АДФ — аденозиндифосфат

АСК — ацетилсалициловая кислота

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистый осложнения

УО — углеводный обмен

ФР — фактор риска

TBS1 — ген тромбоксансинтазы А

Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца (ИБС) является атеросклероз [1]. Циркулирующие тромбоциты в нормальных условиях находятся в состоянии покоя и не связываются с интактным эндотелием. Однако повреждение эндотелия вследствие травмы приводит к выходу циркулирующих тромбоцитов в субэндотелиальный внеклеточный матрикс, тем самым запускается процесс адгезии. Основными факторами, активирующими тромбоциты, являются аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан А2, эпинефрин, серотонин, коллаген и тромбин. Тромбоксан А2 продуцируется и высвобождается при слипании тромбоцитов. Он вырабатывается из арахидоновой кислоты путем конверсии циклооксигеназой-1 и тромбоксансинтазой. АДФ и тромбоксан А2 секретируются адгезированными тромбоцитами и способствуют пополнению из числа циркулирующих тромбоцитов, а также активизируют изменение формы тромбоцита и гранулярной секреции, в связи с чем активность тромбоцитов увеличивается.

Изучение роли тромбоксана А2 в патогенезе атеротромбоза началось в начале 80-х годов XX века. Однако фармакогенетические аспекты изучения влияния носительства полиморфизмов гена тромбоксансинтазы, берут свое начало с конца первой декады XXI века. Изучены 3 варианта генотипа тромбоксансинтазы: AA, AT, TT.

В 2009 г. Sun Ah и соавт. [2] доказали, что частота развития некардиоэмболического инсульта у носителей полиморфизма TT достоверно выше, чем у носителей полиморфизма AA гена тромбоксансинтазы, А — TBS1 (относительный риск 2,75; p=0,002).

В 2010 г. Fang Yu и соавт. [3] доказали влияние полиморфизма гена TBS1 на развитие инфаркта миокарда (ИМ): носительство генотипа TT достоверно чаще встречалось в группе пациентов с И.М. При регрессионном анализе выявлено, что носительство полиморфизма TT гена TBS1 служит независимым фактором риска (ФР) развития ИМ, что связано с повышенным уровнем тромбоксана A2.

В 2011 г. группа южнокорейских ученых в исследовании связи тромбоксана А2 и аспириновой бронхиальной астмы выявили, что носители полиморфизма AA гена TBS1 являются так называемыми медленными метаболизаторами, т. е. у них меньше вырабатывается тромбоксана А2 [4].

Затем K. Bhavaraju и соавт. [5] доказали связь между рецептором P2Y12 к АДФ и продукцией тромбоксана А2. Одним из наиболее важных паракринных медиаторов тромбоцита является АДФ, который выделяется из плотных гранул при активации тромбоцита. Основными рецепторами тромбоцита к АДФ являются P2Y1 и P2Y12 (соотношение 1:2). Секретируемые с началом активации тромбоцитов АДФ серотонин и тромбоксан А2 в свою очередь активируют близлежащие тромбоциты.

Прием клопидогрела здоровыми добровольцами в этом исследовании приводил к снижению уровня тромбоксана А2. Это отчетливо показало, что активация рецепторов P2Y12 — один из важнейших путей, приводящий к продукции тромбоксана А2 тромбоцитами.

Таким образом, при анализе факторов, влияющих на повышение агрегации тромбоцитов и на сужение сосудов с помощью тромбоксана А2 при блокаде рецепторов P2Y12 клопидогрелом и цикла арахидоновой кислоты ацетилсалициловой кислотой (АСК), мы предположили, что лимитирующим фактором является носительство медленного аллеля AA тромбоксансинтазы. У носителей медленного аллеля AA гена TBS1 снижается выработка тромбоксана А2.

Для подтверждения нашей гипотезы в рамках исследования по изучению влияния клинических и фармакогенетических факторов на резистентность к клопидогрелу и риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) нами подробно проанализированы варианты гена TBS1.

Цель исследования — изучить влияние клинических факторов и полиморфизма гена TBS1 на агрегацию тромбоцитов и прогноз у пациентов с ССЗ.

В проспективное исследование продолжительностью 18 мес включили 250 пациентов с ССЗ: 176 (70,4%) мужчин и 74 (29,6%) женщины. Пациенты при поступлении классифицированы по основным нозологическим формам: 103 (41,2%) больных ИМ с подъемом сегмента ST, 126 (50,4%) пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией и 21 (8,4%) больной с мультифокальным атеросклерозом коронарных и периферических артерий.

Двухкомпонентную антиагрегантную терапию (клопидогрел в сочетании с АСК) получали 92,8% пациентов, монотерапию клопидогрелом — 7,2%. У всех пациентов дважды (до приема клопидогрела и через 7—10 дней его постоянного приема) определяли агрегацию тромбоцитов методом оптической агрегометрии. При планировании данного исследования за критерий резистентности принят уровень Δ агрегации ≤10%, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкмоль. Кроме того, у всех пациентов исследован ряд полиморфизмов генов, участвующих в лекарственном метаболизме (CYP2C19 и CYP2C9), и гена TBS1.

Средний период наблюдения за пациентами составил 545±19 дней. По истечении 3, 6, 12 и 18 мес с помощью визитов и телефонных звонков оценивали течение ИБС, наличие осложнений и прием предписанной терапии. Основной комбинированный критерий оценки (комбинированная первичная конечная точка) включал следующие учитываемые исходы: смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента.

