Человеческому глазу свойственны различные оптические несовершенства (аберрации), существенно влияющие на качество ретинального изображения, в том числе астигматизм [2, 5, 8]. Особую клиническую значимость аберрации оптической системы глаза приобретают в связи с бурным развитием оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, а также большим распространением в последние годы ночной ортокератологии как метода коррекции и контроля прогрессирования миопии у детей, подростков и лиц молодого возраста [10, 14]. Имеются сообщения о том, что на фоне ночной ортокератологии нередко наблюдается значительное увеличение роговичных аберраций всех порядков, в том числе и астигматизма. Закономерность этого эффекта связана с механизмом действия ортокератологических линз, заключающемся в уплощении центральной зоны роговицы с одновременным увеличением кривизны и рефракции ее парацентральных отделов, что, по аналогии с кераторефракционной хирургией, сказывается на уровне аберраций роговицы и оптической системы глаза в целом [4]. Повышение уровня оптических аберраций может влиять на разрешающую способность глаза, вызывать зрительный дискомфорт и снижать зрительную продуктивность [6, 7]. С другой стороны, известно, что аберрации оптической системы глаза способствуют увеличению глубины фокусной зоны и повышению некорригированной остроты зрения как вдаль, так и вблизи [12].

В настоящее время значительно усовершенствованы методы диагностики астигматизма человеческого глаза. Авторефрактометрия — распространенный метод определения рефракции пациента.

С особой настороженностью следует относиться к результатам авторефрактометрии после рефракционной хирургии и при деформациях роговицы. Математический принцип работы авторефрактометра основан на предположении, что кривизна роговицы при движении по окружности имеет синусоидальную форму с двумя главными меридианами в местах максимума и минимума функций. Эта синусоида строится по трем точкам. Это справедливо только для нормальной роговицы. К роговицам с измененной формой этот математический принцип не применим. Как известно, центр роговицы представляет участок сферы с максимальной рефракцией и минимальным астигматизмом, далее правильность сферы нарушается и значения астигматизма могут колебаться [11].

В этих случаях уточняющую информацию можно получить методом компьютерной видеокератографии, а также методом аберрометрии [13]. Аберрометрия позволяет определить рефракцию всей зрачковой зоны более чем в 50 точках [3].

Цель работы — изучение динамики общего и роговичного астигматизма с помощью разных методов у пациентов с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими (ОК) линзами.

Для достижения поставленной цели до и в различные сроки после начала ношения ОК-линз (3 мес — 5 лет) было обследовано 38 пациентов (76 глаз) различного возраста (в среднем 15,3±2,3 года) с миопией слабой (28 глаз) и средней (48 глаз) степени и исходным астигматизмом до 2,0 дптр (при астигматизме более 2,0 дптр подбор ОК-линз не осуществляют). Из общего числа 2 глаза у двух пациентов были анализированы отдельно ввиду особенностей посадки ОК-линз, выявившихся в ходе обследования.

Помимо стандартных методов исследования (визометрия без коррекции и с оптической коррекцией, офтальмометрия, пневмотонометрия, измерение объема аккомодации, биомикроскопия, определение пробы Ширмера, времени разрыва слезной пленки, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна) всем пациентам производилась авторефрактометрия и кератометрия на авторефкератометре Huvitz MRK-3100P (Южная Корея) и автоматическом бинокулярном реф-кератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония). Компьютерная видеокератотопография проводилась с помощью топографической моделирующей системы TMS-4. Оптические аберрации исследовались на приборе OPD-scan ARK-10000 («NIDEK»). Полученные данные объективной аберрометрии трансформировались в 27 коэффициентов Цернике, которые были разделены на компоненты низшего (Tilt, Defocus, Ast) и высшего (T. Coma, T. Sph, T. Trefoil и т.д.) порядка. Применяли контактные ОК-линзы для ночного ношения фирмы «Contex» (США) серии OK E-System. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Statistica 8 и Excel 2007.

