БОА — брюшной отдел аорты

ВБА — верхняя брыжеечная артерия

ИРТ — иммунореактивный трипсин

ПЖ — поджелудочная железа

ССТ — средняя степень тяжести

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХП — хронический панкреатит

ЧС — чревный ствол

IR — индекс резистентности

PI — пульсационный индекс

TGF-β1 — трансформирующий β1-фактор роста

Ved — конечная диастолическая скорость кровотока

Vps — конечная систолическая скорость кровотока

Хронический панкреатит (ХП) — одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, на долю которого приходится 8—10% от всех заболеваний органов пищеварения [1, 2].

Фиброз ткани поджелудочной железы (ПЖ) определяют как чрезмерное накопление внеклеточного матрикса, в частности фибриллярного коллагена, в результате потери баланса между его накоплением и деградацией. В развитии ХП фиброз ПЖ является одним из ведущих патологических механизмов [3—5]. Молекулярные механизмы, которые приводят к фиброзу ПЖ, ранее были малоизвестны. Недавно выделены и охарактеризованы клетки в ткани ПЖ, которые играют важную роль в фиброгенезе [6, 7], названные авторами как pancreatic stellate cells (PSC) — звездчатые клетки, активация которых ведет к фиброзу ткани. Эти клетки описаны как миофибробласты, которые продуцируют внеклеточный матрикс с выделением гладкомышечного актина, синтезом коллагена и фибронектина. Существует достаточно доказательств главной роли звездчатых клеток в коллагенообразовании в ткани ПЖ (это подтверждается наличием в зонах фиброза ПЖ гладкомышечного актина, который характерен для активированных звездчатых клеток) [6]. Считается, что фиброз ПЖ, особенно на ранних стадиях, может быть обратимым [3, 8].

Цель исследования: оценить клинико-патогенетическое значение и диагностические возможности ультразвуковой гистографии в диагностике фиброза ПЖ при ХП.

Обследовали 186 больных ХП в стадии обострения в возрасте от 23 до 74 лет. Среди пациентов было 80 (43%) мужчин и 106 (57%) женщин. Кроме того, обследовали 30 практически здоровых лиц.

У всех больных выясняли жалобы и анамнез, проводили объективное обследование, выполняли лабораторные и инструментальные исследования.

Интенсивность боли и других клинических проявлений ХП оценивали полуколичественно с использованием специальной шкалы [9]: 0 баллов — жалобы отсутствуют; 1 балл — жалобы минимальные; 2 балла — жалобы умеренные; 3 балла — жалобы выраженные или очень выраженные.

По результатам оценки с помощью этой шкалы подсчитывали среднюю степень тяжести (ССТ) разнообразных клинических проявлений по формуле [9]:

где ССТ — средняя степень тяжести клинических проявлений; а — число больных с наличием признака в 1 балл; b — число больных с наличием признака в 2 балла; c — число больных с наличием признака в 3 балла; d — число больных без признака.

Выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, мочи, дуоденального содержимого; копроскопию; проводили иммуноферментное и радиоиммунные исследования.

Для определения выраженности обострения ХП, состояния внешнесекреторной функции ПЖ, а также степени гиперферментемии (феномена «уклонения ферментов в кровь») исследовали активность α-амилазы крови и мочи, панкреатической изоамилазы (Р-изоамилазы) крови и мочи, липазы крови, содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови [10].

Выполняли зондовое (прямое) исследование внешнесекреторной функции ПЖ с определением типов панкреатической секреции. Для этого использовали эуфиллин-кальциевый тест и двухканальный гастродуоденальный зонд оригинальной конструкции, разработанный в нашей клинике [11]. Анализировали базальную и 4 порции стимулированной панкреатической секреции: учитывали объем полученного дуоденального содержимого, дебит-час бикарбонатов, α-амилазы, Р-изоамилазы, липазы, трипсина. За 3 дня до зондового исследования отменяли прием ферментных препаратов и антисекреторных средств.

Биохимические методы исследования выполняли на анализаторе Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды). Активность α-амилазы, Р-изоамилазы в крови, моче, дуоденальном содержимом исследовали на том же анализаторе (наборы фирмы «Lachema», Чехия). Активность липазы в крови и дуоденальном содержимом определяли на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Sentinell» (Италия). Содержание ИРТ определяли с использованием наборов фирмы «CIS» (Франция) и счетчика гамма-импульсов «Гамма-800» («Медаппаратура», Украина) [12]. Дебит-час бикарбонатов и трипсина в дуоденальном содержимом оценивали ручными методами. Показатели бикарбонатов определяли методом обратного титрования, а показатели трипсина — методом Гросса [13].

