Множественная миелома (ММ) составляет около 10% всех гематологических опухолей. Несмотря на то что заболевание остается неизлечимым, современные терапевтические подходы позволили существенно повысить общую выживаемость больных. В результате применения «новых» лекарственных средств (ингибиторы протеосом, иммуномодуляторы) в сочетании с химиотерапевтическими препаратами и глюкокортикостероидами (ГКС), а также проведения высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых гемопоэтических клеток, медиана общей продолжительности жизни увеличилась с 24-30 до 60 мес [1].

Течение болезни сопровождается нарушениями в свертывающей системе крови, которые могут приводить к тромботическим или (реже) к геморрагическим осложнениям [2].

Наибольшая частота тромбозов регистрируется у больных ММ в течение первого года после диагностики заболевания и во время противоопухолевой терапии без проведения соответствующей профилактики может достигать 34-58% [3, 4].

Резонно полагать, что понимание механизмов нарушения свертывающей системы позволило бы предвидеть возможные осложнения и своевременно предпринимать меры профилактики. Именно поэтому многие специалисты в последние десятилетия проявили к этому вопросу повышенный интерес. Благодаря нескольким десяткам исследований показано, что у больных ММ имеется сочетание различных факторов, влияющих на гемостаз.

Как и при многих других злокачественных новообразованиях, риск развития тромбозов при ММ ассоциирован с циркуляцией провоспалительных цитокинов. Так,

A. Palumbo и соавт. [5] отводят существенную роль интерлейкину-6, фактору некроза опухоли, С-реактивному белку. Увеличение концентрации перечисленных белков может приводить к активации системы свертывания за счет взаимодействия с факторами свертывания, клетками крови (тромбоцитами, моноцитами), а также с сосудистой стенкой и повреждением эндотелия [6, 7].

Одним из механизмов роста опухоли (как при солидных опухолях, так и при ММ) является неоангиогенез [8]. Циркулирующий фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), а также образование комплекса тканевого фактора с фактором VIIа запускают внешний механизм каскада свертывания крови [9, 10].

M. Zangary [7] и J. Aurwerda [9] отмечают у больных ММ в развернутой фазе заболевания повышение активности циркулирующего фактора VIII и фактора Виллебранда. Причем выявлена корреляция между увеличением количества воспалительных цитокинов и повышением активности этих факторов. Авторы также отмечают, что одной из причин повышения риска развития тромботических осложнений служит возникновение резистентности к активированному протеину С (антикоагулянту), которая исчезает по мере редукции опухолевой массы [10-13].

Одной из главных отличительных черт ММ является парапротеинемия, которая приводит к разным по сути нарушениям гемостаза - как к геморрагическим, так и к тромботическим состояниям. Один из таких симптомов - повышенная вязкость крови. Патогенез гипервискозного синдрома объясняется не только увеличением концентрации патологического белка, но и избытком плазмы, который всегда сопутствует гиперпротеинемии [14].

Легкие цепи иммуноглобулинов могут образовывать комплексы с тромбоцитами и факторами свертывания - V, VII, VIII, протромбином и фибриногеном, тем самым нарушая функцию этих факторов и потенцируя кровотечения. Одновременно с этим парапротеины «обволакивают» и белки системы фибринолиза, препятствуя своевременному лизису фибрина и растворению тромба [15].

Пролиферация плазматических клеток в костном мозге повышает активность остеокластов, в результате чего происходит резорбция костной ткани, что приводит к перераспределению кальция, повышению его количества в сыворотке крови [16]. При этом развитию тромбозов могут способствовать как гиперкальциемия, так и длительная иммобилизация больных вследствие патологических переломов костей. Кроме того, существуют исследования, выявляющие повышенное содержание гепариназы, синтезируемой в плазматических клетках и разрушающей как эндогенный гепарин, так и гепарин, вводимый пациентам в профилактических целях [16]. Однако, по-видимому, роль этого фактора не столь существенна.

