При саркоидозе у 15-28% больных с подтвержденным путем биопсии другого органа диагнозом отмечается поражение слезной железы (СЖ), проявляющееся клиническими признаками нарушения ее функции. По мнению ряда авторов, количество пациентов, имеющих «асимптоматическое» вовлечение СЖ в патологический процесс, гораздо больше [11, 13]. Так, по данным ретроспективного исследования А. Karma [12], у 88% больных саркоидозом при проведении сцинтиграфии орбиты отмечается поглощение ⁶⁷Ga в СЖ.

Исследование прижизненного состояния СЖ возможно двумя способами: инвазивным и неинвазивным.

В первом случае изучается цитологический и морфологический материал, полученный при биопсии, структура СЖ с помощью контрастной артерио- и венографии, а также сцинтиграфии орбиты с ⁶⁷Ga [13].

К неинвазивным способам анализа клинического и функционального состояния СЖ относятся: а) исследование путем клинического осмотра; б) оценка уровня секреции СЖ; в) оценка ее величины и структуры с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии орбиты; г) оценка ее состояния с помощью УЗ-исследования [1-10].

Цель исследования - анализ прижизненного состояния СЖ у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоза.

В основу работы положены результаты клинического и функционального обследования 33 пациентов (66 орбит) с верифицированным диагнозом саркоидоз. Данная группа пациентов находилась на амбулаторном или стационарном обследовании в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН в период с 2009 по 2012 г. Возраст пациентов колебался от 23 до 65 лет и в среднем составил 45,1 года. Среди обследованных преобладали женщины - 66%, мужчины составляли 34%. У всех пациентов диагноз системного саркоидоза был верифицирован с учетом современных критериев постановки диагноза. Данные клинического, лабораторно-инструментального обследования, а также результаты трансбронхиальной биопсии лимфатического узла или легкого, видеоторакоскопии и медиастиноскопии были получены в специализированных учреждениях Москвы. Было обследовано 66 желез у пациентов с различной степенью выраженности проявлений изменения акустической структуры.

Для уточнения клинического состояния СЖ были использованы следующие методики: 1) оценка функционального состояния СЖ с помощью тестов Ширмера, Джонса; 2) пробы Норна; 3) диагностические тесты с использованием бенгальского розового и флюоресцеина; 4) импрессионно-цитологическое исследование конъюнктивы; 5) иммунологические и биохимические анализы крови; 6) изучение результатов биопсии СЖ (по показаниям); 7) проведение магнитно-резонансной томографии орбит с обеих сторон (по показаниям).

Изучение структуры и положения СЖ в орбите осуществлялось с помощью ультразвуковой цифровой диагностической системы VOLUSON-730 Pro («Kretz») и VOLUSON Е8 после информированного согласия пациентов и с учетом необходимых требований безопасности [1, 3, 5, 8]. Для проведения исследования были использованы линейный датчик SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 5-12 МГц.

Методика акустического анализа и наиболее распространенные варианты изменения акустической морфологической структуры СЖ были проанализированы и подробно изложены нами ранее [1, 5, 7-9]. Для выявления характерных патологических отклонений в ее строении у пациентов с саркоидозом был осуществлен сравнительный анализ с аналогичными показателями в группе условно здоровых, состоящей из 80 человек в возрасте 35-45 лет.

Для изучения акустических характеристик СЖ у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоз была использована схема оценки локальных морфологических проявлений, заключавшаяся в качественном и количественном анализе их прижизненной морфологической структуры. При этом мы основывались на анализе макро- и микротекстуры их плоскостного и пространственного (объемного) виртуального изображения, а также анализа тканевых акустических гистограмм. Изображение стандартного акустического среза СЖ, как правило, воспроизводилось в горизонтальной или косой плоскости, проходящей по глубине, изнутри и снизу, а также кверху и кнаружи. Его первичная оценка осуществлялась путем изучения таких параметров, как продольный (по глубине) и поперечный (по ширине) размеры. Было проведено сравнение в подгруппах, имеющих те или иные преобладающие параметры и текстуру. Оно осуществлялось исходя из величины значений стандартных размеров, а также из значения максимального отклонения признака величины (объема) от средних значений условно нормальной СЖ в сторону увеличения и уменьшения.

В работе [8] нами были изложены результаты изучения основных вариантов изменений СЖ на основе цифрового акустического исследования. Они были обозначены как атрофические, гипертрофические и смешанные. Изменения пространственного акустического изображения СЖ при саркоидозе отнесены к так называемым смешанным патологическим проявлениям.

Сопоставление акустических характеристик измененных СЖ было основано на изучении сочетания ряда признаков, характеризующих величину и структуру (см. таблицу).

Эхографические признаки изменений СЖ псевдоотечного характера были выявлены у 11 пациентов (22 орбиты). Большинство пациентов этой подгруппы не предъявляли жалоб и не имели явных клинических симптомов поражения СЖ, но при сборе анамнеза и подробном обследовании у них установлено умеренное слезотечение или признаки «сухого» глаза.

