Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений [1]. В настоящее время изучение СВ можно отнести к одной из наиболее динамично развивающихся областей ревматологии [2]. За последние 2 года произошли существенные изменения, касающиеся номенклатуры отдельных форм СВ, и предложена новая классификация.

Вопросы номенклатуры и классификации СВ традиционно рассматриваются ведущими экспертами мира на проводимых в Чэпел Хилл (Chapel Hill, США) согласительных конференциях (ЧХСК). Классификация, повсеместно использовавшаяся в последние 2 десятилетия, представлена на ЧХСК в 1994 г. [3]. В ее основу положены морфологические особенности наиболее часто встречающихся СВ, в первую очередь калибр преимущественно пораженных сосудов.

В последнее время некоторые ключевые аспекты терминологии и классификации стали восприниматься как устаревшие, и сформировалось единодушное мнение о необходимости пересмотра существующих определений, номенклатуры и разработки новых критериев. На протяжении 2010-2011 гг. ведущими экспертами активно обсуждались вопросы изменения классификации СВ [4] при участии более 50 медицинских центров Европы, Америки, Австралии, Китая и Японии подготовлена платформа для разработки новой классификации [5, 6].

Итогом масштабной подготовительной работы стала состоявшаяся в 2012 г. ЧХСК, на которой утверждена современная классификация СВ [7], заменившая классификацию 1994 г. Сохранился анатомический принцип подразделения заболеваний (см. рисунок), по возможности учтены особенности иммунных механизмов, включены дополнительные категории СВ.

Васкулит крупных сосудов:

- артериит Такаясу

- гигантоклеточный артериит

Васкулит средних сосудов:

- узелковый полиартериит (УП)

- болезнь Кавасаки

Васкулит мелких сосудов

Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ):

- микроскопический полиангиит

- гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

- эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс)

Иммунокомплексные васкулиты мелких сосудов:

- заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков (анти-БМК)

- криоглобулинемический васкулит

- IgA-васкулит (Шенлейна-Геноха)

- гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-C1q-васкулит)

Вариабельный васкулит:

- болезнь Бехчета

- синдром Когана

Васкулит единственного органа:

- кожный лейкоцитокластический ангиит

- кожный артериит

- первичный васкулит центральной нервной системы (ЦНС)

- изолированный аортит

- другие

Васкулит, ассоциированный с системными заболеваниями:

- люпус-васкулит

- ревматоидный васкулит

- васкулит, ассоциированный с саркоидозом

- другие

Васкулит, ассоциированный с определенной этиологией:

- криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С (HCV)

- васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита В (HBV)

- аортит, ассоциированный с сифилисом

- лекарственный иммунокомплексный васкулит

- лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит

- паранеопластический васкулит

- другие

Основываясь на текущих тенденциях практического применения терминов, современных представлениях об особенностях проявлений заболеваний и достижениях в изучении патогенеза, ЧХСК-2012 пересмотрены наименования и определения основных форм СВ (см. таблицу).

По-прежнему сохранена нозологическая самостоятельность артериита Такаясу и ГКА. Васкулит крупных сосудов характеризуется преимущественным поражением магистральных артерий (аорты и ее главных ветвей), но, как подчеркивается, может сопровождаться воспалением артерий и другого калибра, что в отдельных случаях определяет тяжесть клинического течения и прогноз. Так, по данным ангиографии, поражение глаз при ГКА может быть обусловлено патологией не только глазной артерии, но и центральной артерии сетчатки, разнообразных цилиарных артерий (артерии среднего калибра) и даже мелких ветвей цилиарных артерий (артерии мелкого калибра) [8]. К такому серьезному осложнению, как слепота, приводит не васкулит крупных артерий, но поражение именно мелких артерий. Как правило, ГКА развивается у пациентов старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией [9].

Васкулиты средних сосудов, к которым отнесены УП и болезнь Кавасаки, характеризуются преимущественным поражением артерий среднего калибра (главных висцеральных артерий и их ветвей), но возможно вовлечение артерий и другого калибра. Некротизирующее воспаление артерий при васкулите средних сосудов манифестирует более остро и тяжело, чем при васкулите крупных сосудов, типично формирование воспалительных аневризм и стеноза.

При УП некротизирующее поражение артерий среднего и мелкого калибра не сопровождается гиперпродукцией АНЦА, гломерулонефритом (ГН), васкулитом артериол, капилляров или венул.

Свойственная младшему детскому возрасту болезнь Кавасаки проявляется своеобразным поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и сочетается с артериитом преимущественно средних и мелких артерий (часто коронарных артерий), может сопровождаться поражением аорты и крупных артерий.

