АВ — аутовоспаление

АВЗ — аутовоспалительные заболевания

АИЗ — аутоиммунные заболевания

АС — анкилозирующий спондилит

АФК — активные формы кислорода

БК — болезнь Крона

ИСП — инфламмасомопатия

КПП — криопиринопатия

МА — мевалоновойацидурия

МК — мевалонаткиназа

ОНЛ — отношение нейтрофилы/лимфоциты

ОПП — острое повреждение почек

ПБ — периодическая болезнь

СД — сахарный диабет

СМУ — синдром Макла—Уэллса

СПЛ — семейные периодические лихорадки

СХК — семейная холодовая крапивница

CРБ — C-реактивный белок

DAMPs — ассоциированные с повреждением молекулярные паттерны

HIDS — синдром недостаточности мевалонаткиназы

IL — интерлейкин

MAPK — митогенактивируемая протеинкиназа

NLRs — рецепторы, содержащие домен олигомеризации нуклеотидов

PRRs — рецепторы, узнающие паттерн

SAA — сывороточный амилоидный белок, А

TLRs — Toll-подобные рецепторы

TNF-α — α-фактор некроза опухоли

TRAPS — аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный мутацией рецепторов к TNF-α

Воспаление — древняя защитно-приспособительная реакция организма на действие различных повреждающих факторов. При описании воспаления традиционно исходят из признаков сосудистой реакции— dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa. В то же время один из основоположников теории воспаления И.И. Мечников [1] на основании изучения воспалительной реакции у низших животных сформулировал положение о ведущей роли в развитии воспаления процессов фагоцитоза. По И.И. Мечникову фагоцитоз, возникший у беспозвоночных в результате эволюции регенераторной и пищеварительной функции, является базовым воспалительным механизмом; при этом нейтрофильный фагоцитоз одновременно с уничтожением различных патогенов «запускает» необходимые для воспаления хемотаксис воспалительных клеток и презентацию антигена иммунным клеткам. В дальнейшем, благодаря работам Л. Пастера и значительным успехам вакцинации в борьбе с опасными инфекциями, на протяжении многих лет основное внимание было переключено на механизмы специфического иммунитета. Так, Н.Ф. Гамалея считал, что фагоцитоз и другие механизмы врожденного иммунитета, связанные с распознаванием патогена и активацией провоспалительного каскада, играют лишь роль первичной неспецифической реакции, в то же время базовые механизмы воспаления реализуются через участие антительных или клеточных реакций специфического иммунитета [2].

В последние годы вновь вырос интерес к проблеме врожденного иммунитета, что повлекло за собой появление нового понятия аутовоспаления (АВ) [3]. Термин «аутовоспалительные заболевания» (АВЗ) введен M. McDermott и соавт. [4] в конце XX века для описания так называемых семейных периодических лихорадок (СПЛ) — группы врожденных генетически детерминированных заболеваний, характеризующихся беспричинно повторяющимися приступами лихорадки в сочетании с воспалением кожи, серозных оболочек и суставов. Наиболее известными представителями этих лихорадок являются периодическая болезнь — ПБ (средиземноморская лихорадка), криопиринопатии — КПП (холодовая крапивница, синдром Макла—Уэллса — СМУ, синдром NOMID/CINCA — мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста/нейро-кожно-суставной синдром детей), TRAPS (аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный мутацией рецепторов к α-фактору некроза опухоли — TNF-α). В основе их патогенеза ведущую роль играют генетически детерминированные нарушения врожденного иммунитета, а механизмы специфического иммунитета — гуморального, связанного с синтезом аутоантител, и Т-клеточного не принимают участия [5]. Показано, что аутовоспалительные реакции играют также важную роль и в патогенезе таких широко распространенных заболеваний, как подагра, серонегативные спондилоартропатии, воспалительные заболевания кишечника, интерстициальные болезни легких и др.

Одними из основных эффекторных клеток аутовос-палительных реакций являются нейтрофилы [6]. При этом функция нейтрофилов не ограничивается только уничтожением патогена путем фагоцитоза; они также непосредственно или через внеклеточные медиаторы взаимодействуют с макрофагами, дендритными клетками и клетками лимфоцитарного ряда [7—9]. При инициации воспаления в ответ на раздражитель происходит миграция нейтрофилов в ткани из сосудов и их активация, к которой могут приводить как внешние стимулы (так называемые патогенассоциированные молекулярные паттерны, PAMPs — бактериальные липополисахариды — ЛПС, пептидогликаны, ДНК, вирусные РНК), так и внутренние факторы (ассоциированные с повреждением молекулярные паттерны — DAMPs, высвобождающиеся при некрозе клеток внутриклеточные белки, митохондриальные пептиды и ДНК). Эти молекулы взаимодействуют с рецепторами, узнающими паттерн (PRRs) нейтрофилов [8], в первую очередь с TLRs (Toll-подобные рецепторы), активация которых усиливает реакции нейтрофилов на другие стимулы, повышает их фагоцитарную активность, секрецию цитокинов и замедляет апоптоз [10], а также с цитозольными PRRs, в частности с NOD-подобными рецепторами, NLRs (рецепторами, содержащими домен олигомеризации нуклеотидов), стимуляция которых вызывает образование интерлейкина (IL)-1. Кроме того, компоненты бактерий и эндогенные провоспалительные молекулы (лейкотриены и хемокины) вызывают активацию нейтрофилов при взаимодействии с рецепторами, сопряженными с G-белками [11]. Активированные нейтрофилы способны уничтожить патоген с помощью нескольких механизмов, которые обычно дополняют друг друга. Одним из таких механизмов является фагоцитоз, в ходе которого патоген поступает в вакуоль — фагосому нейтрофила [12]. Одновременно с фагоцитозом происходит «респираторный взрыв», вызванный высвобождением активных форм кислорода (АФК), активацией NADPH-оксидазы и высвобождением оксида азота. Важный механизм активации нейтрофилов ассоциирован с выделением пептидов из нейтрофильных гранул и выработкой ими аларминов — группы эндогенных молекул с различной структурой и функцией (белки теплового шока, белки S100 и белок В1 группы с высокой подвижностью) [13].

В 2004 г. описан новый путь активации нейтрофилов, сопряженный с их гибелью — нетоз (от NET — по-английски нейтрофильные внеклеточные ловушки), во время которого происходит выброс из нейтрофила хроматина и содержимого гранул — нейтрофильной эластазы и миелопероксидазы [14, 15]. Развитие нетоза вызывают провоспалительные медиаторы, такие как TNF-α, IL-8 и PAMPs. Клетки, вступившие в нетоз, не поглощаются фагоцитами и запускают механизм активации воспаления. Главная функция нетоза — защита организма от микробов, которая осуществляется путем их захвата в сеть хроматина и воздействия высокой концентрации антимикробных пептидов и ферментов. Помимо миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы сеть ловушек содержит кателицидин (LL-37), белки S100 и гистоны, которые сами могут оказывать противомикробное действие [15]. Кроме того, ловушки могут оказывать прокоагулянтный эффект и приводить к тромбозам и повреждениям сосудов [16]. Механизм нетоза рассматривают как возможный провоцирующий фактор заболеваний, связанных с патологией комплемента, например при мутации фактора Н (атипичный гемолитико-уремический синдром, возрастная дегенерация макулы) [17, 18]. Следствием нетоза может быть высвобождение белков-антигенов, которые затем захватываются антигенпрезентирующими клетками и представляются аутореактивным лимфоцитам, что ведет к формированию аутоантител и иммунных комплексов [19]. В последние годы появляются данные об участии механизмов АВ, в частности нетоза, в патогенезе заболеваний, ранее считавшихся классическими аутоиммунными, — системной красной волчанки и ревматоидного артрита [20].

Еще одним типом клеток, играющих ведущую роль в неспецифической (и специфической) иммунной защите, являются макрофаги. Взаимодействие нейтрофилов с макрофагами — важное звено в индукции и развитии воспалительного ответа. Миграцию моноцитов в место воспаления стимулируют секретируемые нейтрофилами хемокины (CCL2, CCL3, CCL19, CCL20) и белки, высвобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов (S100 и различные антимикробные пептиды). Пептиды первичных гранул нейтрофилов увеличивают антимикробную и фагоцитарную активность макрофагов, в также выработку ими цитокинов [21], включая TNF-α, IL-1, IL-6 и интерферон-I. Кроме того, макрофаги принимают участие в развитии реакций адаптивного иммунитета, вырабатывая IL-12 и IL-23, регулирующие функции Т-хелперов 1-го типа, IL-4 и IL-13, стимулирующие дифференцировку Т-хелперов 2-го типа. Макрофаги также вырабатывают вещества, способные непосредственно уничтожать бактерии, — АФК, NO и различные антибактериальные белки, например дефензин [22].

