АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БМТ — безжировая масса тела

ГКС — глюкокортикостероиды

ИЛ — интерлейкин

ИМТ — индекс массы тела

ИФН-γ — интерферон-γ

ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1-го типа

КЖ — качество жизни

МА — мегестрола ацетат

МТ — масса тела

НП — нутритивная поддержка

РК — раковая кахексия

СК — синдром кахексии

СН — сердечная недостаточность

СО — слизистая оболочка

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СРБ — С-реактивный белок

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭПК — эйкозапентаеновая кислота

α-ФНО — α-фактор некроза опухоли

Несмотря на осведомленность врачей всех специальностей о таком распространенном синдроме, как кахексия современное представление об этом патологическом состоянии до сих пор часто является не вполне правильным. Еще нередко дается такое определение кахексии: «терминальное состояние, осложняющее ряд заболеваний и часто приводящее к смерти больного» [1]. Однако на основании материала многих исследований современное определение синдрома кахексии (СК) звучит так: «комбинированный метаболический синдром, сопровождающийся потерей мышечной, но не всегда жировой массы, который приводит к ухудшению течения заболевания, снижению эффективности специфической терапии и повышению смертности» [2].

Термин «кахексия» происходит от греческого «kakos» и «hexia» — «плохое состояние», что указывает на непосредственную связь между развитием данного синдрома и ухудшением прогноза заболевания [2]. Кахексию часто употребляют в сочетании с термином «анорексия» (α — не-, ὄρεξις — позыв к еде), под которым понимают уменьшение потребления пищи, вследствие нарушений центральной регуляции, что приводит, в первую очередь, к снижению аппетита. Анорексия (утрата чувства голода, голодание), по сути субстратно-энергетическая недостаточность, служит одним из основных клинических проявлений кахексии и усугубляет ее течение. К развитию «голодания» могут приводить несколько состояний, такие как синдром мальабсорбции/мальдигестии; хронические и рецидивирующие заболевания, вызывающие выработку провоспалительных факторов, стимулирующих катаболизм (лихорадка, инфекции, онкологические заболевания); заболевания, связанные с выраженной потерей белка (нефротический синдром, экссудативная энтеропатия и др.); расстройства эндокринной системы (сахарный диабет, гипертиреоз); психонейроэндокринные расстройства (anorexia nervosa); состояния, обусловливающие необходимость повышенной нутритивной поддержки — НП (беременность, лактация, послеоперационный период и др.) [3].

Стоит отметить, что одной из причин формирования СК является нарушение абсорбции при патологии тонкой кишки, или так называемый синдром мальабсорбции. В основе развития данного состояния лежат несколько факторов: морфологические изменения слизистой оболочки (СО) тонкой кишки, изменение ферментных систем, кишечный дисбактериоз, нарушение двигательной функции кишечника и работы специфических транспортных механизмов. Различают первичный синдром мальабсорбции, который развивается при наследственных изменениях строения СО тонкой кишки и ферментопатиях, обусловленных генетическими изменениями. Вторичный синдром недостаточности всасывания возникает в связи с приобретенными изменениями структуры СО на фоне собственно заболеваний тонкой кишки или при вовлечении ее в патологический процесс при других болезнях органов брюшной полости. К вторичным причинам относятся болезнь Крона, болезнь Уиппла, опухоли тонкой кишки, а также обширная ее резекция. В основе патогенеза данного синдрома лежат укорочение и уплощение ворсин и крипт, уменьшение числа микроворсинок, разрастание фиброзной ткани в стенке кишки, нарушение крово- и лимфообращения. Это приводит к нарушению кишечного всасывания, а, следовательно, недостаточному поступлению продуктов гидролиза белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов [4].

Важно помнить и о необходимости дифференцировать СК с другими патологическими состояниями, сопровождающимися снижением массы тела (МТ), поскольку они имеют различный механизм развития и, соответственно, разные последствия. Так, снижение МТ в результате алиментарного голодания происходит вследствие недостаточного поступления пластического материала, что приводит к потере преимущественно жировой, а не мышечной ткани [5].

