ИМТ — индекс массы тела

МВ — муковисцидоз

НП — нутритивная поддержка

ОФВ₁— объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

СП — статус питания

ТЛ — трансплантация легких

ЭЗП — энтеральное зондовое питание

Муковисцидоз (МВ) — тяжелое наследственное заболевание с множественным поражением органов, тяжелым течением и низкой продолжительностью жизни [1, 2]. Дефицит массы тела — частое проявление МВ, которое вносит существенный вклад в тяжесть соматического статуса. Доказано, что прогноз заболевания зависит от показателей функции легких и массоростовых характеристик. До середины 80-х годов XX века при МВ рекомендовали диету с ограничением жиров; богатую жирами диету на фоне приема синтетических панкреатических ферментов с успехом применили впервые в Канаде [2].

В согласительных документах по питанию при МВ от 1992 г. (США, Канада) коррекция питания признана неотъемлемой частью подхода к лечению данного заболевания. Таким образом, в настоящее время нет оснований считать дефицит массы тела и/или задержку роста неизбежными симптомами МВ [2].

Критерием адекватности питания для взрослых является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ <18,5 кг/м² соответствует дефициту массы тела (ВОЗ, 1997). По данным регистров Северной Америки и Канады, целевыми значениями ИМТ у женщин с МВ принято считать 22 кг/м², у мужчин — 23 кг/м² [3, 4].

По данным исследований, проведенных в Великобритании, у пациентов с ИМТ<19 кг/м² более низкие показатели респираторной функции (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ₁ 25—60%); при ИМТ>19 кг/м² ОФВ₁ составлял 60—90% [5].

У 40% взрослых пациентов с МВ наблюдаются трудности с набором и сохранением массы тела, в связи с чем улучшение питания является важной задачей [5]. В России по сравнению с европейскими странами доля пациентов с дефицитом питания еще больше. Так, по данным НИИ пульмонологии, в 2014 г. ИМТ менее 18,5 кг/м² имели 45% взрослых больных М.В. Примерно такие же показатели отражены в Национальном регистре, ИМТ <18,5 кг/м² наблюдался в 42% случаев: у мужчин в 39,8%, у женщин в 44,8% [6].

Важной задачей является выбор пути коррекции статуса питания (СП; так называемый нутритивный статус) в зависимости от клинической ситуации и желания пациента. При М.В. назначают диету, исходя из индивидуальных потребностей пациентов; в качестве дополнительного лечебного питания назначают пероральные пищевые добавки и ночное кормление через зонд [1, 2].

Согласно Европейским рекомендациям (2016) энтеральное зондовое питание (ЭЗП) следует назначать при ИМТ стойко менее 18,5 кг/м² или при снижении массы тела на 5% и более в течение прошедших 2 мес. ЭЗП можно рекомендовать пациентам, находящимся в листе ожидания трансплантации легких (ТЛ), так как успех операции и послеоперационный прогноз напрямую зависят от СП [2]. При долгосрочной (более 3 мес) нутритивной поддержке (НП) необходимо установить гастростому [2]. Через нее осуществляется непрерывное введение специальной гиперкалорийной смеси в ночное время (ночная гипералиментация) с целью пополнения общей суточной энергетической ценности рациона. Хотя периодичное кормление более физиологично, непрерывная подача смеси в течение ночи имеет свои преимущества — обеспечивает введение большого количества питательных веществ, не влияет на дневной аппетит [7].

На фоне ночной НП необходимо питание в течение дня, адекватное общим энергетическим потребностям организма [1, 2, 7].

Цель исследования — оценка клинической эффективности питания через гастростому у взрослых пациентов с МВ, включенным в лист ожидания двусторонней ТЛ.

Организация исследования. Критериями включения в исследование служили ИМТ 18,5 кг/м² и невозможность достижения целевых показателей массы тела на фоне традиционной диетотерапии и дополнительного использования пероральных лечебных смесей (сипинг).

С марта 2012 г. по март 2017 г. 17 взрослым пациентам с МВ установлены гастростомы в целях ночной гипералиментации. Все пациенты наблюдались в ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России.

Оценка показателей СП и функции легких проведена 17 пациентам (43% мужчины, 57% женщины) в возрасте от 20 до 39 лет, у которых имелась возможность оценить показатели СП и респираторной функции через 3, 6 и 9 мес от поставки гастростомы.