По современным представлениям, важным механизмом ответа клеток неспецифического иммунитета, в первую очередь нейтрофилов и макрофагов, на стимуляцию PRRs является активация инфламмасомы — внутриклеточной белковой платформы, ведущей к синтезу IL-1 (рис. 1) [23]. Помимо стимуляции TLRs или NLRs для активации инфламмасомы необходимы еще 2 компонента — эффекторный белок каспаза и адапторные белки [24]. Каспазы — группа специфичных для аспартата протеасом, принимающих участие в воспалении и апоптозе. Среди них ведущую роль в развитии воспалительных реакции играет каспаза-1, катализирующая превращение предшественников IL-1β, IL-18 и IL-33 в активные формы цитокинов [25, 26]. Главным адапторным белком инфламмасомы, связывающим NLRs и каспазу-1, является ASC (подобный пятнышку регуляторный белок, ассоциированный с апоптозом), который содержит в своем составе домены пирин (PYD) и домен CARD [27]. Для синтеза макрофагами IL-1β в ответ на стимуляцию TLRs и АТФ [28, 29] необходимо нормальное функционирование белка NLRP3, активирующего каспазу-1. Генетические мутации белков, входящих в состав инфламмасомы или регулирующих ее активность, приводят к неконтролируемой продукции провоспалительных цитокинов, в первую очередь IL-1, и являются патофизиологической основой развития АВЗ. Заболевания, связанные с мутациями белка NLRP3 (КППи), относятся к внутренним инфламмасомопатиям (ИСП); заболевания, обусловленные мутациями регуляторных белков (пирин, PSTPIP1 и мевалонаткиназа), — к внешним ИСП (см. таблицу) [30].

Внутренние ИСП. КПП развиваются при мутации в гене NLRP3, кодирующем белок NLRP3, ранее называемый криопирином из-за связи некоторых симптомов заболевания с переохлаждением [31—33]. Белок NLRP3 является основным компонентом инфламмасомы, его мутации делают возможной активацию инфламмасомы без обычной костимуляции АТФ [34]. КПП включают 3 нозологические формы: семейную холодовую крапивницу (СХК), СМУ и синдром NOMID/CINCA [35].

СХК — наиболее легкое по течению заболевание. Оно проявляется лихорадкой, вызываемой общим переохлаждением (93%), полиартралгией (96%) и уртикарной сыпью (100%), появляющейся через 1—2 ч после переохлаждения и длящейся в течение 12—48 ч. Другими симптомами данного заболевания служат конъюнктивиты (84%), профузное потоотделение (78%), головокружение (67%), головные боли (58%), тошнота (51%) и полидипсия (53%) [36]. Около 2% случаев осложняется развитием вторичного амилоидоза [37].

СМУ проявляется уртикарной сыпью, лихорадкой и артралгиями, манифестирующими в детском возрасте [38]. Несколько реже наблюдаются артриты и конъюнктивиты [39]. Во время тяжелых приступов могут развиваться асептический менингит и отек зрительного нерва. Нейросенсорная тугоухость — клинический признак, отличающий СМУ от СХК, развивается вследствие хронического воспаления во внутреннем ухе, которое приводит к разрушению спирального (кортиева) органа. Прогностически важным признаком является развитие системного АА-амилоидоза, который среди нелеченых больных с СМУ, проживающих в Европе, выявляют у 25—33% [40].

NOMID/CINCA — наиболее тяжелое заболевание из группы КПП, характерными клиническими симптомами которого являются продолжительные приступы лихорадки, нейтрофильная уртикарная сыпь, асептический менингит и артропатия, манифестирующие с первых недель жизни [41]. Без лечения хроническое воспаление приводит к полиорганной недостаточности. Так, в исходе постоянного воспаления внутреннего уха развивается нейросенсорная тугоухость, хронический асептический менингит ведет к повышению внутричерепного давления и как следствие к гидроцефалии, атрофии мозга, хроническому отеку зрительного нерва и его атрофии. Больные с гидроцефалией часто имеют типичное лицо с выступающими лобными буграми, увеличенным объемом мозгового отдела черепной коробки и седловидным носом [42]. Характерна задержка умственного развития, которая может быть обусловлена перинатальным инсультом, воспалением в центральной нервной системе и атрофией мозга. У 30—40% больных NOMID/CINCA развивается деформирующая артропатия из-за нарушения кальцификации эпифизов и чрезмерного роста хряща [43].

Внешние ИСП. Причиной развития внешних ИСП служат структурные нарушения белков, влияющих на функционирование инфламмасомы. В 1997 г. открыт первый из таких белков — пирин, кодируемый геном MEFV, нарушения функции которого приводят к развитию П.Б. Клинические проявления ПБ хорошо изучены и подробно описаны в работах S. Siegal [44], О.М. Виноградовой [45] и других сотрудников клиники им. Е.М. Тареева [46]. Это заболевание является классической моделью АВ, способствующей пониманию его сложного патогенеза. Однако многие из этих вопросов нуждаются в уточнении.

Мутации, вызывающие ПБ, локализуются на всем протяжении гена MEFV, однако большинство из них находятся в 10-м экзоне [47, 48], который кодирует мотив, известный как домен B30.2/SPRY, расположенный на С-конце белка пирина — продукта гена MEFV. Изначально, основываясь на структуре пирина, предполагали, что он является фактором транскрипции [49]. В дальнейшем способность к связыванию с ДНК у пирина не обнаружена, однако 2 его мотива локализуются в ядре (nuclear lo-calization motifs) гранулоцитов и дендритных клеток [49, 50]. В то же время, по современным представлениям, основным внутриклеточным местом расположения пирина является цитоплазма моноцитов и гранулоцитов, где он находится в связи с тубулином и микротрубочками [51]. Это делает патогенетически обоснованным лечение больных ПБ колхицином, который дестабилизирует систему микротрубочек [52].

Не так давно опубликованы данные о том, что немутантный пиринингибирует адапторный белок ASC, который не только участвует в апоптозе, но и формирует ядро инфламмасомного комплекса путем гомотипического взаимодействия с белком NLRP и каспазой, что ведет к активации IL-1β. В качестве основной причины развития ПБ рассматривают утрату ингибиторного эффекта мутантного пирина на ASC и как следствие активацию каспазы-1 [53] либо формирование пирином собственной инфламмасомы [54]. Однако роль мутаций домена B30.2 в развитии ПБ остается спорной; возможно, что пирин может проявлять как про-, так и противовоспалительные свойства в зависимости от конкретных условий.

Значение мутантного пирина в усилении секреции IL-1β при ПБ подтверждается купированием приступа ПБ при парентеральном введении рекомбинантного антагониста рецептора IL-1 — анакинры (несмотря на это, блокаторы IL-1β в виду своей высокой цены применяются только у 5—10% больных ПБ с неэффективностью колхицина или его непереносимостью [55]).

Сходный с ПБ патогенез с ведущей, но не исключительной ролью IL-1β, имеет РАРА-синдром (пиогенный асептический артрит, пиодермагангренозум, акне) [56]. Его причиной служат мутации в гене PSTPIP1 [57], которых к настоящему времени описано 7 [58]. Лихорадка при РАРА-синдроме наблюдается редко, как правило лишь при кожных изъязвлениях (пиодермагангренозум), возникающих на месте инфицирования акне, или кожных абсцессах [57, 59]. Особенно часто развиваются деструкции суставов, ведущие к снижению качества жизни [60]. Развитие А.В. при РАРА-синдроме обусловлено взаимодействием мутантного PSTPIP1 с немутантным пирином, что блокирует противовоспалительный эффект пирина и приводит к гиперпродукции IL-1β [61]. Согласно одной из гипотез патогенез РАРА-синдрома обусловлен формированием пироптосомы — крупного внутриклеточного молекулярного комплекса [62] в результате связывания домена В-box пирина с ASC [63]. Образование пироптосомы ведет к быстрой гибели клеток и высвобождению провоспалительных цитокинов, в первую очередь IL-1β. Блокаторы IL-1 снижают тяжесть артритов при РАРА-синдроме, однако не оказывают столь значительного влияния на течение заболевания, как при КПП, что наиболее вероятно обусловлено дополнительными, в настоящее время недостаточно изученными эффектами PSTPIP1.