Под действием ночных ОК-линз клиническая рефракция снизилась в среднем с –3,96±0,12 до –0,83±0,09 дптр, некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась с 0,12±0,14 до 0,82±0,05 дптр, а оптимальная корригированная острота зрения (ОКОЗ) с докоррекцией сферическими и цилиндрическими линзами в среднем составила 0,88±0,1 дптр, т.е. снизилась по сравнению с исходной на 0,3 дптр, очевидно, за счет индуцированных аберраций разных порядков (табл. 1).

До ОК-коррекции общий астигматизм (≥0,5 дптр) отмечался в 43,2% случаев (32 глаза) и составлял от 0,41±0,04 до 0,78±0,06 дптр (в среднем 0,57±0,05 дптр), в том числе прямого типа — 65,2%, обратного — 32%, с косыми осями — 2,8%. Показатели общего астигматизма после ОК-линз варьировали от 0,68±0,07 до 2,09±0,14 дптр (в среднем 1,47±0,1 дптр) в зависимости от прибора (табл. 2).

Из общего числа обследованных пациентов (74 глаза) в разные сроки после ОК-коррекции индуцированный астигматизм (≥1,0 дптр) отмечался в 56,7% случаев (42 глаза). В остальных случаях (43,3%) степень астигматизма либо не изменилась, либо увеличилась незначительно. При обработке представленного материала нами было замечено, что довольно часто после ОК-коррекции менялся вид исходного астигматизма. В 52,2% случаев сохранялся имевшийся до коррекции прямой астигматизм, а в 30,1% случаев исходный обратный астигматизм перешел в прямой. Переход прямого астигматизма в обратный наблюдался всего в 15,1% случаев. Астигматизм с косыми осями после ОК-коррекции составил 2,6%.

Роговичный астигматизм ≥0,5 дптр (табл. 3)

Как видно из табл. 2 и 3, до подбора ОК-линз значения общего и роговичного астигматизма, определенные разными методами, практически совпадали между собой (различия недостоверны, p>0,05). Значения общего астигматизма до ОК-коррекции были достоверно ниже значений роговичного астигматизма. Это отражает известный факт компенсирующего влияния аккомодационно-хрусталиковой системы, уменьшающей величину роговичного астигматизма за счет неравномерной меридиональной аккомодации [1, 9].

Кроме того, в большинстве случаев на кератотопограммах и на аберрограммах индуцированный астигматизм был неправильным и выражался в появлении зон с локальным увеличением или уменьшением показателя рефракции или появлением «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, а также в увеличении асимметричных аберраций высших порядков — кома, трефойль, квадрафойль (рис. 1).

Результаты показали, что во всех случаях до ОК-коррекции степень астигматизма возрастала от центра к периферии от 0,31±0,09 до 1,17±0,1 дптр. Степень астигматизма была минимальна в пределах зоны диаметром 1,0 мм как исходно, так и после ОК-коррекции. Особенности динамики индуцированного астигматизма после ОК-коррекции, очевидно, связаны с особенностями конструкции задней поверхности ОК-линзы, которая имеет различные по кривизне и механизму воздействия зоны. После ОК-коррекции наибольшая степень астигматизма наблюдается в зоне диаметром 4,0 мм (1,31±0,05 дптр), которая соответствует так называемой «зоне накопления», т.е. области с максимальной кривизной. Уменьшение степени астигматизма наблюдается в зоне диаметром 8,0 мм, что также можно объяснить особенностями дизайна ОК-линз, а именно «зоной выравнивания», стабилизирующей положение линзы на роговице.

В ходе обследования всех пациентов, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме, были выявлены случаи астигматизма высокой степени (≥5,0 дптр; 2 глаза у двух пациентов). НКОЗ на этих глазах была достаточно высокой, в пределах 0,8—0,9, однако показатели клинической рефракции (по сфероэквиваленту), общего и роговичного астигматизма на приборах Huvitz и Grand Seiko не поддавались регистрации. На аберрометре было получено значительное увеличение аберраций всех порядков, в том числе общего астигматизма (–5,0 и –9,5 дптр). Анализ топографических карт исследуемых глаз показал увеличение роговичного астигматизма (–4,93 и –6,77 дптр) и децентрацию ОК-линз (рис. 3).

В дальнейшем этим пациентам была произведена коррекция параметров ОК-линзы в соответствии с результатами обследований до достижения центрации линзы на роговице.