Наряду с венозными у больных ММ повышена частота развития артериальных тромбозов (к ним относятся в том числе инфаркт миокарда, инсульт). Как известно, артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов и нитей фибрина (в то время как венозные преимущественно из эритроцитов и фибрина). Это является следствием повышенной активации тромбоцитов [15, 17].

На фоне вторичного иммунодефицита у больных ММ часто возникают инфекционные осложнения, которые поддерживают системное воспаление, а в случае развития сепсиса могут приводить к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Под воздействием липополисахаридного комплекса ряда бактерий происходит резкая интенсификация циклооксигеназного пути метаболизма. Повышенная активность тромбоксана А2 ведет к массивной агрегации тромбоцитов. Взаимодействие микроорганизмов с клетками крови (тромбоцитами, моноцитами) и эндотелием приводит к экспрессии тканевого фактора и запуску свертывания крови. При этом фосфолипиды клеточных мембран бактерий являются катализатором, ускоряющим реакцию свертывания. Биологический смысл микротромбообразования при инфекции заключается в ограничении воспалительного очага. Однако в условиях плохо контролируемого иммунной системой инфекционного процесса активация системы свертывания крови может приобретать неуправляемый характер и приводить как к тяжелым тромботическим осложнениям, так и к кровотечениям по мере перехода в фазу гипокоагуляции в результате массивного потребления факторов [18, 19].

Отдельный вклад в тромбообразование вносит противоопухолевая терапия. A. Palumbo и соавт. [20] показали высокий риск развития тромбозов вследствие использования в схемах лечения иммуномодуляторов - талидомида и леналидомида, особенно в сочетании с высокими дозами дексаметазона.

Следует отметить отсутствие увеличения частоты развития тромбозов во время терапии бортезомибом (в монорежиме, а также в комбинации с химиотерапевтическими препаратами и ГКС). Обсуждается даже вероятность нивелирования прокоагулянтной активности вследствие терапии бортезомибом, однако данное предположение нуждается в дальнейшем исследовании [6, 21].

К настоящему времени разработаны и приняты рекомендации по проведению профилактики тромбозов у больных ММ. Рекомендовано наряду с лабораторными тестами учитывать дополнительные факторы риска (ФР), такие как возраст, ожирение и нарушения липидного обмена, сахарный диабет, наличие тромботических эпизодов в анамнезе, болезни сердца, аритмии и наличие искусственного водителя ритма, болезни почек, иммобилизация, острая инфекция, установка центрального венозного катетера, терапия эритропоэтином, ГКС, антрациклинами, иммуномодуляторами. При этом показано, что при наличии одного из ФР достаточно назначения в качестве профилактики тромбозов аспирина. При наличии 2 из перечисленных факторов и более целесообразно проведение антикоагулянтой терапии препаратами низкомолекулярного гепарина или варфарином [20, 22].

Несмотря на интерес клиницистов к проблеме нарушений гемостаза у больных ММ, многие механизмы остаются неясными, а выявление тромботических осложнений даже на фоне антикоагулянтной терапии побуждает к еще более тщательному анализу ФР.

Стандартными коагуляционными тестами, позволяющими выявить нарушения в свертывающей системе, являются оценки времени свертывания: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающее состояние внутреннего пути свертывания крови, протромбиновый индекс (ПТИ), характеризующий работу внешнего пути и тромбиновое время (ТВ), характеризующее конечную фазу каскада свертывания - скорость образования фибрина. Для проведения исследований используют бедную тромбоцитами плазму, в которую добавляют активатор (каолин и тромбопластин), фосфолипиды и хлорид кальция, что немедленно запускает процесс свертывания. Результатом этих тестов является интервал времени между рекальцификацией и появлением фибринового сгустка [19, 23]. Преимущество указанных тестов заключается в возможности простой и быстрой оценки непосредственно результата взаимодействия большинства факторов свертывания. Однако добавление высоких концентраций активатора, используемого в этих методах, приводит к очень быстрому формированию сгустка, что не всегда отражает процессы, происходящие in vivo [23]. Изменение показателей АЧТВ и ТВ происходит при значимом дефиците или избытке факторов.