Еще одним заболеванием, патогенез которого связан с формированием пириновой инфламмасомы, является синдром Маджида. Это заболевание характеризуется возникающими в неонатальном возрасте мультифокальным остеомиелитом, нейтрофильным дерматозом и анемией, развивающейся вследствие нарушения синтеза эритропоэтина [64]. Наиболее частым поражением кожи является пустулезный дерматоз, реже наблюдаются псориазоподобные изменения кожи. Очаги остеомиелита, как правило, располагаются в ключицах, грудине, длинных трубчатых костях; в то же время нижняя челюсть и тела` позвонков поражаются редко [65, 66]. При биопсии кости выявляется инфильтрация нейтрофилами [67]. Причиной развития синдрома Маджида являются аутосомно-рецессивные мутации в гене LPIN2 [65,67]. Всего к настоящему времени описано 12 таких мутаций, из которых 4 приводят к развитию заболевания [58]. Согласно одной из гипотез мутации в LPIN2 блокируют его защитную роль в каскаде развития реакций окислительного стресса, вызывая повреждения тканей и активацию полинуклеаров [68, 69].

Установлено, что в патогенезе синдрома недостаточности мевалонаткиназы (HIDS) — гипериммуноглобулинемия D, важную роль играет нарушение регуляции функции инфламмасомы [30]. HIDS — аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутацией в гене мевалонаткиназы MVK (МК) [70].

МК — фермент, экспрессирующийся в клетках разных типов, принимает участие в превращении мевалоновой кислоты в 5-фосфомевалоновую кислоту на начальном этапе каскада синтеза холестерина из нестероидных изопренов [71]. Недавние исследования по изучению сигнального пути, ведущего к развитию HIDS, показали, что вследствие недостаточности изопреноидов изменяется активность ГТФ-азы Rac1, фосфоинозидит-3-киназы (PI3K) и протеинкиназы В (PKB), приводя к увеличению активности каспазы-1 и синтезу IL-1β [72].

Описано более 100 мутаций данного гена, однако заболевание вызывают около 30% из них [73]. Наиболее распространенной мутацией, выявляемой у 50% больных, является V377I [74]. У большинства ее гомозиготных носителей наблюдается легкое или даже бессимптомное течение HIDS, однако в ряде случает развивается тяжелое заболевание, ранее называемое мевалоновой ацидурией (МА) [75, 76]. МА — наиболее тяжелое проявление HIDS, характеризующееся приступами лихорадки, выраженными неврологическими нарушениями, задержкой роста и ранней смертью. Как правило, при HIDS наблюдается снижение функции MK на 1—10%, в наиболее тяжелых случаях активность фермента может быть снижена до 1% от нормы [77].

В большинстве случаев первые клинические симптомы HIDS появляются в раннем детстве [73]. Приступы лихорадки, которые могут быть спровоцированы вакцинацией, травмой, операцией или стрессом, как правило, продолжаются 3—7 дней, повторяются каждые 4—6 нед в течение всей жизни [78], но чаще наблюдаются в детском и подростковом возрасте [79]. Помимо лихорадки с ознобом для HIDS также характерна двусторонняя лимфаденопатия (94%), обычно шейная, и боли в животе (72%), сопровождающиеся диареей и рвотой [80]. Кроме того, наблюдаются головные боли, сплено- и гепатомегалия [78], полиартралгия, в том числе неэрозивные артриты крупных суставов, более чем у 80% больных — сыпь (макулопапулезная, уртикарная, узловая или пурпура) [78], более редко — серозиты, миалгии, оральные или генитальные язвы [79]. Редким осложнением HIDS является амилоидоз [81—84].

Влияние повышенной концентрации иммуноглобулина Д (IgD) на развитие симптомов заболевания остается неясным [85]; степень повышения концентрации IgD в большинстве случаев не коррелирует с тяжестью и активностью заболевания: у некоторых больных концентрация IgD не повышается даже при выраженных клинических проявлениях заболевания [86].

До сих пор нет единого мнения и относительно лечения HIDS, хотя в ряде исследований, основанных на доказанной патогенетической роли при нем IL-1β, установлена высокая эффективность анакинры [87, 88], причем у взрослых больных с нечастыми и нетяжелыми приступами достаточно введения препарата только во время приступа. Исходя из этого HIDS относят к патологии инфламмасомы, однако допускают возможную патогенетическую роль при HIDS нарушений в фолдинге МК [89].

Приобретенные (комплексные) ИСП. В настоящее время появились все основания относить к приобретенным ИСП подагру и псевдоподагру — распространенные ревматические заболевания, вызываемые отложением кристаллов однозамещенных уратов натрия или дигидротапирофосфата кальция в суставах и периартикулярных тканях, которое приводит к острому или хроническому воспалению. Однако точные молекулярные основы активации врожденного иммунитета при них остаются недостаточно изученными. Во многом понимание патогенеза подагры изменили исследования F. Martinon и соавт. [90], в которых показано, что NLRP3 имеет ключевое значение в развитии воспаления при отложении кристаллов уратов натрия или пирофосфата кальция. Кристаллы вызывают активацию каспазы-1 и секрецию IL-1β стимулированными макрофагами, но этого не происходит, если макрофаги имеют дезактивирующие мутации генов ASC или NLRP [90].

Более очевидные доказательства роли IL-1 в развитии кристаллических артропатий получены при изучении мышей с дефицитом адаптерного белка MyD88, который преобразует сигнал с рецепторов TLR и IL-1. Эти мыши оказались устойчивы к воспалению, индуцированному кристаллами уратов натрия [91], причем у мышей с дефицитом рецепторов IL-1β оно полностью не развивается, что свидетельствует о ведущей сигнальной роли IL-1 в данной модели. Небольшое пилотное исследование по лечению подагры анакинрой в настоящее время переведено в клиническую фазу [92, 93], оно подтверждает роль IL-1β и инфламмасомы в патогенезе кристаллических артропатий, однако вероятность того, что ингибиторы IL-1β будут играть в лечении подагры такую же важную роль, как и при КПП, невелика ввиду наличия более дешевых эффективных препаратов.

Сходные механизмы повреждения наблюдают и в почках при уратном тубулоинтерстициальном нефрите. Развитие при нем ОПП традиционно связывают с обструкцией дистальных канальцев кристаллами солей мочевой кислоты, активацией ренин-ангиотензиновой системы, склерозом приносящих артериол и местным воздействием на гладкие мышечные клетки [94]. Однако данные последних исследований показали, что важную роль в механизме как острого повреждения почек (ОПП), так и хронического тубулоинтерстициального нефрита в целом играет активация инфламмасомы. Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты макрофагами ведет к разрыву их лизосом, повреждению митохондрий и высвобождению АФК [95], все эти стимулы способны активировать инфламмасому и потенцировать воспаление в почечных канальцах и интерстициальной ткани [96]. Аналогичный механизм повреждения описан и при воздействии на почку кристаллов оксалата кальция [97].

Формирование инфламмасомы является одной из ключевых реакций и в развитии ОПП иного происхождения. Это доказано в работах по изучению биомаркеров ОПП [98], экспериментальной модели ишемически-реперфузионного повреждения почек [99, 100] и ОПП, индуцированного цисплатиной [101, 102]. Изучение в эксперименте почечного ишемически-реперфузионного повреждения выявило роль IL-1 и IL-18 в инициировании воспалительного каскада с привлечением в ткань почки нейтрофилов и макрофагов [103]. Показано, что IL-18 является маркером повреждения канальцевого аппарата, устойчивым маркером раннего острого канальцевого некроза, его высокий уровень ассоциирован с более тяжелым течением ОПП [98].

