АБС — абдоминальный болевой синдром

ВИТ — витальность

ДИ — доверительный интервал

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

КЖ — качество жизни

ОЗ — общее здоровье

OШ — отношение шансов

ПЗ — психическое здоровье

РОФИЗ — ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием

РОЭМ — ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием

СФ — социальное функционирование

ФБ — физическая боль

ФФ — физическое функционирование

ХЭ — холецистэктомия

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных заболеваний современного человека. В экономически развитых странах распространенность ЖКБ среди взрослого населения варьирует от 10 до 32%, в России — от 5 до 20% [1, 2]. В настоящее время самым частым методом лечения ЖКБ остается хирургический. Лапароскопическая холецистэктомия (ХЭ) является методом выбора в хирургическом лечении ЖКБ [3, 4]. В работах по наблюдению за больными после ХЭ от 6 мес до 4 лет после операции почти 60,3% больных отмечают избавление от болевого синдрома и повышение качества жизни (КЖ) [5—7]. Одновременно с этим выявлено увеличение частоты желудочно-кишечных симптомов: у 25% больных операция не приводит к устранению симптомов, у 28% фиксируется возврат билиарной боли и появление новых симптомов [8—10]. От 5 до 40% больных страдают постхолецистэктомическим синдромом. [1, 2, 11—13].

Цель нашей работы — оценить частоту возникновения абдоминального болевого синдрома (АБС) и оценить КЖ больных в течение 10 лет после ХЭ.

Работа является фрагментом многолетнего проспективного наблюдения за больными после ХЭ по поводу ЖКБ, которая ведется на кафедре пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО НГМУ с 2003 г.

Структура исследования: методом сплошной выборки (МКБ № 12) и случайной выборки (МКБ № 25, по вторникам и пятницам) сформирована группа пациентов с ЖКБ, находившихся на хирургическом лечении Х.Э. Все больные подвергались клиническому обследованию, проводилась детальная оценка имеющихся симптомов, анамнеза. Исходно в исследование включили 145 человек, через 6 мес телефонный опрос проведен у 126 (86,8%) оперированных. На следующем этапе обследования через 3 года после хирургического лечения ЖКБ удалось опросить 117 (80,7%) больных. И на последнем этапе через 10 лет (в среднем через 9,6±0,66 года) после ХЭ, отклик составил 113 (77,93%) больных от первоначальной группы (рис. 1).

За весь период наблюдения выбыли 28 больных: 7 в связи со смертью, не вызванной ЖКБ и последствиями ее хирургического лечения (4 от опухолевых заболеваний разной локализации, 3 в связи со смертью, обусловленной сердечно-сосудистой патологией). С 21 больным по разным причинам (смена места жительства, изменение номера телефона, неточно указанным телефонным контактом или адресом) не удалось возобновить контакт (см. таблицу).

Исходно ХЭ из мини-доступа выполнена 114 (78,6%) пациентам; лапароскопическая ХЭ — 18 (12,4%), и открытая ХЭ — 13 (9%). При макроскопическом исследовании интраоперационно одиночный конкремент выявлен у 26 (17,9%) человек, у 119 (82,1%) в желчном пузыре имелась группа конкрементов. Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ с момента впервые установленного диагноза и до хирургического лечения составила 4,1±1,8 года. Отягощенная по ЖКБ наследственность прослеживалась у 127 (86%) оперированных больных.

Всех больных разделили на 2 группы в зависимости от течения ЖКБ: с клиническими проявлениями («симптомное») и бессимптомное. За ЖКБ с клиническими проявлениями принимали наличие у пациентов билиарных болей, приступов желчной колики, осложненное течение болезни. Под бессимптомной ЖКБ понимается наличие камней в отсутствие симптомов, которые можно было бы связать с ЖКБ. Хотя в каждом конкретном случае очень трудно решить, являются ли камни причиной имеющихся симптомов.

Исходно клинически проявляющееся течение ЖКБ отмечалось у 115 (80,7%) пациентов, среди них 15 (14,5%) мужчин и 100 (85,5%) женщин, средний возраст 57,2±13,9 года. Бессимптомное течение имелось у 30 (21,5%) человек — 3 мужчины (10,3%) и 26 женщин (89,7%), средний возраст 58,17±15,84 года. Через 10-летний период (9,58±0,66 года) после ХЭ среди больных, с которыми удалось установить контакт, клинически проявляющаяся ЖКБ выявлена у 89 (78,8%), бессимптомное — у 24 (21,2%).