В исследуемой популяции частота полиморфизмов гена тромбоксан- TBS1 была распределена следующим образом: носителями генотипа AA оказались 23 (9,2%) пациента, генотипа AT — 104 (41,8%) и генотипа TT — 122 (49%).

Влияния перечисленных полиморфизмов на уровень исходной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, не выявлено. В то же время носительство полиморфизма AA достоверно влияло на агрегацию через 7 дней и резистентность к клопидогрелу. Так, пациенты с генотипом AA оказались более чувствительными к терапии клопидогрелом, в то время как среди носителей генотипа AT и TT оказалось достоверно больше резистентных пациентов (рис. 1).

С учетом полученных данных, подтверждающих влияние носительства полиморфизмов гена CYP2C19 и гена TBS1 на агрегацию тромбоцитов через 7 дней и резистентность, мы попытались проанализировать возможное влияние сочетания этих генотипов. Пациентов разделили на следующие группы: CYP2C19*2 GG+TBS1 AA, CYP2C19*2 GAAA+TBS1 AA, CYP2C19*2 GG+TBS1 ATTT и CYP2C19*2 GAAA+TBS1 ATTT. При этом не выявлено достоверного влияния различных сочетаний генотипов на уровень исходной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Однако при анализе уровня такой агрегации через 7 дней и резистентности выявлено достоверное различие между перечисленными группами генотипов. У носителей сочетания CYP2C19*2 GAAA+ TBS1 AA имелся самый низкий уровень остаточной агрегации на фоне терапии клопидогрелом (p<0,01) и среди них было достоверно (p<0,01) меньше резистентных пациентов (рис. 2).

Через 18 мес мы получили достоверное различие (p<0,05) между носителями полиморфизмов AA и AT-TT гена TBS1 в отношении риска развития учитываемых исходов (рис. 3). Более того, у носителей полиморфизма AA не отмечено ни одного сердечно-сосудистого осложнения (ССО).

Мы обнаружили, что у носителей полиморфизма AA гена TBS1 в 100% случаев отсутствовали учитываемые исходы независимо от комбинации со статусом углеводного обмена (УО), курением или числом ФР развития ИБС.

Так, среди носителей полиморфизма AA гена TBS1 с нормальным УО или страдающих сахарным диабетом (СД) доля пациентов без ССО за 18 мес (рис. 4) составила 100%, в то время как среди носителей генотипа TT с нормальным УО — 79%, а среди страдающих СД — 71% (p=0,056).

Как у курящих пациентов, так и у некурящих, являющихся носителями генотипа AA гена TBS1, ССО в течение 18 мес наблюдения отсутствовали. Частота развития учитываемых исходов у курящих носителей генотипа TT составила 18%, а у не курящих — 35% (p=0,09) (рис. 5).

Вне зависимости от количества ФР развития ИБС у носителей полиморфизма AA гена TBS1 отсутствовали ССО, в то время как доля пациентов без учитываемых исходов с генотипом TT составила 75% при наличии менее 4 ФР и 77% при наличии 4 ФР развития ИБС и более (p=0,18) (рис. 6).

При анализе комбинаций различных полиморфизмов 2 наиболее клинически значимых генов CYP2C9 и TBS1 выявлено, что больше всего (79) в исследуемой популяции носителей полиморфизма *1/*1 «дикого» типа CYP2C9 и генотипа TT гена TBS1. Остальные комбинации представлены в табл. 1.

Доля пациентов без учитываемых исходов с полиморфизмом AA гена TBS1 независимо от носительства гена CYP2C9 составила 100%. Среди пациентов с полиморфизмом AT-TT гена TBS1 и генотипом *1/*1 гена CYP2C9 за 12 мес ССО возникали у 8%, а при сочетании AT-TT c генотипом со сниженной активностью — у 16% (p=0,12).

Такая же закономерность в отношении риска развития учитываемых исходов наблюдалась и в течение 18 мес, но с увеличением периода наблюдения различия стали достоверными (p<0,05) (рис. 7).

Анализ комбинаций различных полиморфизмов генов TBS1 и CYP2C19*2 представлен в табл. 2. Больше всего (94) пациентов было с полиморфизмом TT гена TBS1 и генотипом GG гена CYP2C19*2 (p=0,9).

Риск возникновения ССО при комбинации полиморфизмов генов TBS1 и CYP2C19*2 зависит только от носительства полиморфизма AA гена TBS1. У носителей полиморфизмов GG и GA-AA гена CYP2C19*2 в сочетании с генотипом AA гена TBS1 не зарегистрировано ни одного учитываемого исхода. Доля пациентов без ССО среди носителей полиморфизма AT-TT гена TBS1 и полиморфизма GA-AA гена CYP2C19*2 составила 92%, а среди пациентов с генотипом AT-TT гена ТBS1 и генотипом GG гена CYP2C19*2 — 88,4% (p=0,4).

При оценке ССО за 18 мес наблюдения мы получили достоверное различие между носителями полиморфизмов AA и AT-TT гена TBS1 в отношении риска возникновения учитываемых исходов (смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента). Более того, у носителей полиморфизма AA не было ни одного ССО за указанный период наблюдения в группе высокого риска развития таких осложнений независимо от комбинации со статусом УО, курением или числом ФР развития ИБС.

Таким образом, мы предполагаем, что носительство медленной аллели АА гена TBS1 является клинически значимым протективным фактором при вторичной профилактике ИБС. Однако наши данные нуждаются в дальнейших более крупных исследованиях в этом направлении.