В настоящее время общепризнано, что наиболее физиологичным и эффективным методом коррекции афакии в условиях современной хирургии катаракт является интраокулярная коррекция [3, 5, 6, 9, 11, 12]. Разработано множество методик и формул для дифференцированного расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), имплантируемых взрослому контингенту больных, а данных о расчете оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям на первом году жизни, в литературе нет. Следует отметить, что врожденные катаракты (ВК) являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства, встречаясь, по данным разных авторов, с частотой от 1 до 15 случаев на 10 000 новорожденных и составляя 9,4—37,3% в структуре слепоты и слабовидения [8—10]. В литературе широко освещаются клинические особенности ВК, методы и результаты их хирургического лечения. В то же время функциональные исходы операций остаются малоудовлетворительными, что связано с отсутствием адекватной коррекции афакии и наличием сопутствующей патологии глаз. В связи с этим имплантация ИОЛ имеет особое значение для коррекции афакии у детей первых месяцев жизни, так как она обеспечивает ее постоянную коррекцию в критический сенситивный период развития зрительного анализатора, что способствует достижению высоких зрительных функций и восстановлению бинокулярного зрения [1, 2, 4, 6]. В то же время ряд хирургов сдержанно относятся к ранней интраокулярной коррекции, что связано в значительной степени со сложностью расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ в интенсивно растущем глазу грудного ребенка [1, 7, 8, 13].

Цель исследования — определение оптимальной оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям первого года жизни.

Проведен анализ 837 комплексных офтальмологических исследований у 76 детей (120 глаз) с двусторонними (44 ребенка, 88 глаз) и односторонними (32 ребенка, 32 глаза) ВК. Операции осуществлены в возрасте 3—5 мес на 49 глазах и в 6—12 мес на 71 глазу. Обследование, проводимое в состоянии медикаментозного сна, включало проведение авторефкератометрии на аппарате Retinomax-K Plus 2 («Righton»), ультразвуковой биометрии до и в различные сроки после операции. Для интраокулярной коррекции использовались моноблочные и трехчастные складывающиеся модели ИОЛ из гидрофобного акрила.

Оптическую силу ИОЛ, соответствующую анатомическим параметрам глаза на момент осмотра, определяли по формуле SRK II. Расчетная диоптрийность была в диапазоне 27,00—36,00 дптр. Величина оптической силы имплантируемой ИОЛ была на 6,00—12,00 дптр меньше расчетной и составила от 19,00 до 27,00 дптр, таким образом, мы использовали метод гипокоррекции. При определении величины гипокоррекции рассчитывали прогнозируемую нами рефракцию цели, которая должна быть у ребенка после окончания роста глаза, при этом учитывали данные исследований, проведенных в отделе патологии глаз у детей МНИИ ГБ им. Гельмгольца, о возрастной динамике роста аксиальной оси глаз здоровых детей, имея в виду, что увеличение переднезадней оси (ПЗО) на 1 мм соответствует уменьшению оптической силы ИОЛ на 3,00 дптр (табл. 1).

Изменения рефракции прослежены в динамике на 102 глазах у 76 детей через 1—4 года после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ, проведенной в возрасте до 1 года. Из них через 3,5—4,0 года после операции было обследовано 27 детей (41 глаз, 40,2%).

Данные кератометрических исследований показали, что во всех возрастных группах имелись значительные колебания кератометрических показателей — от 41,25 до 52,00 дптр. Четкой тенденции к изменению средних величин с увеличением возраста детей в сторону их уменьшения или повышения не выявлено. При этом крайние показатели кератометрии 39,75 и 52,87 дптр были отмечены только у детей, имевших сопутствующую патологию глаз в виде микрокорнеа. Учитывая большой разброс полученных данных, мы проанализировали отдельно результаты кератометрических исследований на 62 глазах с диаметром роговицы, соответствующим возрастной норме. Была выявлена четкая тенденция к уменьшению преломляющей способности роговицы с увеличением возраста детей от 46,23±0,25 дптр в возрасте 3—5 мес жизни до 45,53±0,17 дптр к году жизни.