Наряду с принятыми терминологическими изменениями к важным отличиям новой классификации можно отнести договоренность понимать под термином «васкулит мелких сосудов» патологию, при которой наряду с преобладающим поражением интраорганных артерий, артериол, капилляров и венул могут вовлекаться артерии среднего калибра и вены. Основываясь на особенностях патогенеза [10], васкулиты мелких сосудов подразделяют на СВ АНЦА-СВ и иммунокомплексные СВ. Группа АНЦА-СВ представлена ГПА, микроскопическим полиангиитом (МПА) и ЭГПА.

При МПА некротизирующий васкулит в отсутствие (или с небольшим количеством) иммунных депозитов преимущественно затрагивает мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и не сопровождается гранулематозным воспалением. Могут поражаться артерии мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего ГН, часто присоединяется геморрагический альвеолит.

ГПА характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением в органах верхних и нижних дыхательных путей, сочетающимся с некротизирующим васкулитом преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен) и частым развитием некротизирующего ГН.

При ЭГПА эозинофильному и гранулематозному воспалению с типичным вовлечением респираторного тракта сопутствует некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. Заболевание ассоциируется с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА определяются не во всех случаях, наиболее часто при ГН.

Рекомендовано в диагнозе АНЦА-СВ указывать специфичность АНЦА к миелопероксидазе (МПО) или протеиназе-3 (ПР-3), например «ПР-3-АНЦА-ассоциированный гранулематоз с полиангиитом» или «МПО-АНЦА-ассоциированный микроскопический полиангиит». Обращено внимание, что не у всех пациентов с АНЦА-СВ в сыворотке крови могут определяться АНЦА; возможно, это связано с недостаточной чувствительностью лабораторных методов, наличием антител еще с не установленной специфичностью или особыми патогенетическими эффектами АНЦА. В связи с этим предложено употребление префикса «АНЦА-негативный», что в первую очередь актуально для ЭГПА. В то же время подчеркнуто, что отсутствие гиперпродукции АНЦА является важным дифференциальным маркером УП, при котором некротизирующий артериит с поражением артерий среднего и мелкого калибра иногда клинически и патологически мало отличим от АНЦА-СВ [11].

Группа иммунокомплексных СВ представлена IgA-васку­литом (Шенлейна-Геноха), криоглобулинемическим васкулитом, заболеванием, ассоциированным с анти-БМК и гипокомплементемическим уртикарным васкулитом (анти-C1q). В доказанных случаях иммунокомплексный СВ может быть классифицирован как васкулит, ассоциированный с системными заболеваниями, или васкулит с определенной этиологией.

Пурпура Шенлейна-Геноха объединена с IgA-васкулитом, что обосновано убедительными свидетельствами ключевой патогенетической роли аномальных депозитов IgA в стенках сосудов. Установлено, что у пациентов с системным IgA-васкулитом и изолированной IgA-нефропатией молекулы IgA1 (в депозитах или циркулирующие в сыворотке крови) характеризуются весьма специфичным нарушением О-гликозилирования шарнирной области тяжелых цепей [12]. Такие молекулы IgA1 приобретают способность активировать комплемент по альтернативному пути и проявляют повышенную тропность к мезангиальному матриксу почечных клубочков. Кроме того, в сыворотке крови больных IgA-СВ и IgA-нефропатией имеются антитела класса IgG, направленные против аномально гликозилированных IgA1 и способные образовывать иммунные комплексы IgA1-IgG (анти-IgA1) [13].

Криоглобулинемический васкулит мелких сосудов (капилляров, венул или артериол) сочетается с сывороточной криоглобулинемией и проявляется поражением кожи, клубочков почек и периферических нервов. В случаях с неизвестной этиологией заболевания по-прежнему уместно употребление префикса «идиопатический» или «эссенциальный». При выявлении этиологического фактора (HCV или HBV) предложено относить заболевание к категории «васкулит с определенной этиологией».

Группа иммунокомплексных СВ мелких сосудов впервые дополнена заболеванием, ассоциированным с анти-БМК и гипокомплементемическим уртикарным васкулитом (анти-С1q). Последний является редким, но непременно требующим диагностики заболеванием, ассоциированным с гиперпродукцией антител к C1q [14]. Гипокомплементемия сопровождается поражением мелких сосудов (капилляров, венул или артериол) и проявляется крапивницей, ГН, артритом, обструктивным заболеванием легких, поражением глаз. Гипокомплементемия и реже крапивница встречаются при других иммунокомплексных СВ, например люпус-васкулите. С учетом тесной связи гипокомплементемического уртикарного васкулита с гиперпродукцией антител к C1q в ходе обсуждений рассматривалась возможность приоритетного использования термина «анти-C1q-васкулит», но решено ограничиться его упоминанием в скобках после более традиционного «гипокомплементемического уртикарного васкулита».