Особенности изменений пространственной акустической структуры СЖ пациентов этой подгруппы заключались в том, что практически во всех случаях их стандартные размеры по глубине, ширине, высоте и объему были на уровне верхней границы условно нормальных значений или чуть превышали их. Форма контура стандартного УЗ-среза СЖ была аналогична таковой нормальных желез, но имела бóльший размер, была как бы растянута. Границы среза, условно совпадавшие с капсулой СЖ, были четкие и хорошо определяемые. Во всех случаях также менялась текстура изображения УЗ-среза, которая была представлена умеренно гипоэхогенной гетерогенной поверхностью, имевшей неоднородную зернистую структуру.

В проекции УЗ-среза отмечалось множество мелких слабо гиперэхогенных и эхонегативных зернистых включений неправильной формы. Эти проявления относительно акустического состояния СЖ группы условно здоровых лиц характеризовались изменением так называемой акустической прозрачности, особой, гомогенной формы эхогенности ткани СЖ. Они указывали на ее равномерное уплотнение и изменение строения. По этой причине эта подгруппа, объединенная данными характерными акустическими проявлениями, и была обозначена подобным образом.

Таким образом, на плоскостном изображении отмечалось, что нормальная дольчатая гипоэхогенная структура была деформирована по типу образования сливного гетерогенного поля, имеющего размытую зернистую текстуру. По сравнению со СЖ условно здоровых лиц акустическая структура желез у пациентов данной подгруппы переставала быть воздушной, гипоэхогенной и становилась мутной, мелкозернистой. В центральной области акустического среза находились небольшие округлые зоны разрежения неправильной формы. Области разрежения имели вид темных пятен неправильной формы, в их проекции сохранялась мелкозернистая текстура. Между основной площадью изображения УЗ-среза и областями разрежения не было четкой границы.

Акустическая структура объемного изображения в большинстве случаев также была представлена умеренно гипоэхогенной неоднородной мелкозернистой составляющей. Неоднородность пространственного изображения была регулярной во всем объеме и имела не совсем четкую текстуру и плохо распознаваемое дольчатое строение (рис. 1).

Основные артериальные и венозные стволы в этой подгруппе определялись только в толще СЖ, непосредственно в проекции УЗ-среза так называемых ворот СЖ, между пальпебральной и орбитальной долями в виде отдельных продолговатых цветовых пятен. Сосудистые цветовые карты первого порядка были хорошо проявляемы в продольном направлении. Гемодинамические показатели потока крови по слезной артерии были ниже, чем в группе условно здоровых пациентов. В отдельных случаях отмечалось затруднение воспроизведения цветовых карт слезных артерии и вены. У 6 пациентов (12 желез) нам не удалось выявить цветовую карту потока крови по слезной артерии в толще УЗ-среза железы.

В горизонтальной или косогоризонтальной проекции размер плоскости УЗ-среза СЖ по двум стандартным направлениям, т.е. по глубине и ширине, составлял: а) вертикальный-продольный - от 0,7 до 1,52 см; б) горизонтальный-поперечный - от 0,3 до 0,6 см.

Акустическая плотность нормальных СЖ по результатам денситометрического исследования находилась в пределах 56-73 усл. ед., а в первой подгруппе пациентов с саркоидозом она находилась в пределах 86-124 усл. ед.

Объем СЖ в группе условно здоровых варьировал в пределах 0,66-0,87 см³, среднее значение составляло 0,72±0,15 см³. В первой подгруппе пациентов с саркоидозом среднее значение объема СЖ равнялось 1,2±0,15 см³.

Эхографические признаки изменений комбинированного характера. В данной подгруппе пациентов изменения также носили двусторонний, симметричный характер. Размер желез в проекции стандартного УЗ-среза был достоверно увеличен. В среднем продольный размер (по глубине) составлял 2,31±0,22 см, а поперечный (по ширине) - 1,06±0,17 см.

Патологические проявления изменения ткани СЖ в ряде случаев были весьма значительными и сопровождались существенными нарушениями ее функции, структуры и формы. Объем измененной СЖ в среднем составил 4,02±0,48 см³, что почти в 5 раз превысило объем в группе условно здоровых лиц. По своему строению акустическое изображение было комбинированным и состояло в основном из двух структурных элементов.

Пространственное изображение, в основе которого преобладала гетерогенная, неоднородная составляющая, было увеличено. По сравнению с аналогичным изображением условно нормальной СЖ оно было растянуто и деформировано. Текстура акустического изображения в пределах четких границ среза характеризовалась выраженным проявлением больших сливных гипоэхогенных зон разрежения. Они имели неправильную овальную или округлую форму. В серой шкале текстура изображения этих зон разрежения имела слабовыраженную зернистую составляющую, но ее рисунок нельзя было назвать акустически «прозрачным». Поверхность изображения их среза имела черный матовый «жирный» оттенок и четкие границы. В стандартной проекции рисунка акустически плотная неравномерная гиперэхогенная составляющая локализовалась как по периферии изображения, так и между зонами разрежения. В части случаев это сочеталось с формированием между долями гиперэхогенных тяжей различной толщины и протяженности. Изображения напоминали хорошо проявляемые контуры, похожие на следы от кошачьих лапок или человеческой ступни (рис. 2, а, б).