В половине случаев у детей с ВК встречался роговичный астигматизм, степень которого колебалась от –1,00 до –5,75 дптр. У подавляющего большинства астигматизм был прямого типа — 108 (90,2%) глаз. Анализ результатов кератометрии на парных глазах показал, что преломляющая способность роговицы была одинаковой на двух глазах только у 26 (36,8%) детей. У 48 (62,3%) детей показатели парных глаз различались на 1,00—6,00 дптр, причем наибольшая разница — от 4,00 дптр и выше отмечена у детей с односторонней ВК, сочетающейся с микрокорнеа 5 глаз (4,1%). Эти данные указывают на то, что при имплантации ИОЛ грудному ребенку необходимо проводить расчет по анатомо-оптическим параметрам непосредственно оперируемого глаза и не ориентироваться на диоптрийность ИОЛ, имплантированной ранее в другой глаз.

Нами также были изучены показатели ультразвуковой биометрии 120 глаз до операции и 93 глаз через 2,5—4,0 года после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ (табл. 2).

У детей с исходно нормальным размером ПЗО или наличием микрофтальма I степени после хирургического лечения динамика аксиального размера глаза соответствовала возрастной норме в 84,9% случаев (79 глаз). Значительно реже на 9 (9,6%) глазах выявлено отставание от нормы на 1 и 2 мм. Превышение возрастной нормы размера ПЗО на глазах с исходно увеличенным ее размером на 1,5—2,0 мм выявлено на 3 (3,2%) глазах. Таким образом, величина ПЗО с учетом полученной достоверности (р≤0,05) является основным параметром при определении оптической силы имплантируемой ИОЛ.

Анализ состояния рефракции через 1—2 года после операции на 102 глазах показал, что рефракция, соответствующая возрастной норме, отмечена на 35 (34,3%) глазах и находится в диапазоне от +1,00 до +3,75 дптр. На 65 (63,7%) глазах выявлена гиперметропия в диапазоне от 4,00 до 8,00 дптр, что значительно превышало возрастную норму. На 2 (2,0%) глазах отмечена гиперметропия слабой степени: 1,25 и 0,25 дптр соответственно (рис. 1).

Исследования 41 глаза, проведенные в более отдаленные сроки, а именно через 3,5—4,0 года после операции, позволили выявить тенденцию к увеличению в 1,7 раза числа глаз с рефракцией, соответствующей возрастной норме, при этом показатели колебались от +0,50 до +3,00 дптр (24 глаза; 58,5%) (рис. 2).

Анализ проведенных исследований показал, что при расчете оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, необходима гипокоррекция ее величины, рассчитанной по формуле SRK II, c учетом разницы между исходной и прогнозируемой после завершения физиологического роста величиной ПЗО глаза. У большинства детей после имплантации ИОЛ, диоптрийность которых была рассчитана на анатомо-топографические параметры здоровых глаз после завершения физиологического роста, на момент осмотра наблюдалась рефракция, соответствующая возрастной норме. В то же время у трети детей отмечено отклонение от нормы в сторону гиперметропической рефракции и у 7,3% — в сторону миопической рефракции. Анализ причин рефракционной ошибки показал, что глаза детей с исходным осевым микрофтальмом II степени значительно отставали от физиологического роста на протяжении всего периода наблюдений, а значит, величина гипокоррекции при таких размерах глаз должна быть меньше на 2,00—3,00 дптр, чем на глазах с исходно нормальным размером ПЗО или при наличии микрофтальма I степени.

Выявленная большая вариабельность кератометрических показателей и данных исследования биометрии обусловливает большие трудности при определении оптической силы имплантируемой ИОЛ детям первого года жизни и требует индивидуальных подходов к ее расчетам в каждом конкретном случае. После проведенной операции с имплантацией ИОЛ, оптическая сила которой рассчитана с гипокоррекцией на рост аксиальной оси глаза, необходима докоррекция контактной линзой или очками до эмметропии, учитывая отсутствие аккомодации, с последующим уменьшением диоптрийности по мере роста глаза и динамики рефракции.