Еще один синдром, сопровождающийся потерей МТ, — саркопения, которую определяют как возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к прогрессивной потере мышечной массы и силы [6]. Выделяют первичную и вторичную формы саркопении. Считается, что первичная форма — «болезнь старости», соответственно развивается с увеличением возраста в отсутствие влияния различных вторичных факторов на дегенерацию скелетной мышечной ткани. Вторичная форма — следствие воздействия одного или нескольких факторов, которые влияют на состояние мышечной ткани (например, саркопения на фоне сниженной физической активности, связанная с питанием или с сопутствующей патологией и др.). У большинства лиц пожилого и старческого возраста природа саркопении мультифакторная [6]. В настоящее время в патогенезе этого состояния обсуждается роль функциональной денервации нейромышечных синапсов, что ведет к развитию слабости и потере мышечной массы [7]. По данным Американского центра контроля заболеваемости (Center for Disease Control and Prevention, CDC), саркопения признана одним из 5 основных факторов риска заболевания и смерти у лиц старше 65 лет [8]. Кроме того, многие забывают о синдроме дегидратации как еще об одном из факторов, приводящих к снижению МТ [5].

Понимание возможности возникновения, механизмов развития а, главное, правильная дифференциальная диагностика данных патологических процессов позволяет максимально быстро, своевременно и целенаправленно начать необходимую их коррекцию.

Известно, что СК может сопровождать течение многих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), ревматоидный артрит, сердечная недостаточность (СН), старческий маразм и, конечно, онкологические заболевания. Однако механизмы, приводящие к возникновению этого синдрома, остаются неясными, и в зависимости от основного заболевания могут иметь особенности.

В связи с высокой частотой возникновения СК, его отрицательного влияния на прогноз и качество жизни (КЖ) пациентов возникает необходимость в детальном изучении существующих патогенетических теорий развития данного состояния при каждой из патологий, вызвавших его.

Факторы, определяющие развитие СК. В настоящее время главным механизмом в развитии СК признано наличие хронического системного воспаления, которое может вызывать такие процессы, как повышение концентрации белков острой фазы и провоспалительных цитокинов, липолиз, катаболизм белков мышечной ткани. Именно системное воспаление, вызванное повреждением клеток и активацией различных звеньев иммунной системы, является пусковым моментом в развитии острого воспалительного ответа и последующей повышенной выработки цитокинов, снижении МТ, анемии и других проявлений СК [9].

Считается, что цитокины вырабатываются как иммунными, так и эндотелиальными клетками и представляют собой биологически активные вещества пептидной природы, которые отвечают не только за регуляцию процессов воспаления, но и многих других: гемопоэза, иммунного ответа, ангиогенеза, эмбриогенеза, хемотаксиса, апоптоза [9].

Именно чрезмерная выработка провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-2, интерферон-γ (ИФН-γ), α-фактор некроза опухолей (α-ФНО) признана наиболее частой причиной возникновения С.К. Этот процесс выглядит следующим образом: активация цитокинов приводит к подавлению фактора транскрипции, отвечающего за образование мышечной ткани, а α-ФНО и ИФН-γ являются специфическими агентами, стимулирующими протеолиз тяжелых цепей миозина. Кроме того, цитокины запускают зависимую от убиквитина систему протеолиза, которая играет главную роль в развитии заболеваний, сопровождающихся гиперкатаболизмом [10]. Они также стимулируют высвобождение из надпочечников катехоламинов, активирующих метаболические процессы, что вызывает липолиз и β-окисление. Все это приводит к возникновению отрицательного энергетического баланса в организме и снижению МТ [9]. Кроме того, возникновение болезней «поведения», основными симптомами которых служат вялость, недомогание, сонливость, также относится к опосредованным цитокинами эффектам, влияющих на работу центральной и периферической нервной системы, что усугубляет течение СК [5].

В развитии кахексии обсуждается роль и других медиаторов. Так, известно, что концентрация тестостерона снижается с увеличением возраста, в том числе при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся возникновением С.К. Функция тестостерона помимо прочего заключается и в стимуляции миобластов, а также выработке специфических агентов, способствующих синтезу белка и эффективному восстановлению поврежденной мышечной ткани. Этот гормон также подавляет высвобождение макрофагов и тем самым — выработку противовоспалительных цитокинов, а именно, ИЛ-10. Снижение концентрации тестостерона повышает количество лептина — «гормона анорексии», продуцируемого адипоцитами [11].