Одним из методов интегральной оценки гемостаза является исследование генерации тромбина. Принцип метода основан на регистрации концентрации тромбина в пробе в каждый момент времени путем измерения флюоресценции в ходе расщепления образующимся тромбином специфичного для тромбина флюорогенного субстрата после добавления в рекальцифицированную бедную тромбоцитами плазму активатора свертывания (тромбопластина или коалина). Динамикой и количеством образовавшегося тромбина определяется скорость и интенсивность превращения фибриногена в фибрин, а, следовательно, и всего процесса тромбообразования [23-25].

Еще один метод глобальной оценки гемостаза - тромбоэластография (ТЭГ). Методика выполняется с использованием небольшого количества цельной крови, которую помещают в кювету, подвергают рекальцификации, после чего добавляют активатор. Помещенный в совершающую медленные колебательные движения кювету датчик регистрирует скорость образования и физические свойства (прочность, эластичность) формирующегося сгустка. Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что из известных компонентов системы гемостаза ТЭГ оценивает 4 основных: коагуляционный каскад, тромбоциты, противосвертывающие механизмы и систему фибринолиза [23].

Одним из качественно новых, максимально приближенных к условиям in vivo тестов исследования гемостаза может служить метод исследования пространственной динамики образования фибринового сгустка (тромбодинамика - ТД), разработанный в ФГБУ ГНЦ Минздрава России. В серии экспериментов показана его высокая чувствительность к состояниям как гипо-, так и гиперкоагуляции. Метод не только позволяет оценить скорость образования фибринового сгустка при активации иммобилизированным тромбопластином (имитация повреждения сосуда), но и регистрирует образование спонтанных сгустков в объеме плазмы вдали от активатора, которые, очевидно, играют немаловажную роль в готовности плазмы к тромбообразованию. Этот метод измеряет также оптическую плотность сгустка, что позволяет оценить плотность связывания нитей фибрина и, соответственно, потенциальную возможность фибринолиза [23].

Цель настоящего проспективного исследования состояла в определении частоты и характера нарушений в системе свертывания крови у больных ММ, оценке адекватности профилактической антикоагулянтной/антиагрегантной терапии.

В проспективное исследование, проведенное в отделении высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга Гематологического научного центра МЗ РФ с марта 2012 г. по май 2013 г., включили 25 пациентов с впервые выявленной ММ (13 мужчин и 12 женщин) в возрасте 29-72 лет (медиана 54 года). Иммунохимический вариант заболевания у 16 (64%) больных относился к классу G, у 2 (8%) к классу А, у 6 (24%) диагностирована ММ Бенс-Джонса и у 1 (4%) - солитарная плазмоцитома. По критериям Durie-Salmon стадия заболевания в момент обследования была определена как III у 13 (52%) больных, как II у 9 (36%), как I у 2 (8%). По международной системе I стадия констатирована у 9, II - у 11 и III - у 5 пациентов. У 7 пациентов выявлялось нарушение функции почек. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями IMWG.

Парапротеин в сыворотке крови у 3 (12%) больных выявлялся лишь в следовом количестве, у 16 (64%) его концентрация была выше 30 г/л, при максимальном значении 78 г/л. При этом количество общего белка было нормальным у 9 (36%) больных, высоким - у 16 (64%), с наибольшим показателем 145 г/л. У 9 (36%) пациентов снижен уровень альбумина (20-33 г/л), у 7 (28%) - увеличено содержание кальция в сыворотке крови. У 16 (64%) больных повышено количество β2-микроглобулина (β2-МГ), максимальное значение которого (31,2 мг/л) отмечено у пациентки с почечной недостаточностью. С-реактивный белок превышал норму (6,61-57,5 мг/л) у 4 больных. Количество плазматических клеток в костном мозге составляло от 2 до 74%. У 8 (32%) пациентов выявлялись экстрамедуллярные плазмоцитомы.