Таким образом, при ОК-коррекции наблюдается значительное увеличение роговичных аберраций всех порядков, в том числе и астигматизма. Частота индуцированного астигматизма (≥1,0 дптр) при ОК-коррекции, по нашим данным, составляет 56,7%. До подбора ОК-линз показатели общего и роговичного астигматизма, определенные на разных аппаратах, практически совпадали между собой (различия не достоверны, p>0,05). После ОК-коррекции наблюдались гораздо большие различия величины общего и роговичного астигматизма на разных приборах. Роговичный астигматизм, по данным разных приборов, до ОК-коррекции составлял от 0,72±0,03 до 0,97±0,07 дптр (в среднем 0,83±0,06 дптр). Значения общего астигматизма до ОК-коррекции были достоверно ниже и колебались от 0,41±0,04 до 0,78±0,06 дптр (в среднем 0,57±0,05 дптр). Это отражает известный факт компенсирующего влияния аккомодационно-хрусталиковой системы, уменьшающей величину роговичного астигматизма за счет неравномерной меридиональной аккомодации [1, 9]. Довольно часто после ОК-коррекции менялся вид исходного астигматизма.

В 52,2% случаев сохранялся имевшийся до коррекции прямой астигматизм, а в 30,1% случаев исходный обратный астигматизм перешел в прямой. Переход прямого астигматизма в обратный наблюдался всего в 15,1% случаев. Астигматизм с косыми осями после ОК-коррекции составил 2,6%.

В большинстве случаев на кератотопограммах и на аберрограммах индуцированный астигматизм был неправильным и выражался в появлении зон с локальным увеличением или уменьшением показателя рефракции или появлением «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, а также в увеличении асимметричных аберраций высших порядков — кома, трефойль, квадрафойль.

Анализ астигматизма в разных точках до и после ОК-коррекции показал, что во всех случаях после ОК-коррекции степень астигматизма возрастала от центра к периферии в зоне диаметром 4,0 мм (от 0,54±0,04 до 1,31±0,05 дптр). Степень астигматизма была минимальна в пределах зоны диаметром 1,0 мм как исходно, так и после ОК-линз. Возрастание степени астигматизма от центра к периферии является типичным для интактной роговицы. Особенности динамики индуцированного астигматизма после ОК-коррекции, очевидно, связаны с особенностями конструкции задней поверхности ОК-линзы, которая имеет различные по кривизне и механизму воздействия зоны. После ОК-коррекции наибольшая степень астигматизма наблюдается в зоне диаметром 4,0 мм (1,31±0,05 дптр), соответствующей «зоне накопления», т.е. области с максимальной кривизной. Уменьшение степени астигматизма наблюдается в зоне диаметром 8,0 мм, что также можно объяснить «зоной выравнивания», стабилизирующей положение линзы на роговице.

1. ОК-коррекция миопии приводит к появлению индуцированного астигматизма не менее чем в 50% случаев. Величина роговичного астигматизма после ОК-линз, по данным разных приборов, колеблется от 1,02±0,05 до 1,8±0,14 дптр (в среднем 1,52±0,1 дптр). Общий астигматизм варьирует от 0,68±0,07 до 2,09±0,14 дптр, в среднем достигая 1,47±0,1 дптр. Высокие значения астигматизма могут свидетельствовать о децентрации линзы и требуют тщательного повторения процедуры подбора ОК-линз.

2. После ОК-коррекции степень астигматизма возрастает в пределах зрачковой зоны от центра к периферии и является максимальной в зоне диаметром 4,0 мм («зона накопления»).

3. Динамические кератотопографические и аберрометрические исследования позволяют получить дополнительную объективную информацию о положении ОК-линзы на роговице, амплитуде смещений и о достигнутом рефракционном эффекте.

4. Несмотря на наличие индуцированного астигматизма и остаточной миопии (в среднем –0,83±0,09 дптр), все обследованные пациенты имели высокую остроту зрения вдаль без дополнительной коррекции, в среднем 0,82±0,05, что, очевидно, следует объяснить наличием аберраций (и, в частности, астигматизма), повышающих глубину фокусной зоны.