Уровень панкреатической эластазы-1 в кале оценивали с помощью фекального эластазного теста на иммуноферментном анализаторе Sanofi («Schebo», Германия) [14].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ выполняли до и после лечения (аппарат ALOKA SSD-630, Япония). Оценивали размеры ПЖ и ее частей (головки, тела, хвоста), четкость контуров, однородность структуры, эхогенность, диаметр протока ПЖ, наличие псевдокист, кальцификатов. Дополнительно выполняли ультразвуковую гистографию в области головки ПЖ с оценкой показателей L, N, Kgst для объективизации результатов сонографии [15].

При выполнении ультразвуковой гистографии автоматически на экране рядом с гистограммой высвечиваются ее показатели L, M, T (рис. 1). При повышении эхогенности показатель L увеличивается, а при снижении — уменьшается. Например, относительно ПЖ показатель L увеличивается при фиброзе, жировой дистрофии органа и т. д. Снижения L можно ожидать при отеке ПЖ (например, при остром панкреатите).

Для анализа гистограмм дополнительно разработали два показателя. Показатель однородности рассчитывается по следующей формуле:

где N — показатель однородности ткани ПЖ, M — число элементов теневого компонента, который встречается чаще других в заданной области, T — общее число элементов в заданной области.

При разработке показателя N исходили из того, что чем более однородна ткань ПЖ, а следовательно большее количество элементов данной области имеют одинаковую эхогенность, тем больше число М для данной области с общим числом элементов Т (изначально задается врачом или автоматически аппаратом).

Из наших рассуждений видно, что при более однородной структуре ПЖ N повышается. При Х.П. участки фиброза чередуются с участками инфильтрации и отека паренхимы, а значит, М снижается и уменьшается показатель N.

Гистографический коэффициент рассчитывается по следующей формуле:

где Kgst — гистографический коэффициент, N — показатель однородности ткани ПЖ, P — максимальный уровень серости в данной гистограмме (см. рис. 1), L — уровень серости, который встречается чаще всего в данной области.

Соотношение умножается на 10 000 для удобства использования результата вычислений. При составлении данной формулы мы исходили из того, что одновременно с прогрессированием фиброза ПЖ увеличивается L. Кроме того, повышается P, так как возрастает количество элементов более высокой эхогенности, чем элементов нормальной паренхимы П.Ж. Таким образом, знаменатель гистографического коэффициента увеличивается по мере пролиферации соединительной ткани в П.Ж. Как объяснено ранее, N снижается при возрастании неоднородности структуры органа. Таким образом, при обострении ХП, для которого характерны повышение эхогенности ПЖ и неоднородность ее структуры, гистографический коэффициент должен уменьшаться.

Предложенные нами показатели (N, Kgst) позволили повысить информативность УЗИ ПЖ у больных ХП (чувствительность до 85% и специфичность до 81%), тогда как чувствительность традиционного УЗИ ПЖ, по нашим данным, составила 72%, а специфичность — 68% [15]. Повышение информативности УЗИ ПЖ для диагностики ХП с помощью ультразвуковой гистографии подтверждено результатами наших исследований, а также данными других авторов [15—19].

Безусловно, ультразвуковая гистография лишь косвенно отражает морфологические процессы, происходящие в ПЖ, в частности выраженность фиброза, отека органа. Тем не менее в последние годы возникла тенденция оценивать морфологические изменения ПЖ именно косвенно, используя различные цифровые показатели на основе результатов УЗИ, магнитно-резонансной томографии. Такие показатели позволяют без трудоемкого дорогостоящего и сложного морфологического исследования ПЖ судить о состоянии ее ткани. В частности, подобные параллели проведены в работах J.E. Domínguez-Muñoz [20], результаты исследований приведены в академическом руководстве [21]. Однако в этих руководствах речь идет только о показателях, которые определяются автоматически (L, M), причем их диагностическое значение оценивается положительно. Мы же разработали на основе этих показателей расчетные индексы.

Допплерографию выполняли на аппарате PhilipsEnVisor (Голландия). Определяли пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI) в брюшном отделе аорты (БОА), чревном стволе (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА). Пациентов обследовали до и после лечения. Причем каждое исследование заключалось в проведении допплерографии натощак и через 30—45 мин после приема раствора 50 г глюкозы в 200 мл теплой кипяченой воды [22].

В качестве прямого маркера фиброза оценивали уровень трансформирующего β1-фактора роста (TGF-β1). Использовали наборы DRG TGF-β1 ELISA («DRG Intеrnational, Inc», Германия). Обследовали 30 здоровых лиц.

Показатель L в области головки ПЖ у обследованных больных был повышен до 23,6±0,8; у здоровых — 17,5±0,4 (по сравнению с нормой р<0,05), показатель однородности N был снижен до 13,82±0,15%; у здоровых — 15,36±0,07% (p<0,05), Kgst — снижен до 73,4±12,5; у здоровых — 125,2±11,6 (p<0,05).