Состояние гемостаза оценивали по результатам тестов: АЧТВ, ТВ, времени зависимого от XIIа фибринолиза, ПТИ по Квику и МНО, содержанию фибриногена и D-димера. Кроме того, использовали интегральные методы исследования гемостаза, два из которых являются классическими - тест генерации тромбина и ТЭГ, а также новый метод определения пространственного роста сгустка - тест ТД.

Полученные данные расценивали как нормокоагуляцию при их численном значении, укладывающимся в рамки контроля.

Норму для АЧТВ (от 25 до 38 с) определяли по времени образования сгустка в стандартизованной лиофилизированной плазме; норма для ТВ составляла от 12 до 19 с. Должный показатель ПТИ по Квику равнялся 70-130%. Нормальное количество фибриногена оценивалось соответствием уровню 1,8-3,5 г/л. Время зависимого от ХIIа фибринолиза расценивали как нормальное в диапазоне 4-12 мин, концентрацию D-димера - менее 500 мкг/л.

По результатам исследования теста генерации тромбина нормальным значением эндогенного тромбинового потенциала (ЭТП) считали 760-1450 нМ·мин; максимальная концентрация тромбина в норме составляла 140-270 нМ.

При анализе данных ТЭГ нормальному «времени реакции» (R) соответствовал период от 9 до 27 мин, референсное время «фазы усиления» (k) - от 2 до 9 мин. Скорость образования сгустка оценивалась величиной угла α, который в норме мог составлять от 22 до 58°. Норма максимальной амплитуды расхождения кривой (МА) составляла 44-64 мм.

При исследовании ТД референсные значения начальной и стационарной скоростей роста сгустка составили 36-56 и 20-30 мкм/мин соответственно (диапазон значений скоростей роста сгустка у 50 здоровых добровольцев). Сгустки спонтанного (вне активатора) тромбообразования в норме отсутствовали.

«Гипокоагуляцию» регистрировали в случае увеличения АЧТВ и ТВ, уменьшения концентрации фибриногена, ПТИ; уменьшению ЭТП и максимальной концентрации тромбина (в тесте генерации тромбина); удлинению R, k, уменьшению угла α и максимальной амплитуды (в тромбоэластографии); а также - при уменьшении скоростей роста сгустка в тесте ТД.

«Гиперкоагуляцию» оценивали по ускорению АЧТВ, ТВ, замедлению зависимого от ХIIа фибринолиза, увеличению ПТИ, концентрации фибриногена и D-димера; увеличению ЭТП и максимальной концентрации тромбина; ускорению R и k, увеличению угла α, и МА; увеличению скоростей роста сгустка, а также по образованию в плазме спонтанных фибриновых сгустков, образующихся вдали от иммобилизированного тромбопластина.

Статистический анализ провели с использованием метода множественной линейной регрессии (с процедурой пошагового исключения). Выявили статистически значимые факторы, связанные с концентрацией D-димера (маркера состоявшегося микротромбообразования). Оценили адекватность регрессионной модели (распределение остатков нормальное, коэффициент детерминации равен 0,65; р=0,05). Построили графики корреляционных связей концентрации D-димера с выявленными значимыми предикторами (приняв во внимание, что значения частных и попарных коэффициентов корреляции практически совпали). Для расчетов использовали статистические пакеты SAS 9.3 и SPSS 16.0.2.

При исследовании гемостаза у первичных больных ММ в 19 (76%) случаях АЧТВ соответствовало норме.

У остальных 6 (24%) пациентов выявлялась гипокоагуляция (40-56 с). ТВ оставалось нормальным у 14 (56%) больных, а у 11 (44%) также свидетельствовало о состоянии умеренной гипокоагуляции (20-29 с).