Заболевание, ассоциированное с анти-БМК, предложено рассматривать как иммунокомплексную патологию в рамках СВ, для которой свойственно отложение in situ иммунных комплексов (состоящих из аутоантител к БМК и капилляров легочных альвеол) при участии гуморальных и клеточных механизмов воспаления. Поражение почек связано с наличием депозитов анти-БМК на базальной мембране клубочков и проявляется ГН, сопровождающимся выраженным воспалением капилляров клубочков, некрозом и «полулуниями» [15]. Поражение легких проявляется легочным кровотечением в отсутствие воспалительной инфильтрации, однако в некоторых случаях все же продемонстрировано наличие нейтрофильной инфильтрации. Несмотря на то что наименование анти-БМК не совсем корректно, поскольку антитела реагируют не только с БМК, но и с базальной мембраной капилляров легочных альвеол, этот термин сохранен как привычный и повсеместно употребляемый. Название «синдром Гудпасчера» (ассоциированный с анти-БМК легочно-почечный синдром) в настоящее время считается устаревшим.

Новая классификация дополнена категорией вариабельного васкулита с поражением сосудов любого калибра и типа. В связи с высокой частотой сосудистого повреждения болезнь Бехчета и синдром Когана классифицированы как вариабельные васкулиты, а не вторичные васкулиты при системных заболеваниях.

Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими афтозными изъязвлениями слизистой оболочки рта и/или половых органов, что сопровождается поражением кожи, глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы [16]. Характеризуется васкулитом мелких сосудов, артериитом, аневризмами артерий, тромбангиитом, тромбозами.

Для синдрома Когана свойственно воспалительное поражение глаз и органа слуха (нейросенсорная тугоухость и вестибулярные нарушения). Поражение глаз в первую очередь обусловлено васкулитом мелких сосудов переднего отдела глазного яблока: конъюнктивы (конъюнктивит), склеры (эписклерит, склерит), сосудистого тракта (увеит). Распространение воспаления на мелкие сосуды глубоких слоев роговицы вызывает типичный для синдрома Когана интерстициальный кератит. Системный воспалительный процесс также может приводить к развитию артериита (с поражением мелких, средних или крупных артерий), аортита, аневризмы аорты, поражению митрального и аортального клапанов.

Выделена категория васкулита единственного органа, при котором отсутствуют любые признаки, указывающие на возможность ограниченного варианта системного поражения. К этой категории отнесены кожный лейкоцитокластический ангиит, кожный артериит, первичный васкулит ЦНС, изолированный аортит. В то же время отмечено, что возможна трансформация васкулита единственного органа в системную патологию с признаками одной из нозологических форм СВ, что требует пересмотра диагноза в пользу одной из форм СВ. Например, кожный артериит в отдельных случаях может прогрессировать в системный УП. В рамках васкулита единственного органа можно обсуждать такие патологические состояния, как АНЦА-ассоциированный ГН и IgA-нефропатию, которые фактически представляют собой васкулит единственного органа и могут трансформироваться в развернутое системное заболевание. Для разграничения васкулита единственного органа и локального проявления СВ требуется подробное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, но окончательное разрешение этого вопроса может быть затруднено. Так, в клинической практике порой сложно бывает разграничить изолированный васкулит ЦНС и поражение ЦНС при УП, АНЦА-СВ, системной красной волчанке, саркоидозе, особенно в дебюте этих заболеваний.

Перечень СВ расширен включением вторичных васкулитов. В префиксе указывают соответствующее системное заболевание (например, ревматоидный васкулит, люпус-васкулит, васкулит при саркоидозе, рецидивирующем полихондрите и т.д.). Завершает классификацию категория васкулита с определенной этиологией, в которой представлены HCV-криоглобулинемический васкулит, HBV-васкулит, аортит при сифилисе, лекарственный иммунокомплексный васкулит, лекарственный АНЦА-СВ, паранеопластический васкулит.

Подводя итог, к наиболее значимым изменениям, предложенным ЧХСК-2012, можно отнести переименование «гранулематоза Вегенера» в «гранулематоз с полиангиитом» и «синдрома Черджа-Строс» в «эозинофильный гранулематоз с полиангиитом»; объединение пурпуры Шенлейна-Геноха и IgA-васкулита; расширение группы иммунокомплексных васкулитов с присоединением заболевания, ассоциированного с анти-БМК, и гипокомплементемического васкулита с закреплением термина «ан­ти-C1q васкулит»; добавление категорий «вариабельные васкулиты», «васкулит единственного органа», «васкулит с доказанной этиологией», «васкулит, ассоциированный с системным заболеванием».

Обобщение на новом этапе представлений о СВ создает прочный фундамент для последующей разработки современных классификационных и диагностических критериев СВ, необходимых для дальнейшего развития этой области ревматологии.