28), РАКС (n=7), делеция длинного плеча 5-й хромосомы (n=9) и РЦМД (n=46). В морфологических препаратах КМ остальных 107 (54,3%) больных количество бластов было 5% и более.

Соотношение морфологических вариантов у больных моложе 60 лет было приблизительно одинаковым. После 61 года число больных с бластами ≥5% существенно увеличивалось (р=0,034; см. рис. 1). Выявлена корреляция возраста больных с МДС с бластозом в КМ (r=0,159; р=0,024).

Повреждения кариотипа выявлены у 129 (65,5%) больных. Число случаев с отдельными хромосомными аберрациями представлено на рис. 2.

Выявлено 29 одиночных и двойных аберраций промежуточного варианта R-IPSS. За исключением таких аберраций, как моносомии 5-й хромосомы, делеции длинного плеча 10-й и 13-й хромосом, каждая из которых определена у 2 больных, остальные повреждения (ХХ;YY, –Х, i(Х)(р10), del(Y)(q11.2), +9, +10, +11, +15, del(8)(q24), del(9)(q13), del(16)(q22), add(3)(q29), add(12)(р13), inv(9)(p23;q13), t(1;2)(q23;q37), t(1;3)(q10;q10), t(3;5)(q12;q11.2), t(3;17)(q27;q25)) были одиночными находками.

У 2 больных с 2 аберрациями и у 22 с множественными хромосомными поломками верифицирован моносомный кариотип (12,2%).

Для изучения ассоциации кариотипа с возрастом и бластозом выбраны варианты, обнаруженные не менее чем у 10% больных: нормальный и комплексный кариотип с >3 аберрациями, редкие аберрации, моносомный кариотип и del(5q). По результатам исследования морфологических препаратов КМ больные распределены в 2 группы: с <5% и ≥5% бластов.

Указанные варианты кариотипа были более частой находкой у больных старше 60 лет (рис. 3).

При анализе отдельных морфологических вариантов выявлено, что нормальный кариотип чаще встречался у больных без избытка бластов в КМ. Напротив, в пунктате КМ большинства больных с >3 аберрациями, редкими аберрациями и моносомным кариотипом количество бластов было повышенным. У больных с del(5q) соотношение морфологических вариантов было практически одинаковым (рис. 4).

Корреляция кариотипа с количеством бластов в КМ <5% и ≥5% выявлена по результатам обработки данных больных с нормальным и комплексным кариотипом (r=0,469; p=0,000).

Из прогностических IPSS-вариантов кариотипа самой многочисленной была группа благоприятного прогноза (46,2%). Причина — наибольшее число случаев с нормальным кариотипом и del(5q) среди обследованных больных. В группах с промежуточным и неблагоприятным кариотипом число больных было приблизительно в 2 раза меньше, но не различалось между собой: 26,4 и 27,4% соответственно (см. таблицу).

По критериям R-IPSS в группы с очень благоприятным и неблагоприятным кариотипом вошли единичные больные: 3 и 3,6% соответственно. Группа благоприятного кариотипа по-прежнему оставалась самой большой (48,2%). Больных с промежуточным и очень неблагоприятным кариотипом было меньше: 25,9 и 19,3% соответственно (см. таблицу).

После объединения вариантов R-IPSS с очень благоприятным и благоприятным кариотипом, а также неблагоприятным и очень неблагоприятным кариотипом достоверных различий по распределению больных по 3 прогностическим вариантам кариотипа 2 шкал не выявлено (р=0,613; см.таблицу).

МДС — гетерогенная группа клональных заболеваний, различающихся по характеру естественного течения и риску трансформации в ОМЛ [20]. Вариабельность МДС отражена в классификациях FAB и ВОЗ [16, 21]. Более совершенным прогностическим инструментом служат специальные шкалы, обязательным элементом которых является кариотип [5, 10, 22].

Наибольшее распространение получила IPSS [5]. Несмотря на многообразие цитогенетических повреждений, встречающихся у больных МДС, в IPSS приводится прогностический потенциал нормального и комплексного кариотипа и 4 аберраций. Все остальные повреждения, включая одиночные делеции, моно- и трисомии, транслокации и разные комбинации, объединены в группу промежуточного кариотипа.

Очевидным представляется преимущество R-IPSS, в которой представлены 10 ранее не упоминаемых аберраций и сформированы 5 самостоятельных вариантов кариотипа [14]. Эффективность стратификации больных с de novo МДС по цитогенетическим критериям R-IPSS подтверждена результатами ряда исследований [23].

Наряду с этим обращает внимание перемещение аберраций 7-й хромосомы в группу промежуточного кариотипа. Сомнительным также представляется нахождение в пределах одного варианта одновременно случаев с del(5q) и del(5q) с дополнительной аберрацией. Данные литературы не позволяют однозначно трактовать влияние дополнительной аберрации на риск трансформации в ОМЛ и выживаемость больных с del(5q). Однако указания на возможное снижение выживаемости обусловливают необходимость дальнейшего накопления клинического материала [24—27]. Не менее важным является также то, что больные, чьи результаты цитогенетического исследования использованы для создания R-IPSS, получали только поддерживающую терапию. Это снижает вероятность прогнозирования выживаемости больных при проведении специальной терапии [28].