ПТИ по Квику и МНО смещены в сторону гипокоагуляции у 5 больных, достигая крайних значений ПТИ 48% и МНО 1,55. У остальных 20 больных показатели ПТИ и МНО оставались в пределах нормы.

У 7 (28%) пациентов определялось увеличение концентрации фибриногена: 3,6-5,4 г/л, у 2 (8%) - его количество снижено (1,0 и 1,3 г/л).

У 11 (44%) больных выявлялось увеличение содержания D-димера; причем у 2 пациенток этот показатель лишь незначительно превышал верхнюю границу нормы: 534 и 614 мкг/л, а у остальных превышал допустимую норму в 4-17 раз, достигая 16 722 мкг/л. Высокая (1000 мкг/л и более) концентрация D-димеров статистически значимо в 2 раза чаще встречалась у мужчин и при III стадии заболевания, чем у женщин и больных ММ II стадии. У пациентов с I стадией заболевания концентрация D-димеров не превышала норму.

По данным теста генерации тромбина, у 19 (76%) больных ЭТП соответствовал норме, у 5 (20%) умеренно превышал норму (1456-2120 нМ·мин), а у 1 пациента снижен до 600 нМ·мин. Пиковая концентрация тромбина была увеличена (278-390 нМ) у 6 больных и оставалась уменьшенной (80 и 99 нМ) у 2.

При исследовании ТЭГ нормокоагуляция регистрировалась у 13 (52%) больных, умеренная гипокоагуляция - у 4 (16%). У 8 (32%) пациентов параметры смещены в сторону гиперкоагуляции, причем в основном увеличена МА, достигая максимального уровня 88,2 мм.

Начальная скорость роста сгустка повышена у 10 (40%) больных, стационарная - у 7 (28%). В 4 образцах плазмы выявлялось активное образование спонтанных сгустков, которые сливались между собой и со сгустком, растущим от активатора, характеризуя состояние гиперкоагуляции. Несмотря на это, у 12 (48%) пациентов выявлено уменьшение плотности фибринового сгустка (от 2951 до 14 757 усл. ед.).

В таблице представлены результаты оценки гемостаза различными методами.

Особого внимания заслуживают выявление высокой концентрации D-димера и связь этого параметра с другими факторами. Множественный линейный регрессионный анализ выявил корреляцию концентрации D-димера с величиной ЭТП (частный коэффициент корреляции Пирсона R 0,61; коэффициент регрессии 0,48; р=0,01) (рис. 1).

Количество тромбина определяет интенсивность превращения фибриногена в фибрин. Именно поэтому исследование теста генерации тромбина (ключевого фермента гемостаза) является важной частью работы. Несмотря на то что верхняя граница нормы превышена лишь у 20% больных, нами выявлена связь этого параметра с концентрацией D-димера.

Интересной находкой явилось наличие прямой корреляции между концентрациями D-димера и β2-МГ.

У больных с повышенным содержанием D-димера в 50% случаев определялись высокие концентрации β2-МГ (в среднем 9,7 мг/л). При этом уровни β2-МГ у больных с нормальным содержанием D-димера статистически значимо отличалось от таковых у больных с высокой концентрацией D-димера (р<0,05) (рис. 2).

При ТЭГ почти у трети больных увеличена МА, что может отражать повышенную активацию тромбоцитарного звена.

При исследовании гемостаза методом ТД, несмотря на увеличение скорости образования фибринового сгустка, показана его недостаточная плотность. При анализе полученных результатов выявлена обратная корреляция между концентрацией парапротеина (а также общего белка) и плотностью фибринового сгустка. На основании этого можно предположить, что патологический белок может встраиваться в структуру фибринового сгустка, приводя к образованию неполноценного тромба (рис. 3).

Пациентам проводили индукционную терапию по схемам PAD (бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон) или VCD (бортезомиб + циклофосфан + дексаметазон). Для профилактики тромбозов проводили круглосуточную внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в дозе 500 ЕД/ч или назначали аспирин в дозе 100 мг/сут.