Обсуждается и роль инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1), который является чувствительным к приему пищи: его концентрация резко повышается при вынужденном «ночном» голодании, однако повторный прием пищи быстро возвращает ее к исходным значениям. ИФР-1 влияет на стимуляцию синтеза мышечного белка, а, следовательно, на мышечную массу и силу. При голодании зафиксировано снижение концентрации ИФР-1, что может свидетельствовать о его участии в развитии СК [12].

Изучается эффект миостатина в процессах снижения М.Т. Показано, что этот специфический гормон, продуцируемый мышцами, подавляет рост и дифференцировку мышечной ткани, ингибируя пролиферацию миобластов [13].

В развитии СК играют роль и гормоны, продуцируемые надпочечниками. Так, повышенная выработка глюкокортикостероидов (ГКС) может способствовать активации протеолиза и ухудшению синтеза белка [5].

Таким образом, этот, по определению Г.П. Арутюнова [14], универсальный синдром по сути являет собой системную воспалительную реакцию, развивающуюся и прогрессирующую на основе гомеостатических нарушений при разнообразных тяжелых патологических процессах.

Механизмы развития СК при различных патологических состояниях. Как указано ранее, СК может сопровождать течение многих заболеваний и имеет в своей основе как общий, так и свойственный конкретной патологии механизм развития. Рассмотрим основные патологические состояния, вызывающие этот синдром.

Старение. Существует несколько факторов, ответственных за развитие СК у лиц старшей возрастной группы. Доказано, что процесс старения связан с повышением концентрации α-ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-1 и, таким образом, приводит к запуску системного воспалительного ответа. Вырабатываемые при этом белки острой фазы, такие как С-реактивный белок (СРБ) и амилоид А, активируют в дальнейшем целый каскад воспалительных реакций [15].

Цитокины также играют роль в развитии заболеваний, ассоциированных с возрастом, часто возникающих у пожилых людей, таких как атеросклероз, саркопения, остеопороз, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. До конца не выяснено, связано ли повышение концентрации провоспалительных факторов с процессом старения или непосредственно с имеющимся заболеванием. Тем не менее, отмечено, что гиперсекреция катехоламинов и гипосекреция половых гормонов в старости приводят к повышению уровня ИЛ-6 [15].

Другие проявления даже физиологического старения, например, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, также могут привести к снижению М.Т. Кроме того, важно помнить и о возможности развития в старости так называемой психологической анорексии, повышающей риск развития кахексии и являющейся одним из общих проявлений «старческого маразма». Дополнительные факторы, такие как дисгевзия, орогингевальные заболевания, хронический болевой синдром, социальная изоляция, депрессия увеличивают частоту возникновения СК в старческом возрасте [16]. Мы также можем предполагать, что увеличивать риск возникновения СК особенно, у геронтологических больных, может их полиморбидный статус [5].

Поскольку известно, что возникающее снижение МТ у стариков, в том числе за счет развития СК, служит предиктором повышения заболеваемости и смертности, становится очевидным необходимость раннего выявления причин этого состояния и его правильной коррекции.

СН. Высокая распространенность «сердечной кахексии» в популяции больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) доказана в исследовании ELITE-II [17]. Показано, что «сердечная кахексия» выявляется у 12,6% пациентов с ХСН, а та или иная степень недостаточности питания — у 85%. К сожалению, последнего десятилетия работ, посвященных изучению причин и механизмов развития СК при ХСН, методов ее раннего выявления, а главное, коррекции недостаточно. Однако доказано, что прогрессирование СН приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов, особенно α-ФНО [18]. Но в клинической практике врач, как правило, лишь наглядно оценивает возникновение у пациента СК при ХСН и именно тогда становится понятно, что заболевание вступило в терминальную фазу. При этом превентивные и лечебные мероприятия, направленные на снижение выраженности именно СК при ХСН, часто не проводятся. Тем не менее, известно, что появление признаков «сердечной кахексии» сразу резко ухудшает прогноз ХСН [19, 20], а смертность пациентов с верифицированной «сердечной кахексией» за 18 мес достигает 50% [21].