Обсуждают возможную роль NLRP3-инфламмасомы в развитии нефропатии при таких распространенных патологических состояниях, как ожирение, СД и сердечно-сосудистые заболевания. Многие продукты метаболизма, в частности жирные кислоты и АФК приводят к опосредованной DAMPs активации инфламмасомы [104]. Так, показана роль АФК в активации взаимодействия NLRP3 с ASC при СД [105]. К. Shahzad и соавт. [106], изучая участие NLRP3-инфламмасомы в патогенезе диабетической нефропатии, показали, что внутрипочечная активация инфламмасомы происходит как у мышей db/db (модель СД 2-го типа), так и у мышей с СД 1-го типа, индуцированным стрептозотоцином, при этом отмечено повышение внутрипочечного IL-1β и мРНК NLRP3. У мышей с СД 1-го типа с дезактивирующими мутациями каспазы-1 диабетическая нефропатия не развивалась.

Сходный механизм, основанный на патологии инфламмасомы, описан и при фиброзирующих заболеваниях — идиопатическом легочном фиброзе, циррозе печени неясной этиологии, ретроперитонеальном фиброзе, склерозирующем холангите и склеродермии [107—109].

АВЗ, связанные с активацией сигнального пути NF-κB. Помимо ИСП механизмы АВ могут быть связаны с нарушениями активации сигнального пути NF-κB, выявляемыми при БК и синдроме Блау. После того как одновременно в двух исследованиях [110, 111] было показано, что мутации в гене NOD2/CARD15 увеличивают риск развития БК, многие работы посвящены роли этих аллелей в развитии А.В. При Б.К. воспаление, как правило, трансмуральное и имеет очаговую локализацию в кишечнике, в то время как при другом распространенном воспалительном заболевании кишечника — язвенном колите слизистый и подслизистый слои поражаются непрерывно на всем протяжении прямой и толстой кишки. Выявлено, что мутации гена NOD2 связаны исключительно с развитием БК [112], а полиморфизм гена ECM1 (кишечный гликопротеин, активирующий NF-κB) и IL-10 связаны только с язвенным колитом [113, 114], при том что полиморфизм генов IL-23R и IL-12B может приводить к развитию как язвенного колита, так и БК [114, 115]. Указанные гены IL-23R и IL-12B стоят в центре проблемы сочетания АВ и аутоиммунитета и существования болезней со смешанным — аутовоспалительным и аутоиммунным патогенезом. Следует отметить, что NOD2 экспрессируется практически исключительно в клетках миелоидного ряда (нейтрофилах и макрофагах) врожденной иммунной системы, а его взаимодействие с IL-10, IL-12B и IL-23R косвенно указывает на важную роль реакций врожденного иммунитета в активации Т-клеток. Согласно компромиссной теории сочетание мутации NOD2 с полиформизмом генов ECM1 или указанных выше интерлейкинов может лежать в основе активации врожденного иммунитета нормальной кишечной флорой, приводя к развитию реакций реактивного (адаптивного) иммунитета. Кроме того, нормально функционирующий NOD2, по-видимому, способствует толерантности иммунной системы человека к бактериям кишечника, а потеря его функции ведет к повышенной чувствительности организма к кишечной флоре [30].

Белок NOD2 имеет некоторое структурное сходство с белком NLRP3: у белка NLRP3 N-концевым доменом является пирин, на N-конце NOD2 находятся 2 домена CARDs. Через гомотипическое взаимодействие с CARD белок NOD2 активирует сигнальные пути, опосредованные NF-κB и митогенактивируемой протеинкиназой (MAPK) [116], которые способствуют прямому или косвенному внутриклеточному узнаванию мурамилдипептида, компонента бактериальной клетки [115, 117]. Однако гипотезы о механизме, по которому мутации в белке NOD2 вызывают воспалительные заболевания кишечника, противоречивы, что, по-видимому, во многом зависит от типа исследуемых клеток.

Мутации в определенном участке гена NOD2 с высокой пенетрантностью вызывают синдром Блау. Основные проявления этого заболевания — гранулематозное воспаление глаз, суставов и кожи (классическая триада — хронический увеит, артрит и дерматит) — развиваются в раннем детском возрасте (до 4 лет) [118]. Те же мутации гена NOD2 выявлены и при саркоидозе с началом в раннем возрасте [119, 120], что привело к пониманию того, что синдром Блау и саркоидоз с началом в раннем возрасте являются по сути одним заболеванием, называемым в настоящее время детским гранулематозным артритом.

АВЗ, связанные с нарушением фолдинга белков. Еще одним механизмом развития АВ является нарушение фолдинга (конформационной сборки) белков, участвующих в реакциях врожденного иммунитета. Главным представителем заболеваний этой группы является TRAPS (аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный мутацией рецепторов к TNF-α). Причиной его развития является аутосомно-доминантная мутация в гене TNFRSF1A, который кодирует субъединицу p55 рецептора TNF (TNFR1) [4]. К настоящему времени выявлено около 100 мутаций, вызывающих TRAPS. Вариант, при котором происходит замена цистеина в аминокислотной последовательности рецептора, отличается наиболее тяжелым течением и высоким риском развития амилоидоза [121]. Распространенность TRAPS точно не установлена, однако частота выявления его в Германии составляет 5,6 на 10⁶ детей в год [122].

Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в детском и подростковом возрасте (в среднем в 10 лет), однако описано начало заболевания на первом году жизни и в возрасте 63 лет. Средняя продолжительность приступа составляет около 14 дней, но может составлять и многие недели. У 77% больных лихорадка, как и при ПБ, сочетается с болями в животе, которые сопровождаются симптомами раздражения брюшины, в 1/3 случаев приводят к неоправданному хирургическому вмешательству [123]. В 64% случаев отмечаются миалгии, сочетающиеся (по данным проведенных биопсий) с моноцитарными фасцикулитами, которые можно выявить и при магнитно-резонансной томографии [124]. Боль в мышцах нередко сопровождается рожеподобной сыпью. Реже отмечается уртикарная, макулярная сыпь серпигинозного и сетчатого характера. У 50% больных наблюдается поражения глаз в виде рецидивирующих конъюнктивитов и переднего увеита, а также периорбитальные отеки [125]. К другим частым симптомам TRAPS относятся артралгии и артриты (у 51% больных), плевриты (у 32%) и неврологические проявления: головная боль (у 68%), асептический менингит, неврит глазного нерва, нарушение поведения. Более редкими клиническими проявлениями являются боли в мошонке, перикардиты, фарингиты и шейная лимфаденопатия [123].

В настоящее время считают, что при мутации в TNFR1 нарушается расщепление металлопротеазами внеклеточного фрагмента рецептора. В результате происходит постоянная стимуляция макрофагов через мембранный рецептор и снижается внеклеточный пул растворимого рецептора, обладающего ингибиторным действием [126]. Мутации TNFR1 приводят к спонтанной активации MAPK — JNK и p38, что делает эти клетки более восприимчивыми к низким дозам воспалительных стимулов, таких как липополисахариды [127]. Повышение активности МАРК также инициирует высвобождение АФК.

Попытки лечения TRAPS этанерцептом — блокатором TNF-α в большинстве случаев ожидаемо приводило к ремиссии заболевания [128], что свидетельствует в пользу ранее описанной гипотезы. Эффективность анакинры в лечении данного заболевания [129, 130] свидетельствует возможно о более сложном механизме патогенезе цитокинового каскада, чем это изучено к настоящему времени.

Расшифровка патогенезаTRAPS позволила предположить, что сходный механизм может лежать в основе анкилозирующего спондилита — АС (болезни Бехтерева), характеризующегося воспалением суставов позвоночника и илеосакрального сочленения с развитием нарушений их подвижности. Более 30 лет назад доказано увеличение риска развития АС у лиц с лейкоцитарной экспрессией HLA-B27 [131], однако патогенез заболевания длительное время оставался неясным. Согласно современным представлениям, при нарушении конформационной сборки тяжелых цепей HLA-B27 в эндоплазматической сети гранулоцитов эти цепи способны образовывать димеры благодаря дисульфидным взаимодействиям [132, 133]. Недавно выявлено, что другим фактором риска развития данного заболевания является мутация гена ARTS1, относящегося к генам кластера IL-1 [131, 134]. Этот ген кодирует белок, выполняющий как минимум две иммунологические функции, одна из которых связана с адаптивным иммунным ответом, а другая — с реакциями врожденного иммунитета. В эндоплазматической сети макрофагов данный белок расщепляет пептиды для презентации молекулам главного комплекса гистосовместимости I типа, а на поверхности клеток расщепляет и инактивирует рецепторы таких провоспалительных цитокинов, как IL-1, IL-6 и TNF-α. Есть данные, свидетельствующие об увеличении риска развития АС при мутации рецептора IL-23 [135]. Показано, что данная мутация также предрасполагает к развитию БК и псориаза [136].