На этапе индукционной терапии геморрагические осложнения отсутствовали у всех пациентов, в одном случае (мужчина 71 года) развился илеофеморальный тромбоз. Заболевание манифестировало с оссалгического синдрома в начале 2012 г. Пациент самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты с временным эффектом. В мае 2012 г. по данным компьютерной томографии выявлены опухолевые образования в позвонках ThVI и ThIX. Гистологическое исследование биоптата образования выявило опухолевый субстрат: плазматические клетки. При дальнейшем обследовании обнаружены множественные очаги остеодеструкций в других костях скелета, мягкотканные компоненты в области ребер. При иммунохимическом исследовании выявлена моноклональная секреция парапротеина Бенс-Джонса-λ в сыворотке крови (800 мг/л) и моче (следы). Количество плазматических клеток в костном мозге составляло 8,6%. Функция почек не нарушена (креатинин в крови 87 мкмоль/л). На основании проведенного обследования установлен диагноз: ММ, протекающая с парапротеинемией и протеинурией Бенс-Джонса-λ, IIIА стадия, малосекретирующая форма, протекающая с множественными остеодеструкциями и наличием экстрамедуллярных мягкотканных компонентов (в позвонках ThVI и ThIX, пролабирующих в спинномозговой канал, а также в областях VI ребра справа, VII и VIII ребер слева). Течение болезни осложнилось нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов.

При исходной оценке гемостаза у этого больного АЧТВ, ПТИ, концентрация фибриногена, параметры ТЭГ и показатель ЭТП соответствовали норме, но выявлялись высокая концентрация D-димера (8116 мкг/л), удлинение зависимого от XIIа фибринолиза (15 мин), увеличение скоростей роста фибринового сгустка (Vнач. 62 мкм/мин, Vст. 32 мкм/мин). Первый индукционный курс VCD больному проведен в стационаре на фоне сопроводительной терапии нефракционированным гепарином 500 ед/ч.

В результате первого курса терапии достигнуто уменьшение размеров мягкотканных компонентов, вследствие чего восстановились движения в нижних конечностях, регрессировали нарушения функции тазовых органов. Для выполнения стабилизирующей операции по поводу полной деструкции позвонка ThIV пациент переведен в нейрохирургический стационар. Перед хирургическим вмешательством отменен аспирин. Через 3 дня после отмены препарата у больного развился илеофеморальный тромбоз. Операция перенесена на более поздний срок. В течение 3 нед проводилась антикоагулянтная терапия дальтепарином в дозе 11,4 тыс. МЕ/сут, в результате которой достигнута реканализация сосудов. Успешно установлена металлоконструкция. В дальнейшем пациент постоянно принимал аспирин, что позволило продолжить индукционную терапию и достичь стабильной частичной ремиссии заболевания. Тромботические осложнения не рецидивировали.

Анализ лабораторных данных позволил отметить, что, несмотря на нормальный результат стандартного теста АЧТВ, у 68% пациентов выявлена гиперкоагуляция по крайней мере одним из всех исследуемых методов, что свидетельствовало о повышенной готовности к тромбообразованию. При этом у 50% больных отмечено формирование тромба с низкой оптической плотностью. Выявлена обратная корреляция между плотностью фибринового сгустка и содержанием в крови патологического белка.

Инфузия гепарина в дозе 500 ЕД/ч или прием аспирина в дозе 100 мг/сут явились адекватной профилактикой тромбозов.

Наряду с лабораторной оценкой состояния гемостаза каждого пациента важно учитывать и дополнительные ФР, такие как пожилой возраст и длительная иммобилизация.

Несмотря на то что некоторые механизмы нарушений в системе свертывания, приводящие к избыточному тромбообразованию, к настоящему времени известны, и большинство пациенты получают профилактическую терапию, случаи состоявшихся тромбозов побуждают к дальнейшим исследованиям.