Основная причина потери зрения у пациентов старше 65 лет — неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД) [1]. Неоваскулярная форма ВМД характеризуется быстрым прогрессированием, приводящим к необратимой потере зрения (в течение года), причем терапевтическое окно для начала лечения составляет 12 мес от дебюта заболевания [2]. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ВМД лиц в возрасте 52—64 лет в США составляет 1,2%, а у лиц старше 75 лет этот показатель возрастает до 20%. По данным исследования BDES, заболеваемость ВМД у лиц 75 лет и старше составляет 37%. Причины развития заболевания сложны и до сегодняшнего дня остаются не до конца понятными [1, 4, 6]. В настоящее время главной причиной заболевания принято считать генетические дефекты, которые реализуются в виде дегенерации хориокапилляров, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки в макуле. Нарушение транспортной способности данных структур ведет к ухудшению снабжения наружных слоев сетчатки питательными веществами и нарушению удаления из нее продуктов метаболизма, которые постепенно накапливаются [2]. Одним из факторов развития влажной формы ВМД является усиленное образование белка — фактора роста эндотелия cocyдов (VEGF-A) [4, 6]. Этот фактор в условиях гипоксии запускает процесс образования новых патологических сосудов под макулой. Из-за неполноценных стенок таких сосудов происходит выход плазмы и форменных элементов крови в прилежащие ткани сетчатки, что ведет к локальной отслойке сетчатки и неизбежной гибели ее фоторецепторов — палочек и колбочек. Белковый экссудат и кровоизлияния усугубляют ситуацию, приводя к формированию грубого рубца в макулярной области сетчатки и необратимому ухудшению зрения. Исходом заболевания является грубое расстройство функций центрального отдела сетчатки (макулы) и резкое снижение центрального зрения [1].

Потеря зрения негативно влияет на качество жизни пациента с ВМД. По сравнению с клинически здоровыми лицами у больных с двусторонней ВМД быстрее прекращается деятельность, требующая зрения (на 45%), чаще ухудшается самочувствие (на 13%) и возникает депрессия (на 42%) [2].

Многие офтальмологи возлагают большие надежды на новые методы лечения ВМД с использованием новых биотехнологических препаратов (Визудин, Макуген, Луцентис), которые могут предотвратить необратимую слепоту. Если раньше диагноз неоваскулярной формы ВМД имел пессимистический прогноз для зрения, а проводимое лечение (медикаментозное, лазерное, хирургическое) могло лишь замедлить прогрессирование заболевания, то сейчас появилась реальная возможность помочь таким больным и улучшить качество их жизни [3].

Наиболее эффективным из новых препаратов является Луцентис (Ранибизумаб), относящийся к группе ингибиторов ангиогенеза. Он подавляет активность VEGF-A, предотвращает рост патологических сосудов и приводит к уменьшению отека сетчатки, а значит, к восстановлению толщины и структуры сетчатки [5, 7].

Препарат зарегистрирован как раствор для внутриглазного введения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздравсоцразвития Российской Федерации (регистрационное удостоверение ЛСР — 004567/08 от 16.06.2008). Курс лечения Луцентисом состоит из двух этапов: фаза стабилизации (обязательная) — три ежемесячные инъекции и фаза поддержания (по мере необходимости) — терапия на основании прогрессирования заболевания с ежемесячной оценкой остроты зрения.

Луцентис вводится интравитреально в дозе 0,5 мг; первые 3 инъекции выполняются в течение 3 мес с частотой 1 раз в месяц с контрольными осмотрами (VIS, ОКТ), последующие инъекции назначаются индивидуально. Манипуляция выполняется офтальмохирургом соответствующей квалификации под местным обезболиванием, амбулаторно.

Эффективность препарата доказана международными многоцентровыми исследованиями (MARINA, ANCHOR — более 1100 пациентов). В обоих исследованиях главным критерием эффективности лечения была доля пациентов, у которых зрение оставалось стабильным (т.е. за 12 мес исследования количество читаемых букв уменьшалось не более чем на 15 по сравнению с исходным уровнем по таблице ETDRS) [4, 6].

MARINA — мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы с участием 716 пациентов с минимальными классическими или скрытыми неоваскулярными мембранами. Пациенты получали инъекции Луцентиса или имитацию инъекций каждый месяц в течение 2 лет [6].