Выявление аутовоспалительных реакций и оценка степени их активности позволяют не только оптимизировать тактику лечения, но и предотвратить развитие осложнений, в частности вторичного АА-амилоидоза.

Вторичный АА-амилоидоз — основная форма поражения почек при АВЗ. Отличительной чертой всех АВЗ является высокий риск их осложнения вторичным АА-амилоидозом, развитие которого связано с формированием в тканях амилоидных фибрилл из белка острой фазы воспаления сывороточного амилоидного белка, А (SAA). Это аполипопротеин высокой плотности, выполняющий в организме здорового человека несколько функций, среди которых транспорт липидов, индукция ферментов, расщепляющих внеклеточный матрикс, хемотаксис клеток иммунной системы к месту воспаления. Этот белок синтезируется преимущественно в печени под контролем провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6 и TNF-α), однако доказана его экспрессия также в макрофагах, клетках эндотелия и гладкой мускулатуры.

АА-амилоидоз осложняет течение анкилозирующего спондилоартрита, псориатической артропатии и БК в 6—10% случаев, его частота еще выше при СПЛ — у 14—24% больных TRAPS [137], среди больных ПБ развитие амилоидоза мы наблюдали у 26%. Амилоидоз у всех больных проявлялся нефропатией прогрессирующего течения с развитием протеинурии, нефротического синдрома и нередко нарушением функции почек.

Частота развития амилоидоза, как правило, не имеет четкой связи с тяжестью предрасполагающего заболевания и его активностью, так как формирование амилоида в первую очередь определяется амилоидогенными свойствами SAA, вероятно закрепленными генетически. В ряде исследований установлено, что при наличии АА-амилоидоза в семье риск его развития у родственников возрастает в 6,04 раза [138]. Показано, что наличие аланина в 57-м положении аминокислотной последовательности SAA1-изотипа увеличивает его расщепление матриксными металлопротеиназами-1. Высвобождаемый при этом N-концевой пептид обладает высокой амилоидогенностью и формирует устойчивые амилоидные фибриллы [139].

Однако для реализации амилоидогенных свойств SAA важна его концентрация. Медиана концентрации SAA в сыворотке здоровых людей составляет 3 мг/л и может повышаться до 2000 мг/л в острую фазу воспаления [140] (рис. 2). Постоянно повышенный уровень SAA запускает каскад патофизиологических реакций, таких как нарушение формирования третичной структуры этого белка, его протеолиз и агрегацию в высоко упорядоченные амилоидные фибриллы [141].

АВЗ характеризуются значительным повышение?на 1—10%, в наиболее тяжелых случаях активность фермента может быть снижена до 1% от нормы [77].

В большинстве случаев первые клинические симптомы HIDS появляются в раннем детстве [73]. Приступы лихорадки, которые могут быть спровоцированы вакцинацией, травмой, операцией или стрессом, как правило, продолжаются 3—7 дней, повторяются каждые 4—6 нед в течение всей жизни [78], но чаще наблюдаются в детском и подростковом возрасте [79]. Помимо лихорадки с ознобом для HIDS также характерна двусторонняя лимфаденопатия (94%), обычно шейная, и боли в животе (72%), сопровождающиеся диареей и рвотой [80]. Кроме того, наблюдаются головные боли, сплено- и гепатомегалия [78], полиартралгия, в том числе неэрозивные артриты крупных суставов, более чем у 80% больных — сыпь (макулопапулезная, уртикарная, узловая или пурпура) [78], более редко — серозиты, миалгии, оральные или генитальные язвы [79]. Редким осложнением HIDS является амилоидоз [81—84].

Влияние повышенной концентрации иммуноглобулина Д (IgD) на развитие симптомов заболевания остается неясным [85]; степень повышения концентрации IgD в большинстве случаев не коррелирует с тяжестью и активностью заболевания: у некоторых больных концентрация IgD не повышается даже при выраженных клинических проявлениях заболевания [86].

До сих пор нет единого мнения и относительно лечения HIDS, хотя в ряде исследований, основанных на доказанной патогенетической роли при нем IL-1β, установлена высокая эффективность анакинры [87, 88], причем у взрослых больных с нечастыми и нетяжелыми приступами достаточно введения препарата только во время приступа. Исходя из этого HIDS относят к патологии инфламмасомы, однако допускают возможную патогенетическую роль при HIDS нарушений в фолдинге МК [89].

Приобретенные (комплексные) ИСП. В настоящее время появились все основания относить к приобретенным ИСП подагру и псевдоподагру — распространенные ревматические заболевания, вызываемые отложением кристаллов однозамещенных уратов натрия или дигидротапирофосфата кальция в суставах и периартикулярных тканях, которое приводит к острому или хроническому воспалению. Однако точные молекулярные основы активации врожденного иммунитета при них остаются недостаточно изученными. Во многом понимание патогенеза подагры изменили исследования F. Martinon и соавт. [90], в которых показано, что NLRP3 имеет ключевое значение в развитии воспаления при отложении кристаллов уратов натрия или пирофосфата кальция. Кристаллы вызывают активацию каспазы-1 и секрецию IL-1β стимулированными макрофагами, но этого не происходит, если макрофаги имеют дезактивирующие мутации генов ASC или NLRP [90].

Более очевидные доказательства роли IL-1 в развитии кристаллических артропатий получены при изучении мышей с дефицитом адаптерного белка MyD88, который преобразует сигнал с рецепторов TLR и IL-1. Эти мыши оказались устойчивы к воспалению, индуцированному кристаллами уратов натрия [91], причем у мышей с дефицитом рецепторов IL-1β оно полностью не развивается, что свидетельствует о ведущей сигнальной роли IL-1 в данной модели. Небольшое пилотное исследование по лечению подагры анакинрой в настоящее время переведено в клиническую фазу [92, 93], оно подтверждает роль IL-1β и инфламмасомы в патогенезе кристаллических артропатий, однако вероятность того, что ингибиторы IL-1β будут играть в лечении подагры такую же важную роль, как и при КПП, невелика ввиду наличия более дешевых эффективных препаратов.

Сходные механизмы повреждения наблюдают и в почках при уратном тубулоинтерстициальном нефрите. Развитие при нем ОПП традиционно связывают с обструкцией дистальных канальцев кристаллами солей мочевой кислоты, активацией ренин-ангиотензиновой системы, склерозом приносящих артериол и местным воздействием на гладкие мышечные клетки [94]. Однако данные последних исследований показали, что важную роль в механизме как острого повреждения почек (ОПП), так и хронического тубулоинтерстициального нефрита в целом играет активация инфламмасомы. Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты макрофагами ведет к разрыву их лизосом, повреждению митохондрий и высвобождению АФК [95], все эти стимулы способны активировать инфламмасому и потенцировать воспаление в почечных канальцах и интерстициальной ткани [96]. Аналогичный механизм повреждения описан и при воздействии на почку кристаллов оксалата кальция [97].

Формирование инфламмасомы является одной из ключевых реакций и в развитии ОПП иного происхождения. Это доказано в работах по изучению биомаркеров ОПП [98], экспериментальной модели ишемически-реперфузионного повреждения почек [99, 100] и ОПП, индуцированного цисплатиной [101, 102]. Изучение в эксперименте почечного ишемически-реперфузионного повреждения выявило роль IL-1 и IL-18 в инициировании воспалительного каскада с привлечением в ткань почки нейтрофилов и макрофагов [103]. Показано, что IL-18 является маркером повреждения канальцевого аппарата, устойчивым маркером раннего острого канальцевого некроза, его высокий уровень ассоциирован с более тяжелым течением ОПП [98].

Обсуждают возможную роль NLRP3-инфламмасомы в развитии нефропатии при таких распространенных патологических состояниях, как ожирение, СД и сердечно-сосудистые заболевания. Многие продукты метаболизма, в частности жирные кислоты и АФК приводят к опосредованной DAMPs активации инфламмасомы [104]. Так, показана роль АФК в активации взаимодействия NLRP3 с ASC при СД [105]. К. Shahzad и соавт. [106], изучая участие NLRP3-инфламмасомы в патогенезе диабетической нефропатии, показали, что внутрипочечная активация инфламмасомы происходит как у мышей db/db (модель СД 2-го типа), так и у мышей с СД 1-го типа, индуцированным стрептозотоцином, при этом отмечено повышение внутрипочечного IL-1β и мРНК NLRP3. У мышей с СД 1-го типа с дезактивирующими мутациями каспазы-1 диабетическая нефропатия не развивалась.