Своей широкой частью плоскостное изображение УЗ-среза СЖ было обращено в сторону верхненаружной области основания орбиты, а узкой частью приближалось к вершине орбиты. В продольной проекции по глубине орбиты оно воспроизводилось вдоль границы наружного контура УЗ-среза глазного яблока и значительно выходило за пределы его заднего отрезка. При анализе объемных комбинированных виртуальных моделей изображения посредством виртуальной ротации в проекции зон разрежения определялась деформация их пространственной структуры (рис. 3).

В проекции плоскостного или пространственного изображения железы выявлялось нарушение дольчатой структуры и отмечалось появление широких цветовых карт потоков крови, совпадающих с их естественным направлением. В большинстве случаев определялся выраженный венозный компонент (рис. 4, а, б).

Показатели систолической части допплеровского спектра потока крови по слезной артерии достоверно превышали таковые в группе условно здоровых пациентов. Пространственную структуру сосудистого дерева можно было охарактеризовать как «реактивную», проявляющуюся по всей площади УЗ-среза в пределах контуров изображения железы в виде сети веточек II и III порядка a. и v. lacrimalis. В проекции акустического объемного изображения измененных желез в пределах пространства зон разрежения не было выявлено признаков локальной васкуляризации, которые, по данным исследования, можно было бы охарактеризовать как неоваскулярные (рис. 6).

В этой подгруппе пациентов в пяти случаях было проведено исследование биопсийного морфологического материала, взятого непосредственно из ткани СЖ. Результаты исследования подтвердили наличие саркоидозных изменений.

Вовлеченность СЖ в патологический процесс при саркоидозе должна быть заподозрена при выявлении признаков припухлости латерального сегмента верхнего века. Изменение СЖ может быть определено во время клинического осмотра, посредством их пальпации через веко или конъюнктиву. В некоторых случаях увеличение СЖ бывает значительным и может привести к развитию птоза, гиперемии и отеку век. Клинической формой изменения СЖ, вызывающего подобные симптомы, является саркоидозный дакриоаденит. В неясных ситуациях диагноз заболевания может быть поставлен или подтвержден с помощью биопсии СЖ. Вопрос о проведении биопсии, по данным специальной литературы, рассматривается как необходимый в двух случаях: когда железа хорошо пальпируется в виде плотного образования, а также, когда по результатам сцинтиграфии имеются признаки поглощения ⁶⁷Ga тканью железы [13].

Современные ультразвуковые диагностические технологии также дают возможность прижизненно оценить состояние и предполагаемые изменения СЖ, этой «дружественной» и необходимой глазу структуры. Они позволяют определить ее размер, форму и строение, а также топографическое положение относительно других орбитальных образований. Различные системные заболевания, в том числе и саркоидоз, могут приводить как к опосредованному воздействию на ткань СЖ, т.е. к развитию реактивного состояния, свойственного ей как органу иммунного надзора, так и к непосредственному развитию в ткани СЖ саркоидозных изменений. Своевременное выявление этих и других изменений, определяемых при акустическом исследовании, может дать дополнительную диагностическую информацию о проявлениях саркоидоза в орбите.

Принципы диагностики патологических изменений СЖ при саркоидозе. В результате проведенного исследования определены варианты изменения акустической структуры СЖ у пациентов, страдающих саркоидозом, которые были обозначены нами как псевдоотечная и комбинированная формы; разработан алгоритм УЗ-исследования СЖ у пациентов с саркоидозом. В результате осуществления этого алгоритма последовательно оценивались ее пространственные и структурные акустические параметры. Анализ полученных результатов позволил выявить характерные локальные акустические изменения, которые заключались в следующих проявлениях:

1) изменения формы и стандартных размеров СЖ по глубине и ширине без существенной деформации структуры, определяемые по контуру продольного УЗ-среза или воссозданию отдельного виртуального объема;

2) изменения размера и структуры СЖ, определяемые по текстуре продольного УЗ-среза и реконструкции структуры пространственного строения ее виртуального объема, включая анализ так называемой акустической прозрачности;

3) изменения поверхности СЖ, соприкасающейся с окружающими тканями, определяемые при анализе текстуры поверхности оболочки объемной виртуальной реконструкции;

4) изменения картины васкуляризации комбинированного УЗ-изображения СЖ, определяемые в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, характеризующиеся повышением или понижением так называмой проявляемости сосудистых цветовых карт;

5) изменение состояния стенок сосудов, проходящих в СЖ, определяемое в серой шкале.

Только в пяти случаях было проведено сравнение акустических изменений СЖ при саркоидозе с данными морфологического исследования, полученными в результате биопсии ткани СЖ. По этой причине мы не можем определенно судить о специфичности выявленных изменений, так же как и об их принадлежности к той или иной стадии болезни. Между тем следует отметить, что независимо от выраженности основного саркоидозного процесса и вида его проявления во всех случаях были обнаружены изменения структуры СЖ, характер которых может быть частично расшифрован. Полученные результаты могут быть использованы для диагностики изменений СЖ у пациентов, страдающих саркоидозом.