Всем пациентам проведена чрескожная эндоскопическая гастростомия и установлена гастростома по стандартной методике. Введение лечебного питания через гастростому начинали через 1 сут после постановки. Пациенты получали готовые полимерные смеси (нутризон энергия) в виде ночной алиментации с помощью инфузора. Максимальный объем смеси составлял 1000 мл (1,5 ккал/мл), что обеспечивало 40—60% рекомендуемой ежедневной потребности в энергии. Скорость введения составляла 100—120 мл/ч. На фоне обострения в отсутствие аппетита пациенты использовали гастростому также в течение дня для обеспечения необходимой энергии (1000—1500 ккал). Доза панкреатина составила от 2000 до 6000 ед. по липазе на 1 г жира в смеси (от 5 до 10 капсул панкреатина 25 000 ед.) —½ дозы назначали перед началом введения смеси и ½ дозы в середине или конце введения.

Для каждого пациента учитывали возраст, пол, генетическую мутацию, респираторную флору, массу тела, рост, ИМТ, ОФВ₁.

Общая характеристика группы (17 пациентов). Все пациенты имели дефицит питания (ИМТ 18,5 кг/м²; среднее значение 13,9±1 кг/м²; от 12,4 до 15,7 кг/м²), крайне тяжелую степень обструкции бронхов (ОФВ₁ 30%; среднее значение 26,1±9,2%; от 16 до 44%), дыхательную недостаточность (гиперкапническая форма), в связи с чем находились на неинвазивной вентиляции легких. Все пациенты состояли в листе ожидания двусторонней Т.Л. Умерли в результате острой дыхательной недостаточности в листе ожидания 4 пациента. Успешно проведена ТЛ 5 пациентам (табл. 1).

Особенность распределения больных по генотипу состояла в доминировании «мягких» генотипов — 53%, тяжелые мутации составили 47%. Мягкие мутации: E92K, 3849+10kbC>T, L138ins, 3849G>A, 2789+5G>A. Самый частый генотип F508del/F508del встречался у 4 (23%) больных.

Респираторная флора: у 76% пациентов высевали синегнойную палочку, по 1 (6%) пациенту — синегнойную палочку в ассоциации с MRSA, у 6% — Staphylococcus aureus, у 6% — Burkholderia cepacia сomplex, у 6% — Achromobacter spp. (рис. 1).

Осложнения зондового питания. Диарея в раннем периоде (первые 1—2 мес) наблюдалась у всех пациентов. Ее корректировали скоростью введения смеси, использованием смесей с пищевыми волокнами, меньшей осмолярностью (до 350 мосмоль/л) и меньшей энергетической плотностью (1 ккал/мл). Гипергликемия отмечена у 2 пациентов.

На фоне питания через гастростому в обследуемой группе получено статистически значимое улучшение: увеличение массы тела и ИМТ спустя 6 и 9 мес от начала исследования (табл. 2;

Достигнуто увеличение массы тела с исходной 40,9±5,1 до 50,6±6,1 кг через 6 мес (р<0,001) и 52,7±7,2 кг через 9 мес (р<0,001) (см. рис. 3).

ИМТ увеличился с 13,9±1 кг/м² исходно до 17,3± 1,7 кг/м² через 6 мес (р<0,001) и 17,8±1,3 кг/м² через 9 мес (р<0,001).

ОФВ₁ исходно составил 26,1±9,2%, а через 6 и 9 мес (за исключением пациентов, которым проведена ТЛ) — 24,8±8,5% (см. рис. 2, в; р=0,063).

Впервые в России проведено исследование по оценке эффективности зондового питания через гастростому у пациентов с МВ.

Улучшение и достижение целевых показателей СП у пациентов с МВ чрезвычайно важны [1, 2, 5, 7—11]. Истощение является значимым предиктором выживаемости у пациентов с МВ, независимо от состояния функции легких, насыщения крови кислородом и напряжения дву-окиси углерода [6]. Пациенты с МВ в терминальном состоянии характеризуются тяжелым дефицитом питания, что свидетельствует о необходимости активной НП [1]. Нормализация ИМТ является обязательным условием успешного проведения ТЛ [1, 2, 5, 7].

При неэффективности традиционной диетотерапии, оптимизации терапии панкреатическими ферментами и использования сипинга рекомендовано перейти к зондовому питанию [1, 2].

Благодаря несложной технике установки гастростомы, многие считают введение питательных смесей через гастростому методом выбора для осуществления долгосрочного энтерального питания [1, 2, 5, 7—11].