Сходный механизм, основанный на патологии инфламмасомы, описан и при фиброзирующих заболеваниях — идиопатическом легочном фиброзе, циррозе печени неясной этиологии, ретроперитонеальном фиброзе, склерозирующем холангите и склеродермии [107—109].

АВЗ, связанные с активацией сигнального пути NF-κB. Помимо ИСП механизмы АВ могут быть связаны с нарушениями активации сигнального пути NF-κB, выявляемыми при БК и синдроме Блау. После того как одновременно в двух исследованиях [110, 111] было показано, что мутации в гене NOD2/CARD15 увеличивают риск развития БК, многие работы посвящены роли этих аллелей в развитии А.В. При Б.К. воспаление, как правило, трансмуральное и имеет очаговую локализацию в кишечнике, в то время как при другом распространенном воспалительном заболевании кишечника — язвенном колите слизистый и подслизистый слои поражаются непрерывно на всем протяжении прямой и толстой кишки. Выявлено, что мутации гена NOD2 связаны исключительно с развитием БК [112], а полиморфизм гена ECM1 (кишечный гликопротеин, активирующий NF-κB) и IL-10 связаны только с язвенным колитом [113, 114], при том что полиморфизм генов IL-23R и IL-12B может приводить к развитию как язвенного колита, так и БК [114, 115]. Указанные гены IL-23R и IL-12B стоят в центре проблемы сочетания АВ и аутоиммунитета и существования болезней со смешанным — аутовоспалительным и аутоиммунным патогенезом. Следует отметить, что NOD2 экспрессируется практически исключительно в клетках миелоидного ряда (нейтрофилах и макрофагах) врожденной иммунной системы, а его взаимодействие с IL-10, IL-12B и IL-23R косвенно указывает на важную роль реакций врожденного иммунитета в активации Т-клеток. Согласно компромиссной теории сочетание мутации NOD2 с полиформизмом генов ECM1 или указанных выше интерлейкинов может лежать в основе активации врожденного иммунитета нормальной кишечной флорой, приводя к развитию реакций реактивного (адаптивного) иммунитета. Кроме того, нормально функционирующий NOD2, по-видимому, способствует толерантности иммунной системы человека к бактериям кишечника, а потеря его функции ведет к повышенной чувствительности организма к кишечной флоре [30].

Белок NOD2 имеет некоторое структурное сходство с белком NLRP3: у белка NLRP3 N-концевым доменом является пирин, на N-конце NOD2 находятся 2 домена CARDs. Через гомотипическое взаимодействие с CARD белок NOD2 активирует сигнальные пути, опосредованные NF-κB и митогенактивируемой протеинкиназой (MAPK) [116], которые способствуют прямому или косвенному внутриклеточному узнаванию мурамилдипептида, компонента бактериальной клетки [115, 117]. Однако гипотезы о механизме, по которому мутации в белке NOD2 вызывают воспалительные заболевания кишечника, противоречивы, что, по-видимому, во многом зависит от типа исследуемых клеток.

Мутации в определенном участке гена NOD2 с высокой пенетрантностью вызывают синдром Блау. Основные проявления этого заболевания — гранулематозное воспаление глаз, суставов и кожи (классическая триада — хронический увеит, артрит и дерматит) — развиваются в раннем детском возрасте (до 4 лет) [118]. Те же мутации гена NOD2 выявлены и при саркоидозе с началом в раннем возрасте [119, 120], что привело к пониманию того, что синдром Блау и саркоидоз с началом в раннем возрасте являются по сути одним заболеванием, называемым в настоящее время детским гранулематозным артритом.

АВЗ, связанные с нарушением фолдинга белков. Еще одним механизмом развития АВ является нарушение фолдинга (конформационной сборки) белков, участвующих в реакциях врожденного иммунитета. Главным представителем заболеваний этой группы является TRAPS (аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный мутацией рецепторов к TNF-α). Причиной его развития является аутосомно-доминантная мутация в гене TNFRSF1A, который кодирует субъединицу p55 рецептора TNF (TNFR1) [4]. К настоящему времени выявлено около 100 мутаций, вызывающих TRAPS. Вариант, при котором происходит замена цистеина в аминокислотной последовательности рецептора, отличается наиболее тяжелым течением и высоким риском развития амилоидоза [121]. Распространенность TRAPS точно не установлена, однако частота выявления его в Германии составляет 5,6 на 10⁶ детей в год [122].

Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в детском и подростковом возрасте (в среднем в 10 лет), однако описано начало заболевания на первом году жизни и в возрасте 63 лет. Средняя продолжительность приступа составляет около 14 дней, но может составлять и многие недели. У 77% больных лихорадка, как и при ПБ, сочетается с болями в животе, которые сопровождаются симптомами раздражения брюшины, в 1/3 случаев приводят к неоправданному хирургическому вмешательству [123]. В 64% случаев отмечаются миалгии, сочетающиеся (по данным проведенных биопсий) с моноцитарными фасцикулитами, которые можно выявить и при магнитно-резонансной томографии [124]. Боль в мышцах нередко сопровождается рожеподобной сыпью. Реже отмечается уртикарная, макулярная сыпь серпигинозного и сетчатого характера. У 50% больных наблюдается поражения глаз в виде рецидивирующих конъюнктивитов и переднего увеита, а также периорбитальные отеки [125]. К другим частым симптомам TRAPS относятся артралгии и артриты (у 51% больных), плевриты (у 32%) и неврологические проявления: головная боль (у 68%), асептический менингит, неврит глазного нерва, нарушение поведения. Более редкими клиническими проявлениями являются боли в мошонке, перикардиты, фарингиты и шейная лимфаденопатия [123].

В настоящее время считают, что при мутации в TNFR1 нарушается расщепление металлопротеазами внеклеточного фрагмента рецептора. В результате происходит постоянная стимуляция макрофагов через мембранный рецептор и снижается внеклеточный пул растворимого рецептора, обладающего ингибиторным действием [126]. Мутации TNFR1 приводят к спонтанной активации MAPK — JNK и p38, что делает эти клетки более восприимчивыми к низким дозам воспалительных стимулов, таких как липополисахариды [127]. Повышение активности МАРК также инициирует высвобождение АФК.

Попытки лечения TRAPS этанерцептом — блокатором TNF-α в большинстве случаев ожидаемо приводило к ремиссии заболевания [128], что свидетельствует в пользу ранее описанной гипотезы. Эффективность анакинры в лечении данного заболевания [129, 130] свидетельствует возможно о более сложном механизме патогенезе цитокинового каскада, чем это изучено к настоящему времени.

Расшифровка патогенезаTRAPS позволила предположить, что сходный механизм может лежать в основе анкилозирующего спондилита — АС (болезни Бехтерева), характеризующегося воспалением суставов позвоночника и илеосакрального сочленения с развитием нарушений их подвижности. Более 30 лет назад доказано увеличение риска развития АС у лиц с лейкоцитарной экспрессией HLA-B27 [131], однако патогенез заболевания длительное время оставался неясным. Согласно современным представлениям, при нарушении конформационной сборки тяжелых цепей HLA-B27 в эндоплазматической сети гранулоцитов эти цепи способны образовывать димеры благодаря дисульфидным взаимодействиям [132, 133]. Недавно выявлено, что другим фактором риска развития данного заболевания является мутация гена ARTS1, относящегося к генам кластера IL-1 [131, 134]. Этот ген кодирует белок, выполняющий как минимум две иммунологические функции, одна из которых связана с адаптивным иммунным ответом, а другая — с реакциями врожденного иммунитета. В эндоплазматической сети макрофагов данный белок расщепляет пептиды для презентации молекулам главного комплекса гистосовместимости I типа, а на поверхности клеток расщепляет и инактивирует рецепторы таких провоспалительных цитокинов, как IL-1, IL-6 и TNF-α. Есть данные, свидетельствующие об увеличении риска развития АС при мутации рецептора IL-23 [135]. Показано, что данная мутация также предрасполагает к развитию БК и псориаза [136].