Проанализирована динамика АБС. С использованием русифицированной версии опросника SF-36 проводилась оценка уровня КЖ исходно и в течение 10-летнего периода наблюдения после Х.Э. Статистический анализ осуществляли с применением пакетов программ SPSS 17.0. Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартное отклонение среднего. Показатели, характеризующие качественные признаки, представлены в виде абсолютных чисел и/или относительной величины в процентах. Оценку нормальности распределения исследуемых количественных показателей в группах проводили с использованием критерия согласия Колмогорова—Смирнова. Качественные признаки сравнивали при помощи критерия χ² Пирсона, теста Вилкоксона. Для определения связи между изучаемыми признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона. Отношение шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывали по таблицам сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принимался равным 0,05.

При оценке частоты АБС в целом во всей наблюдаемой группе выявлено, что исходно боли различного характера беспокоили 95 (84,1%) больных. Через 10 лет АБС диагностирован достоверно реже — 75 (66,4%; р=0,004; рис. 2).

При рассмотрении структуры АБС, выявлены следующие его варианты: боль билиарного характера; боль, характерная для синдрома диспепсии; абдоминальные боли, не соответствующие критериям первых двух. На рис. 2 представлены структура и динамика АБС у всех больных в различные периоды после ХЭ.

Под билиарными понимали боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые могут сочетаться с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину, под лопатку, начинаться после еды, будить больного ночью, длящиеся не менее 30 мин, периодически повторяющиеся, устойчивые и мешающие полноценной жизнедеятельности, обусловливающие необходимость консультации врача (Римский консенсус III, 2006 г.). Данные боли исходно выявлялись у 89 (78,8%) больных, через 10 лет после ХЭ диагностировались статистически значимо реже, до 60 (53,1%) случаев (р<0,001; см. рис. 2).

Под синдромом диспепсии понимали боли или дискомфорт в центре верхней части эпигастральной области, чувство раннего насыщения после приема пищи независимо от объема пищи, чувство переполнения (наличие пищи в желудке независимо от приема пищи). Исходно синдром диспепсии беспокоил 71 (62,8%) больного, через 10 лет — 74 (65,5%; р=0,770). Частота иных болей статистически значимо не изменилась: исходно у 27 (23,9%) и после ХЭ у 24 (21,2%; р=0,742; см. рис. 2).

Выявлена ассоциация АБС у всех больных через 10 лет после операции с его присутствием через 6 мес после операции (ОШ 2,83 при 95% ДИ от 1,53 до 5,24; χ²=11,39; p=0,004).

При рассмотрении АБС в группе с исходно клинически проявляющимся течением (у 89 больных) ЖКБ выявлена следующая динамика. Исходно АБС выявлялся у всех больных, через 10-летний период его частота снизилась до 67,4% (у 60 больных; р<0,00; рис. 3, а). Преобладали боли билиарного характера, которые за 10-летний период стали выявляться достоверно реже в 52,8% (у 47 больных; р<0,001). Различия по частоте возникновения синдрома диспепсии и других абдоминальных болей через 10 лет после ХЭ не достигли статистической значимости и составили 65,2% (у 58; р=0,499) и 20,2% (у 18; р=0,201) соответственно (см. рис. 3, а).

В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ до оперативного лечения АБС в целом выявлялся у 25% (у 6 из 24 больных), через 10-летний период частота возникновения болей статистически значимо выросла до 62,5% (у 15 больных; р=0,035; рис. 3, б), у которых стали преобладать боли билиарного характера (54,2%; р<0,001). Синдром диспепсии до хирургического лечения диагностировался у 8 (33,3%) больных, спустя 10 лет после ХЭ частота его статистически значимо увеличилась в 2 раза и составила 66,7% (у 16 больных; р=0,039). Другие абдоминальные боли стали выявляться чаще — с 4,2% (у 1) исходно до 25% (у 6) через 10 лет после ХЭ (р=0,125; см. рис. 3, б).

Динамика КЖ у больных в целом до и через 10-летний период после ХЭ. Показатели КЖ через 10 лет после ХЭ снизились практически по всем шкалам: физическое функционирование (ФФ) с 68,43 до 50,95 (при 95% ДИ от 12,20 до 22,77; р<0,001); витальность (ВИТ) с 63,81 до 59,36 (при 95% ДИ от 1,89 до 6,98; р=0,001); ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием (РОЭМ), с 72,15 до 58,27 (при 95% ДИ от 5,56 до 22,18; р=0,001); психическое здоровье (ПЗ) 68,31— 60,00 (при 95% ДИ от 5,36 до 11,22; р<0,001); ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием (РОФИЗ), с 69,38 до 42,02 (при 95% ДИ от 1,46 до 53,26; р=0,039; рис. 4).