По результатам собственного анализа установлено, что чаще других у больных с de novo МДС встречались нормальный и комплексный кариотипы с повреждением 4 хромосом и более, редкие одиночные и двойные аберрации, делеция длинного плеча 5-й хромосомы и повреждения 7-й хромосомы (необходимо подчеркнуть, что речь идет о случаях с аномалиями 5-й и 7-й хромосом как единственном повреждении, выявленным стандартным цитогенетическим методом).

Эти данные, а также преимущественное обнаружение множественных хромосомных поломок у больных с избыточным количеством бластов в КМ согласуются с данными других исследователей [11—13, 29].

Несмотря на недостатки новой прогностической шкалы, следует признать, что, используя критерии R-IPSS, удалось стратифицировать 84% больных, в то время как по шкале IPSS — только 74% больных (см. таблицу).

Наиболее многочисленной была группа благоприятного R-IPSS-кариотипа. Меньше всего было больных с очень благоприятным кариотипом. Это совпадает с результатами других исследований [23, 28] и обусловлено наибольшим числом больных с нормальным кариотипом и del(5q). Численность состава других вариантов кариотипа варьирует в разных исследованиях, что зависит от целей отбора больных, например, для лечения гипометилирующими препаратами в исследовании GFМ (Groupe Francophone Des Myelodysplasies) [28].

Предложенные 5 вариантов кариотипа в совокупности с возрастом, количеством бластов в КМ и тяжестью цитопении со снижением разграничительного уровня абсолютного числа нейтрофилов с 1,5·109 до 0,8·109/л позволяют существенно улучшить качество стратификации больных с МДС на прогностические группы [15]. Вместе с тем одновременно с расширением спектра выявляемых цитогенетических поломок с установленным прогностическим потенциалом существует вероятность, что многие из них не будут выявлены в соответствии с критериями R-IPSS, т.е. в виде единственных повреждений кариотипа. Так, 3 из 17 хромосомных аберраций, представленных в R-IPSS, обнаружены менее чем у 1% больных (–Y, del(12p), del(20q)) и 4 аберрации не обнаружены ни в одном случае (der(1;7), +19, +21, der(3)(q21)/der(3)(q26)). Нельзя исключить значение числа больных в исследовании и его одноцентровый характер. Однако увеличение распространенности отдельных аберраций до 2% [14, 30], вероятно, не меняет ситуацию в целом.

Следовательно, учитывая многообразие хромосомных поломок и редкость отдельных повреждений, необходимо задать вопрос о том, насколько оправданным является выделение новых прогностических вариантов кариотипа. Так, в состав группы «редкие аберрации» вошли 29 цитогенетических аномалий (–5 (у 2 больных), del(10)(q23) (у 2 больных); del(13)(q22)/del(13)(q14) (у 2 больных); остальные абберации выявлены только по 1 больному: ХХ;YY; –Х; i(Х)(р10); del(Y)(q11.2); +9; +10; +11; +15; del(8)(q24); del(9)(q13); del(16)(q22); add(3)(q29); add(12)(р13); inv(9)(p23;q13); t(1;2)(q23;q37); t(1;3)(q10;q10); t(3;5)(q12;q11.2); t(3;17)(q27;q25); t(9;20)(р24;q12); t(11;21)(q24;q22); t(16;17)(р13;q21); –Y, ins(11)(q13); –5,del(6)(q23); del(3)(q22),del(11)(q23); del(12)(р12),add(16)(q); +2mar). Малочисленность 2 новых R-IPSS-вариантов кариотипа послужила причиной того, что распределение больных в группы благоприятного, промежуточного и неблагоприятного кариотипов практически не различалось при применении 2 прогностических шкал (см. таблицу). Кроме того, R-IPSS не оговаривает такой крайне неблагоприятный кариотип, как моносомный [19], который был идентифицирован у 12% больных и включал случаи, не соответствующие критериям очень неблагоприятного кариотипа.

Таким образом, результаты цитогенетического обследования 197 больных демонстрируют несомненное преимущество R-IPSS в стратификации больных с de novo МДС по сравнению с IPSS. Вместе с тем выявлен целый ряд недостатков новой прогностической шкалы кариотипа из-за многообразия хромосомных аберраций у больных с МДС. Оправданным представляется включение в состав разрабатываемых шкал дополнительных показателей, позволяющих прогнозировать естественное течение МДС и вероятность ответа на терапию. К ним следует отнести концентрацию ферритина, лактатдегидрогеназы и β₂-микроглобулина в сыворотке крови, фиброз КМ, потребность больных в трансфузиях эритроцитной массы [22, 31—34]. Перспективным является изучение мутационного статуса генов [1]. Выявлены мутации, ассоциированные со снижением выживаемости и благоприятным течением МДС [1—4, 35, 36].

Дальнейшее уточнение прогностического потенциала отдельных мутаций и комбинации повреждений нескольких генов, изучение сопряженности мутаций с возрастом, морфологическими и цитогенетическими вариантами позволит качественно изменить стратификацию больных с МДС на группы риска.