Раковая болезнь. Безусловно, СК наиболее часто рассматривается в связи с онкологической патологией, при этом принято считать, что кахексия сопровождает терминальные стадии рака. Однако доказано, что этот синдром, будучи нередким проявлением паранеопластического процесса, может развиваться и на значительно более ранних стадиях «раковой болезни» [22].

По течению СК при онкологических заболеваниях принято делить на 3 стадии: прекахексия, кахексия и рефрактерная кахексия. При этом важно отметить, что не все пациенты проходят все стадии. В настоящее время специфических биомаркеров, позволяющих определять стадию СК, нет. Прекахексия характеризуется определением у пациента ранних клинических и лабораторных признаков истощения в отсутствие выраженного снижения М.Т. Установить стадию кахексии помогают такие признаки, как снижение МТ на 5% и более от исходной в течение последних 6 мес либо прогрессирующее ее снижение на 2% и более от постоянного уровня при индексе массы тела ≤20 кг/м², или наличие саркопении и снижение МТ на 2% и более от начальной. Для рефрактерной кахексии, которая возникает на фоне далеко зашедшего или быстро прогрессирующего онкологического процесса, характерно выраженное ухудшение функционального состояния пациента, отсутствие ответа или непереносимость специфического противоопухолевого лечения, невозможность коррекции МТ и уменьшение предполагаемой продолжительности жизни до 3 мес [23, 24].

Именно при онкопатологии СК чаще рассматривается как синдром кахексии—анорексии, так как при злокачественных новообразованиях его развитие может зависеть не только от повышения уровня провоспалительных цитокинов, но и от возникновения синдромов мальабсорбции/мальдигестии. Кроме того, при «раковой болезни» возникновению кахексии могут способствовать такие симптомы, как тошнота, рвота, боль, сопровождающие опухолевый процесс или его лечение, приводящие к отвращению к пище, и наконец, от потребления опухолевыми клетками ряда питательных веществ, необходимых для полноценного метаболизма [2].

Продукция цитокинов при наличии онкологического заболевания приводит к повышению уровня кортиколиберина — предиктора анорексии [25]. Совместно с простагландинами он подавляет продукцию нейропептида Y, который представляет собой мощный стимулятор пищевой активности [26]. Кроме того, нарастание концентрации цитокинов приводит к гипоальбуминемии, стимуляции протеолитических процессов, повышению липолиза [27]. Кроме того, избыточная продукция лактата собственно опухолевыми клетками увеличивает энергетические потери путем индукции цикла Кори в печени и внепеченочных тканях [26].

Снижение МТ наблюдается у 15—40% онкологических пациентов [5]. Потеря более 5—10% от исходной МТ позволяет практически безошибочно начать поиски развития С.К. Существуют и более ранние предикторы данного синдрома. Это подтвердили исследования, в которых признаки СК фиксировались у пациентов с потерей МТ на 5—10% в течение года заболевания и именно у этих больных определяли выраженные признаки системного воспаления (например, уровень СРБ более 10 мг/дл) [28].

По данным исследования W. DeWys и соавт. [29] определено, что снижение МТ у больных зависит от размера опухоли, ее типа и стадии патологического процесса. Так, наибольшее снижение МТ зафиксировано при наличии рака желудка, поджелудочной железы, легких, кишечника, головного мозга. Пациенты с солидными опухолями, как правило, теряют более 10% от исходной М.Т. Потеря М.Т. менее выражена при раке молочных желез и лимфомах [29]. Кроме того, важно отметить, что, например, рак поджелудочной железы по статистике в 85% случаев сопровождается потерей МТ, а в 15% — нет. Это может указывать на то, что развитие кахексии определяет не только вид опухоли, но и генотип или фенотип больного [30].

Очень важно понимать, что даже самое раннее развитие СК у онкологического пациента определяет эффективность специфического лечения, в первую очередь, ответ пациента на химиотерапию, и в связи с этим влияет на результаты лечения, общий прогноз заболевания.

Современные диагностические критерии СК. На основании последних исследований клинических и патофизиологических признаков сформулированы диагностические критерии СК (см. рисунок) [31], которые, к сожалению, редко уточняются во врачебной практике, особенно на ранних этапах развития рассмотренных выше заболеваний, способных индуцировать СК.