При анализе корреляций между показателями ультразвуковой гистографии и другими клиническими и лабораторными данными получены следующие результаты (рис. 2). Показатель Kgst ультразвуковой гистограммы ПЖ связан с другими показателями гистографии: отрицательно с показателем L и положительно с показателем N. Это объясняется тем, что Kgst рассчитывается с учетом L и N, причем N входит в числитель, а L — в знаменатель формулы расчета Kgst [15]. Kgst отрицательно коррелировал с TGF-β1 и Vps в ЧС, а также с IR в Ч.С. Это свидетельствует, с одной стороны, о большей выраженности ХП при ухудшении кровоснабжения ПЖ, потому что Vps и IR повышаются при снижении кровообращения в непарных ветвях БОА. Логично допустить, что при снижении кровообращения в ПЖ, особенно после пищевой нагрузки, функционирование органа будет хуже, а также создадутся более благоприятные условия для воспаления и структурных изменений. В то же время отрицательная связь между Kgst и TGF-β1, вероятно, отражает большую выраженность фиброза ПЖ на фоне Х.П. Это подтверждается положительной корреляцией между показателем L ультразвуковой гистографии ПЖ и TGF-β1. Таким образом, можно предположить, что как показатель L, так и уровень TGF-β1 в крови можно использовать для непрямой оценки степени фиброза железы при Х.П. Это предположение базируется на сведениях об увеличении L при прогрессировании фиброза ПЖ [15]. Опубликованы также результаты исследований по росту уровня TGF-β1 в крови при фиброзе печени и ПЖ [23—25]. Важной является позитивная связь между IR и Vps в Ч.С. Мы объясняем это тем, что оба показателя повышаются при ухудшении кровообращения в непарных ветвях БОА [22]. Считаем важным обратить также внимание на позитивную связь между показателем L и IR в Ч.С. Эта связь, вероятно, является результатом роста фиброза ПЗ при уменьшении кровоснабжения органа. На связь между степенью фиброза ПЗ и нарушением кровообращения в железе указывает также позитивная зависимость между L ПЗ и Vps в ЧС.

Определялись корреляции, которые характеризуют тот факт, что обострение ХП сопровождается снижением Kgst. Об этом свидетельствуют отрицательные зависимости между Kgst и показателями ИРТ крови, Р-изоамилазы мочи, а также позитивные зависимости между Kgst и дебит-часом липазы, уровнем фекальной эластазы-1. Высокая гиперферментемия и внешнесекреторная недостаточность ПЖ увеличиваются как при снижении N, так и при уменьшении Kgst (рис. 2).

Учитывая позитивную корреляцию между N и Kgst логично, что N также имел аналогичные (как и Kgst) связи с дебит-часом липазы и результатами фекального эластазного теста, а также с ИРТ, Р-изоамилазой мочи, Vps. Таким образом, высокая гиперферментемия и внешнесекреторная недостаточность ПЖ увеличивается как при снижении N, так и при уменьшении Kgst (см. рис. 2).

Важно, что между L ПЖ и L печени существует выраженная прямая корреляция, что отображает высокую частоту сочетанного поражения и фиброза обоих органов. Действительно, хронические диффузные заболевания печени и ПЖ во многих случаях имеют общие этиологию и патогенез и потому развиваются вместе [26].

Одновременно с прогрессированием фиброза ПЖ у обследованных больных ХП четко ухудшалась внешнесекреторная функция железы, что нашло отображение в отрицательных связях между L ПЖ и результатами фекального эластазного теста, дебит-часом липазы. Развитие фиброза ПЖ отражалось и в выраженности клинических проявлений Х.П. Нами выявлена позитивная связь между L и ССТ диспепсии, преимущественно с выраженностью кишечной диспепсии, которая более характерна для панкреатической недостаточности [26]. Важно, что связь L ПЖ с ССТ болевого синдрома не найдена, т. е. развитие фиброза ПЖ влияет именно на клинические проявления ее внешнесекреторной недостаточности и не связано с выраженностью обострения ХП.

Изучение корреляций показателей ультразвуковой гистографии ПЖ позволило сделать вывод о возможности использования данного метода для косвенной оценки выраженности фиброза ПЖ и обострения ХП.

Учитывая, что показатели ультразвуковой гистографии ПЖ определяются автоматически при проведении УЗИ, а также при вычислении полученных данных, т. е. для их получения нет необходимости в дополнительных инвазивных исследованиях и материальных расходах, считаем целесообразным и информативным проведение этой гистографии.

Перспективы исследования заключаются в разработке лечения, направленного на торможение фиброза ПЖ при ХП.