Корреляционный анализ выявил ассоциации между данными шкалы ФБ и АБС (r=0,326; р<0,001), а также с билиарными болями (r=0,235; р=0,013) через 10 лет после Х.Э. При оценке динамики КЖ в зависимости от исходного варианта течения ЖКБ в обеих группах выявлено статистически значимое снижение КЖ по основным шкалам. Наиболее низкие показатели КЖ в группе с исходно клинически проявляющимся течением по следующим шкалам: ФФ с 67,39 до 47,98 (при 95% ДИ от 13,27 до 25,55; р<0,001); РОЭМ с 69,49 до 56,54 (при 95% ДИ от 3,22 до 22,68; р=0,010); ПЗ с 68,43 до 60,92 (при 95% ДИ от 4,33 до10,67; р=0,006; рис. 5). Выявлены ассоциации показателей шкалы ФФ АБС через 10 лет после ХЭ (r=0,331; р=0,002).

В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ наиболее низкие показатели КЖ через 10 лет после ХЭ выявлены по шкалам РОФИЗ — с 70,22 до 40,45 (при 95% ДИ от 2,23 до 34,59; р=0,027); СФ с 52,29 до 35,92 (при 95% ДИ от 10,22 до 22,52; р<0,001); ВИТ с 62,92 до 52,71 (при 95% ДИ от 3,38 до 17,03; р=0,005); ПЗ 67,88 до 56,58 (при 95% ДИ от 3,51 до 19,06; р<0,001; см. рис. 5). Получены ассоциации между болями билиарного характера, выявленными через 10 лет, и показателями ОЗ (r=0,603; р=0,002); между показателями ФБ и АБС в общем (r=0,663; р=0,001), билиарными болями через 10 лет после ХЭ (r=0,706; р<0,001).

В процессе динамического наблюдения за больными, перенесшими ХЭ по поводу ЖКБ, через 10 лет выявлено, что абдоминальные боли являются наиболее частыми жалобами и беспокоят 66,4% больных. Среди них преобладают боли билиарного характера, которые выявляются у 53,1% больных. В группе пациентов с исходно клинически проявляющейся ЖКБ хирургическое лечение привело к статистически значимому снижению частоты развития АБС в целом со 100 до 67,4% (р<0,001), как и билиарных болей (со 100 до 52,8%; р<0,001). В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ в отдаленный период после хирургического лечения частота развития АБС в целом статистически значимо увеличилась с 25 до 62,5% (р=0,035). Боли билиарного характера появились у 54,2% больных (р<0,001), частота развития синдрома диспепсии статистически значимо увеличилась с 33,3 до 66,7% (р=0,039). Согласно данным литературы до 50% случаев боли и диспепсии после ХЭ обусловлено органическими заболеваниями (стриктура дистального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока, острый панкреатит и др.). Остальные случаи обусловлены функциональными нарушениями, включая дисфункцию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, частота которой прогрессирует с увеличением срока давности ХЭ [2, 13].

Выявлена ассоциация наличия АБС через 10 лет после операции с его наличием через 6 мес после операции (r=0,360; p=0,004; ОШ 2,83 при 95% ДИ от 1,53 до 5,24; χ²=11,39; p=0,004).

Полученные нами данные сопоставимы с таковыми в подобных работах отечественных исследователей, в которых на фоне учащения АБС больных после ХЭ беспокоят и другие желудочно-кишечные симптомы [13, 14]. Однако динамическое 10-летнее наблюдение после ХЭ выявило различия по частоте возникновения симптомов в зависимости от исходного характера течения заболевания ЖКБ.

За 10 лет КЖ снизилось у всех больных, особенно по шкалам ФФ, РОФИЗ, ВИТ, РОЭМ, ПЗ, С.Ф. Закономерность изменений КЖ за 10 лет после ХЭ для всех вариантов течения ЖКБ исходно оказалась одинаковой как с клиническими проявлениями, так и бессимптомной.

Наиболее низкие показатели КЖ среди всех больных по шкале ФБ через 10 лет после ХЭ коррелируют с АБС (r=0,326; р<0,001), в том числе с билиарными болями (r=0,235; р=0,013). ФФ в группе исходно клинически проявляющегося течения ЖКБ коррелируют с АБС через 10 лет после ХЭ (r=0,331; р=0,002). В группе исходно бессимптомного течения ЖКБ выявлены ассоциации между болями билиарного характера, диагностированными через 10 лет, и показателями ОЗ (r=0,603; р=0,002); между показателями ФБ и АБС в общем (r=0,663; р=0,001) и билиарными болями через 10 лет после ХЭ (r=0,706; р<0,001).

Через 10 лет после перенесенной ХЭ в группе с исходно клинически проявляющимся течением ЖКБ снижается частота развития АБС в основном за счет урежения билиарных болей, а в группе с исходно бессимптомным течением выявлено учащение АБС за счет появления билиарных болей и синдрома диспепсии.

Статистически значимое снижение уровня КЖ по шкалам, отражающим сферы физического и психического здоровья, — «физическое функционирование», «ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием», «витальность», «ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием», «психическое здоровье», «социальное функционирование» не зависит от исходного характера течения ЖКБ.

Конфликт интересов отсутствует.