Кроме того, при развитии «раковой кахексии» (РК) в рамках паранеопластического процесса разработана модифицированная шкала Glasgow (табл. 1), в которой объединены значения концентраций СРБ и альбумина — важных биохимических маркеров С.К. Шкалу Glasgow можно использовать в качестве упрощенной системы оценки прогностических факторов, не зависящих от стадии онкологического процесса, определяющих выживаемость при синдроме и эффективность противоракового лечения [32, 33].

Возможности лечения пациентов с СК. Поскольку С.К. связывают с ухудшением прогноза основного заболевания, снижением КЖ, повышением смертности (а у онкологических больных развитие паранеопластической кахексии, кроме того, резко ухудшает эффективность химиотерапии), становится очевидной необходимость разработки алгоритма его раннего выявления, ведения и лечения таких больных.

В настоящее время наиболее распространенным методом коррекции СК является НП [34]. Однако анализ результатов показывает, что НП при лечении СК любой этиологии дает лишь временный положительный эффект в виде улучшения КЖ, но не снижает смертность [35].

Изучение РК показало, что эффект от НП может быть получен только на стадии пре-кахексии, когда МТ снижается от 5 до 10% от исходной и процесс не сопровождается еще повышением уровня СРБ [36]. У пациентов с развернутым СК (потеря МТ более 10% от исходной, снижение аппетита и наличие системной воспалительной реакции) применение этого вида терапии не приводит к клинически значимому уменьшению темпа прогрессии кахексии и самого заболевания [37].

Положительный эффект НП оказала при лечении СК, когда в сочетании с наблюдением диетолога, психологической поддержкой пациента отмечается уменьшение проявлений в основном анорексии, а также снижается скорость потери общей МТ, однако патогенетического воздействия на СК не происходит [30].

Полученные данные о важной роли воспалительных реакций в патогенезе СК должны были бы открыть новые возможности в медикаментозном лечении больных. Закономерно, что одной из наиболее перспективных групп лекарственных средств стали считать препараты антицитокинового действия. К сожалению, следует признать, что в плане предупреждения и прогрессирования СК ни один из изученных препаратов пока не показал клинически значимую эффективность. Правда, и крупных исследований с применением антицитокиновых и других противовоспалительных препаратов при кахексии имеется немного. Накопленные данные о результатах применения антицитокиновых, а также лекарственных средств других фармакологических групп представлены в табл. 2. Как видно, ни антицитокиновые, ни другие изученные лекарственные средства не способны стать препаратами выбора для лечения пациентов с СК.

Печально известный «тератогенный талидомид», как оказалось, тоже обладает способностью снижать концентрацию цитокинов и был возрожден для терапии тяжелых онкологических заболеваний, в частности, меланомы, а также разрешен для применения при СПИДе. Однако, как и препарат пентоксифиллин, также обладающий антицитокиновыми свойствами, показал малую эффективность при купировании симптомов СК [44]. Большие надежды, нуждающиеся в подтверждении, связаны с применением омега-3-эйкозапентоеновой кислоты (ЭПК), которая подавляет мышечный протеолиз, вызванный активацией системы, зависимой от убеквитина, что приводит к увеличению МТ, мышечной массы, улучшению КЖ и прогноза у пациентов с СК [56].

Казалось бы, наиболее специфические ингибиторы α-ФНО, к которым относится инфликсимаб, должны были показать наиболее выраженные положительные результаты при лечении СК, но этого пока не произошло [54].

Важной группой средств, купирующих, в первую очередь, анорексию, считаются так называемые стимуляторы аппетита. Среди них мегестрол считается одним из наиболее эффективных препаратов, стимулирующих аппетит, в том числе у онкологических пациентов [57]. На основании данных 15 рандомизированных исследований показано, что применение мегестрола у онкологических больных и у пациентов старческого возраста сопровождается тяжелыми осложнениями в виде повышения риска развития тромбоэмболий и надпочечниковой недостаточности, а при более длительном приеме эти риски значительно возрастают. Тем не менее применение мегестрола оправдано для лечения РК и старческой кахексии, а также при ВИЧ-инфекции только на короткий срок [58].