Выявление аутовоспалительных реакций и оценка степени их активности позволяют не только оптимизировать тактику лечения, но и предотвратить развитие осложнений, в частности вторичного АА-амилоидоза.

Вторичный АА-амилоидоз — основная форма поражения почек при АВЗ. Отличительной чертой всех АВЗ является высокий риск их осложнения вторичным АА-амилоидозом, развитие которого связано с формированием в тканях амилоидных фибрилл из белка острой фазы воспаления сывороточного амилоидного белка, А (SAA). Это аполипопротеин высокой плотности, выполняющий в организме здорового человека несколько функций, среди которых транспорт липидов, индукция ферментов, расщепляющих внеклеточный матрикс, хемотаксис клеток иммунной системы к месту воспаления. Этот белок синтезируется преимущественно в печени под контролем провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6 и TNF-α), однако доказана его экспрессия также в макрофагах, клетках эндотелия и гладкой мускулатуры.

АА-амилоидоз осложняет течение анкилозирующего спондилоартрита, псориатической артропатии и БК в 6—10% случаев, его частота еще выше при СПЛ — у 14—24% больных TRAPS [137], среди больных ПБ развитие амилоидоза мы наблюдали у 26%. Амилоидоз у всех больных проявлялся нефропатией прогрессирующего течения с развитием протеинурии, нефротического синдрома и нередко нарушением функции почек.

Частота развития амилоидоза, как правило, не имеет четкой связи с тяжестью предрасполагающего заболевания и его активностью, так как формирование амилоида в первую очередь определяется амилоидогенными свойствами SAA, вероятно закрепленными генетически. В ряде исследований установлено, что при наличии АА-амилоидоза в семье риск его развития у родственников возрастает в 6,04 раза [138]. Показано, что наличие аланина в 57-м положении аминокислотной последовательности SAA1-изотипа увеличивает его расщепление матриксными металлопротеиназами-1. Высвобождаемый при этом N-концевой пептид обладает высокой амилоидогенностью и формирует устойчивые амилоидные фибриллы [139].

Однако для реализации амилоидогенных свойств SAA важна его концентрация. Медиана концентрации SAA в сыворотке здоровых людей составляет 3 мг/л и может повышаться до 2000 мг/л в острую фазу воспаления [140] (рис. 2). Постоянно повышенный уровень SAA запускает каскад патофизиологических реакций, таких как нарушение формирования третичной структуры этого белка, его протеолиз и агрегацию в высоко упорядоченные амилоидные фибриллы [141].

АВЗ характеризуются значительным повышением концентрации SAA в сыворотке крови как во время приступа, так и в межприступный период. Поздняя диагностика АВЗ и их неэффективное лечение увеличивают риск развития и прогрессирования вторичного АА-амилоидоза. Поэтому лечение амилоидоза направлено, главным образом, на прекращение продукции белка-предшественника и следовательно на подавление активности предрасполагающего заболевания.

Критерии активности АВЗ. В настоящее время критерии, отражающие активность АВЗ, не разработаны. Для оценки активности используют клинические и лабораторные признаки.

Первая попытка создания критериев активности АВЗ предпринята группой ученых из Клиники Шиба (Израиль) [142] в отношении моногенного АВЗ — ПБ. В разработанной ими шкале учитываются возраст начала заболевания, частота приступов, наличие артритов, рожеподобной эритемы и доза колхицина, необходимая для достижения ремиссии болезни. В 2005 г. ученые из этой же клиники провели дополнительное исследование, в котором показали недостаточность этой шкалы для корректной оценки активности болезни [143]. С использованием статистических методов разработаны новые критерии тяжести ПБ (модифицированные критерии Тель Хашомер), которые различаются для больных, принимающих колхицин и не принимающих его [143].

Среди других моногенных АВЗ специальный индекс активности DAS разработан только для СМУ (J. Kuemmerle-Deschner и соавт. [144]). Он включает 10 показателей — лихорадку, головную боль, снижение слуха, изъязвления слизистой оболочки рта, абдоминалгии, сыпь, наличие поражения глаз, почек, костей, мышц, самостоятельную оценку больным своего самочувствия по визуальной аналоговой шкале.

Экспертами рабочих групп EUROFEVER и EUROTRAPS предпринята попытка создания единых критериев активности СПЛ с использованием дельфийского метода и метода номинальных групп [145]. В итоге для каждого заболевания выделены симптомы, которые, по мнению экспертов и опрошенных больных, свидетельствуют о его высокой активности. В опроснике для больных содержатся ежедневные сведения о наличии и выраженности симптомов, оцениваемых в баллах. По завершении месяца сумма баллов делится на количество дней в месяце (30 или 31): максимальной активности соответствует 13 баллов для КПП и 16 баллов для ПБ, HIDS и TRAPS.

В 2014 г. завершен 2-й этап данного исследования [146]. Эксперты пришли к заключению, что шкала только с двумя возможными значениями для каждого признака (да/нет — 0/1 балл) более проста и удобна в применении, не отличается от изначально предложенной по чувствительности и специфичности и может быть универсальной системой оценки активности ПБ, КПП, TRAPS и HIDS. Оптимальный период ведения дневника, по мнению авторов исследования, составляет 3 мес для ПБ и HIDS, несколько меньше для КПП и больше для TRAPS. Вне зависимости от длительности наблюдения общая сумма баллов делится на число месяцев.

К недостаткам предложенного метода относят необходимость длительного наблюдения, а также возможную субъективную оценку выраженности симптомов больными.

Традиционными методами подтверждения воспалительной природы заболевания и оценки его активности являются подсчет лейкоцитов крови и измерение показателей острофазового воспаления — СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), фибриногена и др.

Нередко при АВЗ развивается анемия, как правило, нормохромная нормоцитарная, являющаяся следствием хронического воспаления (анемия хронических заболеваний). Ведущую роль в ее патогенезе играют провоспалительные цитокины — TNF-α, IL-1β, IL-6 и интерферон-γ [147, 148]. Так, TNF-α снижает эритропоэз за счет непосредственного блокирующего действия на рост эритроидных клеток-предшественников и активацию их апоптоза в костном мозге [149—151]. IL-6 также подавляет костномозговую пролиферацию эритроидных клеток-предшественников, снижает синтез эритропоэтина, через стимуляцию печеночной продукции гепсидина блокирует макрофагальное депо железа и его абсорбцию энтероцитами [134, 152].

В последнее время исследователи стали уделять внимание новому показателю активности воспаления — отношению нейтрофилы/лимфоциты — ОНЛ (в норме 0,78—3,53 с медианой 1,65 [153]). Это эффективный маркер, который может быть легко определен по результату клинического анализа крови. В настоящее время изучена способность этого показателя отражать активность воспаления при ПБ. В исследовании А. Ahsen и соавт. [154] ОНЛ определено в сравнении с концентрацией СРБ у 62 больных ПБ в стадии ремиссии и 41 здорового. Показано, что как ОНЛ, так и концентрация СРБ у больных с ремиссией ПБ выше, чем у здорового. Отмечена умеренная корреляция между этими параметрами (r=0,449; p<0,001). Кроме того, ОНЛ выше у носителей мутации M694V. Таким образом, по мнению ученых, ОНЛ можно рассматривать в качестве альтернативы СРБ при диагностике активного воспаления. В другом исследовании выявлено значительное повышение ОНЛ во время приступа ПБ до 2,95 (1,91—3,46), в то же время статистически значимых различий по его уровню между больными с ремиссией ПБ, достигнутой вследствие лечения колхицином, и здоровыми людьми не отмечено — 1,83 (1,21—2,23) и 1,63 (1,41—2,33) соответственно [155]. Таким образом, данный показатель хорошо отражает активность воспаления во время приступа ПБ, но его способность «открывать» субклиническую активность воспаления остается сомнительной, особенно у больных, принимающих колхицин из-за свойства препарата подавлять хемотаксис нейтрофилов и снижать стимулирующее действие цитокинов на клетки костного мозга [156, 157].

Тяжесть воспаления коррелирует со степенью повышения маркеров острой фазы воспаления, в первую очередь СРБ [158], на показатель концентрации которого в отличие от СОЭ [158, 159] непосредственно влияет содержание в циркуляции воспалительных белков.