ANCHOR — мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование III фазы с участием 423 пациентов с преимущественно классическими мембранами [4]. Пациенты получали инъекции Луцентиса или плацебо каждый месяц в течение 24 мес и фотодинамическую терапию с Вертепорфином (Визудином) с 1-го дня и каждые 3 мес при необходимости (определялась по оценке флюоресцентных ангиограмм).

По результатам исследования MARINA, в течение 2 лет у 90% пациентов, получавших лечение препаратом Луцентис, сохранилась или улучшилась острота зрения (потеря менее 15 букв) по сравнению с 53% пациентов в группе плацебо. По данным исследования качества жизни по опроснику оценки зрительных функций (Visual Function Questionnaire-25, VFQ-25) Национального глазного института зафиксировано улучшение зрительных функций в плане повседневной активности (чтение, вождение автомобиля). Улучшение зрения на 3 строки по шкале ETDRS у 30% пациентов соотносится с улучшением на 10 баллов в VFQ-25. Каждая возвращенная строка при оценке остроты зрения для пациента означает улучшение качества жизни в плане повседневной активности. Луцентис обеспечивает высокий профиль безопасности: при ежемесячном введении концентрация Луцентиса в системном кровотоке слишком мала для воздействия на нормальную функцию VEGF-А вне глаза, препарат быстро выводится из организма, так как является фрагментом антитела. Большинство офтальмологических побочных явлений были преходящими и связаны с процедурой введения препарата, по данным исследований MARINA, ANCHOR, риск предполагаемого эндофтальмита составил 0,05%, т.е. в 5 случаях из 10 443 инъекций.

По результатам исследования ANCHOR в течение 1 года у 96% пациентов, получавших лечение Луцентисом, сохранилось или улучшилось зрение по сравнению с 64% пациентов в группе Визудина. На фоне лечения Луцентисом риск развития осложнений (воспалительные реакции, кровоизлияния, помутнение хрусталика) по сравнению с пациентами, получавшими Визудин, значительно меньше и не превышает 1,3%. Луцентис обеспечивает быстрое и долговременное улучшение зрения независимо от типа неоваскуляризации. Важным условием эффективного лечения является как можно более раннее начало лечения после обнаружения клинических и морфологических изменений, характерных для неоваскулярной формы ВМД. Если лечение начинается позже, то его эффективность будет снижена из-за необратимых изменений в сетчатке.

На базе ГАУЗ Тюменской области «Областной офтальмологический диспансер» в 2008 г. была освоена и внедрена методика интравитреального введения препарата Луцентис пациентам с влажной формой ВМД. Постановлением правительства Тюменской области от 25.04.2011 №134п «О внесении изменений и дополнений в постановление от 28.12.2009 №377-п» препарат Ранибизумаб (Луцентис) внесен в Формуляр лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов при реализации территориальной программы.

Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области №181 ОС от 31.05.2011 был утвержден разработанный нами «Региональный стандарт оказания специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в Тюменской области больным с диагнозом: дегенерация макулы и заднего полюса».

Цель работы — проанализировать опыт применения препарата Луцентис у пациентов с влажной формой ВМД на базе ГАУЗ Тюменской области «Областной офтальмологический диспансер».

В период 2009—2011 гг. интравитреальное введение препарата Луцентис было проведено 35 пациентам. Срок наблюдения — 24 мес.

Средний возраст пациентов составил 50±6,2 года. Все пациенты были трудоспособного возраста. Луцентис вводился интравитреально в дозе 0,5 мг (0,05 мл) с частотой 1 раз в месяц последовательно в течение 3—4 мес (20 пациентам проведено 3 инъекции с интервалом 1 мес, остальным по 1—2 инъекции по показаниям). Всего выполнена 71 инъекция.

В процессе обследования наряду с традиционными проводились дополнительные методы исследования: фотографирование глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и флюоресцентная ангиография сетчатки.

Важным вкладом в обеспечение доступности высокотехнологичной помощи пациентам с влажной формой ВМД в Тюменской области явилась разработка и внедрение регионального стандарта оказания специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в результате чего данный вид помощи стал оказываться бесплатно за счет средств ОМС. Критерием отбора пациентов на лечение стали только медицинские показания, а не их материальные возможности. Считаем, что это открыло новые возможности использования препарата Луцентис и улучшило качество оказания офтальмологической помощи.