Улучшение состояния питания, несмотря на крайне тяжелое общее состояние больных, — увеличение показателей массы тела и ИМТ является достоверным и весьма значительным, что свидетельствует об эффективности НП с использованием гастростомы.

Энтеральное питание может способствовать гипергликемии и дебюту сахарного диабета зависимого от М.В. Необходим контроль уровня глюкозы в крови в середине и после кормления — 1 раз в месяц [1, 2].

Результаты проведенного нами исследования согласуются с данными работ зарубежных авторов. Так, S. Williams и соавт. [7] проводили подобное исследование в группе пациентов с тяжелым течением МВ (25 человек состояли в листе ожидания ТЛ). На фоне зондового питания через гастростому в течение 12 мес получено достоверное улучшение С.П. Масса тела в течение 6 мес увеличилась с 37,4±0,8 до 42,1±1,1 кг (р=0,0001), ИМТ — с 14,9±0,4 до 17,7±0,5 кг/м² (р=0,0001); это улучшение сохранялось через 12 мес у 22 человек; параметры респираторной функции практически не изменились в ходе исследования — исходно средний ОФВ₁ составил 22% (от 14 до 30%), через 6 мес 21% (от 13 до 35%), через 12 мес 22% (от 10 до 40%), различия статистически незначимы [7].

S. Van Biervliet и соавт. [8] оценили эффективность лечебного питания через гастростому у пациентов с МВ (11 детей и взрослых). Получено улучшение СП через 3 и 6 мес. Респираторная функция оставалась стабильной. Исследователями отмечено улучшение темпов роста в педиатрической группе на фоне зондового питания, но полная нормализация данного параметра не достигнута. Авторы рекомендуют для детей с МВ использовать зондовое питание в более ранние сроки (для оптимизации темпов роста) [8].

O. Efrati и соавт. [10] проанализировали результаты использования ночной гипералиментации через гастростому у 22 пациентов в возрасте от 8 мес до 22 лет; все пациенты имели панкреатическую недостаточность. Отмечалось снижение ОФВ₁ в течение 1-го года активной НП (n=16) с 44,2±13,9% (р=0,05). Однако в течение 2-го года НП (n=10) показатель улучшился с 39,4±12,1 до 41,4±6,1%. Отмечалось статистически значимое увеличение массы тела, ИМТ. Выявлена статистически значимая корреляция между возрастом установки гастростомы и улучшением показателей роста (р=0,016) [10].

В своем исследовании G. Steinkamp и соавт. [12] показали статистически значимое улучшение параметров СП у 11 пациентов в возрасте от 7 до 23 лет, которые получали лечебное питание через гастростому; все пациенты имели экстремально низкую массу тела (дефицит массы тела 15% и более). Через 9 мес ночной гипералиментации масса тела увеличилась с 25,8±4,7 до 31,6±7,4 кг (р=0,003); относительный дефицит массы тела снизился с 20,7±4 до 10,4±8,6% (р=0,02). Показатели респираторной функции, которые измерялись до или без внутривенной антибактериальной терапии, улучшились — форсированная жизненная емкость легких с 39,5 до 46,8% (р=0,01), ОФВ₁ с 39,5 до 50,8% (р=0,01); улучшение параметров функции внешнего дыхания авторы связывают с приростом мышечной массы на фоне активной НП [12].

НП с использованием гастростомы мы использовали в группе пациентов с терминальной стадией М.В. Дополнительное питание хорошо переносилось пациентами и позволило улучшить показатели СП; 5 пациентам успешно проведена ТЛ.

Особый клинический интерес в дальнейшем представляет применение зондового питания с оценкой его эффективности в группе пациентов с дефицитом массы тела, имеющих легкую и среднюю степень обструкции бронхов. Интересна оценка динамики респираторной функции и состава тела (количество жировой и мышечной массы) у данных пациентов на фоне НП.

Ограничение данного исследования в малой выборке пациентов.

Гипералиментация через гастростому обеспечивает значительное улучшение СП у пациентов с очень тяжелой степенью обструкции бронхов (ОФВ₁ менее 30%)

Активная НП является важной частью подготовки пациентов в терминальной стадии заболевания к ТЛ.

Благодарность. Коллектив авторов благодарит Благотворительный фонд «Острова» за помощь в обеспечении пациентов питательными лечебными смесями и ифузорами для их введения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Амелина Елена Львовна — зав. лаб. муковисцидоза; e-mail: eamelina@mail.ru