Поскольку АВЗ нередко осложняются развитием вторичного АА-амилоидоза, особое значение приобретает оценка другого маркера острой фазы воспаления — SAA, отложение которого в тканях является необходимым условием АА-амилоидогенеза [160]. Концентрация SAA ниже 10 мг/л свидетельствует о контроле активности АВЗ (ПБ, КПП, TRAPS) и, следовательно, снижении риска развития и прогрессирования АА-амилоидоза [41, 161, 162].

А. Duzova и соавт. [163] сравнили эффективность определения SAA в оценке «остаточного» воспаления по сравнению с другими показателями острой фазы — СОЭ, СРБ, фибриногена и ферритина. Повышенная концентрация SAA в отсутствие увеличения других показателей выявлена более чем у 5% больных с клинической ремиссией ПБ, что указывает на более высокую чувствительность SAA в диагностике субклинического воспаления.

Активность воспаления можно оценивать также по концентрации различных про- и противовоспалительных цитокинов. Однако многие цитокины характеризуются коротким периодом полужизни из-за связывания с мембранным или растворимым рецептором, снижением их высвобождения нейтрофилами или моноцитами при наличии мутаций, в связи с чем концентрация цитокинов может повышаться только на самом раннем этапе воспалительного ответа и возвращаться к норме ко времени развития клинических симптомов заболевания [164].

В последние несколько лет появились данные о способности белка S100A12 (EN-RAGE; кальгранулин C) эффективно отражать активность АВ с его ведущим звеном — активацией нейтрофила. Этот белок относится к семейству S100, кальцийсвязывающих белков и может быть специфическим указанием на нейтрофильный патогенез воспаления и сопровождать период их наибольшей активации.

Белок S100A12 выполняет функции аларминов [165, 166] — обеспечивает хемотаксис моноцитов и тучных клеток в очаг воспаления [167, 168], инициирует провоспалительный каскад в клетках эндотелия, макрофагах и лимфоцитах, увеличивает молекулярную адгезию нейтрофилов к фибриногену и фибронектину и адгезию моноцитов к клеткам эндотелия in vitro [169].

Нами исследована информативность этого показателя в диагностике АВЗ. Мы сравнили группу из 46 больных с различными АВЗ (34 с ПБ и 12 с другими СПЛ: 6 с СМУ, 2 с NOMID/CINCA и 4 с TRAPS) с сопоставимой по численности группой из 45 больных с аутоиммунными заболеваниями (АИЗ), в том числе 22 с васкулитами, ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, включая гранулематоз с полиангиитом Вегенера (n=18), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом Черджа—Строс (n=3) и микроскопический полиангиит (n=1), а также ревматоидный артрит (n=16). Различия между группами по полу и возрасту отсутствовали (р=0,15 и p=0,47 соответственно). Среди изученных больных выделяли подгруппы с высокой клинической активностью и ремиссией.

У больных с активным течением ПБ и других СПЛ отмечены более высокие уровни традиционных показателей воспаления — лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, СОЭ, СРБ и фибриногена по сравнению с больными в ремиссии заболевания. Однако наблюдаемые различия нередко оставались в пределах референсных значений и, следовательно, изученные показатели не могли корректно отражать активность воспаления. При этом традиционные маркеры воспаления изменялись приблизительно одинаково как при АВ, так и при аутоиммунных процессах.

Реактивность S100A12 в сыворотке больных существенно выше, чем стандартных маркеров воспаления. У больных ПБ с активным течением средняя концентрация S100A12 почти в 3 раза выше (р=0,000059), чем у больных в ремиссии. Концентрация этого маркера в сыворотке достоверно снижалась после достижения видимого клинического эффекта терапии колхицином. Однако даже в условиях клинической ремиссии ПБ концентрация S100A12 в сыворотке крови превышала норму (120 нг/мл [170]) у всех наблюдаемых больных. Это свидетельствует в пользу сохранения у данных больных остаточной активности воспаления и в отсутствие клинических проявлений. Таким образом, S100A12 имеет преимущество перед стандартными воспалительными маркерами по чувствительности к субклинической остаточной активности воспаления. К такому же выводу пришли А. Duzova и соавт. [163], заключив, что чувствительность традиционных показателей воспаления достаточна лишь для его оценки в период активности ПБ.

Выявление сохраняющейся субклинической активности воспаления при ПБ чрезвычайно важно, так как она служит основной причиной развития и прогрессирования осложнений, в первую очередь вторичного АА-амилоидоза. По-видимому, уровень S100A12 в крови особенно чувствителен к эффектам колхицина, так как препарат, блокируя систему микротрубочек нейтрофила, подавляет также секрецию S100A12, зависимую от этой системы. Патогенетический смысл данного процесса заключается также в том, что состояние системы микротрубочек определяет реализацию главного механизма повреждения ткани, связанного с выделением нейтрофилами перекисных соединений («респираторный взрыв»). Таким образом, уровень S100A12 прямо отражает выраженность нейтрофильной агрессии и одновременно является индикатором полноты блокады нейтрофила, зависимой от колхицина. В связи с этим по уровню S100A12 в сыворотке крови можно прогнозировать вероятность прогрессирования амилоидоза: по данным нашего исследования, у больных с прогрессирующим течением амилоидной нефропатии уровень S100A12 значительно выше (z=–2,07; р=0,039), чем у больных с медленным темпом прогрессирования.

Кроме того, исследование концентрации S100A12 в крови позволяет не только оценить активность АВ, но и одновременно выявить роль нейтрофила в его реализации, а уровни S100A12 в период приступа ПБ, по-видимому, являются биохимическим эквивалентом нетоза. Такие высокие уровни S100A12, характерные практически исключительно для ПБ, позволяют учитывать данный параметр при проведении дифференциальной диагностики. Концентрация S100A12 ниже у больных из группы КПП и TRAPS по сравнению с больными ПБ (z=3,72; p=0,00014). Эти различия сохранялись и при разделении больных по активности заболеваний. По-видимому, при КПП и TRAPS в отличие от ПБ основную роль играют макрофаги, а нейтрофилы выполняют вспомогательную функцию, что проявляется менее значительным повышением S100A12. Тем не менее при КПП и TRAPS уровень S100A12 также позволяет эффективно (z=3,12; р=0,00085) оценивать активность АВ, снижаясь в фазу ремиссии.

Анализ изменений содержания S100A12 в сыворотке у больных полигенными АВЗ показал результаты, сопоставимые с группой КПП и TRAPS. Так, концентрация S100A12 в фазу активности заболеваний заметно выше (z=–2,12; р=0,0034), чем в ремиссию. Эти уровни не отличались от таковых у больных КПП и TRAPS (в период активности: z=0,71; р=0,48, и в фазу ремиссии: z=0,53; р=0,63). В период активности концентрация S100A12 выше (z=2,04; р=0,022) у больных полигенными АВЗ, чем АИЗ. В фазу ремиссии различия концентрации S100A12 у больных полигенными АВЗ и АИЗ отсутствовали (z=–0,30; р=0,76). Эти данные согласуются с концепцией о смешанном и преимущественно аутовоспалительном характере анкилозирующего спондилоартрита, болезни Бехчета и др. Аутовоспалительная природа подагры в настоящее время уже признана.

У больных в стадии активности АИЗ концентрация S100A12 также заметно выше (z=–6,01; p=0,0000000019), чем в ремиссию, однако не достигала значений, характерных для АВЗ (рис. 3). Таким образом, S100A12 является эффективным маркером для дифференцирования аутовоспалительных и аутоиммунных механизмов воспаления, что, в частности, при выборе тактики лечения позволит более четко разграничивать показания к назначению стандартных иммунодепрессантов или антицитокиновых препаратов различных классов.

Введение понятия «аутовоспаление» позволило не только вновь с современных позиций рассмотреть традиционную теорию врожденного иммунитета, но и определить реальное место механизмов врожденного и адаптивного (реактивного) иммунитета в общей системе защиты организма как в физиологических условиях, так и при развитии патологических процессов, в том числе поражения почек. Последнее особенно важно с практических позиций, поскольку возможность выделения аутовоспалительных реакций с центральной ролью нейтрофилов среди патофизиологических факторов, лежащих в основе конкретного заболевания, позволяет определить персонифицированный подход к лечению с выбором патогенетически обоснованного средства подавления его активности.