Модель регионального стандарта представлена ниже.

Модель пациента: №1

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: дегенерация макулы и заднего полюса (возрастная макулярная дегенерация, неоваскулярный синдром)

Код МКБ-10: Н35.3, Н36.0, Н35.2

Фаза: хроническая

Стадия: экссудативная, неоваскулярная

Осложнения: хориоидальная неоваскуляризация, мембрана с субфовеолярной локализацией

Критерии отбора:

соматические показания: хронические заболевания в стадии ремиссии, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет в стадии компенсации

социальные показания: пациент, понимающий необходимость лечения и имеющий возможность регулярного наблюдения

Условия и уровень оказания: специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь (амбулаторная хирургия одного дня), по решению врачебной комиссии

Средний срок оказания: 15 дней

Согласно полученным данным, эффективность лечения составила 100%, т.е. у всех 35 пациентов удалось предотвратить потерю зрения и значительно улучшить его. Острота зрения у пациентов с влажной формой ВМД до лечения составила 0,13±0,05, после лечения — 0,44±0,06; таким образом, прирост остроты зрения на фоне лечения составил 0,31±0,07.

Исходная толщина сетчатки составила 313,2±21,3 мкм, после 1 инъекции Луцентиса — 241,6±11,5 мкм, после 2 и 3 — соответственно 231,1±7,2 и 228,2±10,1 мкм. В результате исследования оказалось, что выраженный клинический и анатомический ответ был достигнут уже после первой инъекции Луцентиса, затем прослеживалась положительная динамика на протяжении всего срока наблюдения.

Положительные результаты лечения подтверждены динамикой томограмм ОКТ, что иллюстрируют приведенные ниже клинические примеры.

Клинический пример 1. Пациентка М., 1938 года рождения, обратилась с жалобами на искажение предметов перед левым глазом, которое появилось более 3 мес назад. При обращении: VisОD=0,02 не корригируется; OS=0,1 с корр. –3,0=0,2; ВГД 17,0/18,0 мм рт.ст.

Диагноз: ВМД OD (рубцовая стадия); ВМД OS, СНМ, стадия отека.

Динамика томограмм ОКТ пациентки М. на фоне лечения препаратом Луцентис представлена на рис. 1.

Клинический пример 2. Пациентка О., 1937 года рождения, обратилась с жалобами на искажение предметов перед левым глазом. Vis ОD=0,09 с корр. +3,0 дптр суl –6,5 дптр=0,4; OS=0,07 с корр. +2,5 дптр суl –8,0 дптр =0,3; ВГД 19,0/19,0 мм рт. ст.

Диагноз: ВМД обоих глаз. Скрытая СНМ, активная фаза левого глаза.

Смешанный астигматизм, амблиопия слабой степени обоих глаз.

Динамика томограмм ОКТ пациентки О. на фоне лечения препаратом Луцентис представлена на рис. 2.

Клинический пример 3. Пациент Р., 1939 года рождения, обратился с жалобами на снижение зрения, искажение предметов перед левым глазом, возникшими более 5 мес назад. При обращении: Vis ОD=0,04 не корригируется, OS=0,1 с корр. –4,0=0,3; ВГД 17,0/18,0 мм рт.ст.

Диагноз: начальная катаракта, ВМД обоих глаз, осложненная макулярным разрывом IV стадии справа, слева — скрытая, активная СНМ с угрозой разрыва.

Динамика томограмм ОКТ пациента Р. на фоне лечения препаратом Луцентис представлена на рис. 3.

Таким образом, на фоне лечения Луцентисом уменьшались отек сетчатки, неоваскуляризация и фиброз, восстанавливалась архитектоника сетчатки.

У всех больных, получавших Луцентис, не было выявлено нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Таким образом, терапия Луцентисом значительно улучшает зрительный прогноз пациентов с влажной формой ВМД, позволяет не только сохранить, но и улучшить остроту зрения, улучшить качество жизни пациентов и предотвратить инвалидизацию.

Внедрение регионального стандарта оказания специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в Тюменской области сделало доступным использование препарата Луцентис у пациентов с влажной формой ВМД и улучшило качество оказания офтальмологической помощи.