В исследовании C. Donohoe и соавт. [59] по сравнительной оценке эффективности применения мегестрола и ЭПК в течение 3 мес установлено, что более существенное повышение МТ достигнуто при лечении мегестролом, однако статистически значимых различий по выживаемости, изменению КЖ у пациентов с СК сравниваемых групп не обнаружено.

Существует мнение о возможности применения анаболических препаратов для предотвращения снижения МТ при РК и старческой кахексии, но крупных клинических исследований для подтверждения этого мнения не проводилось [58]. Важно помнить, что оксандролон или нандролон — основные препараты из данной лекарственной группы, могут оказывать гепатотоксическое действие, вызывать гипогонадизм, гинекомастию и нарушения психологического статуса больного. Кроме того, описаны случаи возникновения гиперплазии простаты у мужчин, что и так является достаточно распространенной проблемой мужчин в старшей возрастной группе [60, 61]. Применение анаболических средств для лечения СК обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований.

Средства, применявшиеся для коррекции симптомов СК при ХСН, перечислены в табл. 3.

Логично, что выбраны препараты, сочетающие свойства сердечно-сосудистых средств, а также антицитокиновое и противовоспалительное (ингибиторы АПФ, статины), и антиадренергическое (β-блокаторы) действие. Последние показали свою эффективность в отношении подавления протеолиза и увеличения мышечной массы у пациентов не только с СК при ХСН, но и при старческой кахексии, при которой в патогенез развития синдрома включены механизмы гиперсимпатикотонии [62].

Свою эффективность в коррекции симптомов сердечной [68] и старческой [64] кахексии, прежде всего в уменьшении темпов потери МТ и повышения мышечной силы, проявили ингибиторы АПФ. Следует отметить, что именно представитель ингибиторов АПФ, препарат эналаприл, является доказанным средством профилактики ранней и отдаленной кардиотоксичности у онкологических пациентов [5, 69]. Причина развития кардиотоксических осложнений полихимиотерапии у одних пациентов, в отличие от других, неясна и активно изучается в новом междисциплинарном направлении медицины — кардиоонкологии [70]. Вероятность влияния компонентов СК даже в дебюте на развитие кардиальных осложнений у онкологических больных, с нашей точки зрения, требует углубленного изучения.

Продолжается поиск новых эффективных препаратов, способных препятствовать прогрессированию СК, и в этом направлении активно изучается гормон эпифиза — мелатонин как вещество, оказывающее мощное действие по снижению концентрации α-ФНО. Важно отметить, что существует определенная зависимость между уровнями мелатонина и предрасположенностью ко многим заболеваниям, в том числе раковым [71], ассоциированным с возрастом [72, 73], сердечно-сосудистым [74].

В рандомизированном исследовании у 100 пациентов с метастатическим раком Р. Lissoni и соавт. показали, что прием мелатонина в дозе 20 мг ежедневно приводил к значительному снижению концентрации α-ФНО. Еще более интересным оказалось то, что у онкологических больных, принимавших данный препарат, в значительно меньшей степени отмечалось снижение МТ [51]. Использование мелатонина при старческой кахексии не изучено и требует проведения дальнейших исследований.

В настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление наиболее эффективных средств профилактики и лечения СК, однако уже ясно преимущество комбинированного подхода воздействия по сравнению с монотерапией.

Таким образом, современные представления о СК определяют основные механизмы его развития и четко формулируют его диагностические критерии. Эти критерии достаточно просты для применения в клинической практике и должны оцениваться врачами на всех этапах наблюдения за пациентами с тяжелыми, хроническими заболеваниями, так как развитие кахексии может начаться задолго до того, как врач заметит «крайнее истощение больного». Чем раньше клиницист предположит начало развития СК, тем эффективнее будут попытки его коррекции возможными средствами, что, соответственно, будет способствовать улучшению прогноза основного заболевания и повышению качества жизни пациента.

С учетом отсутствия в настоящее время установленных стандартов по диагностике и лечению СК перед медициной стоит задача разработки алгоритма ведения пациентов с этим синдромом на фоне основного заболевания, а также поиск лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью.