Одним из важнейших направлений современной детской офтальмологии является создание условий для правильного формирования зрительных функций и сохранения полноценного зрения у детей и подростков с аномалиями рефракции.

В последние годы во всех развитых странах увеличивается количество пациентов с различными видами аномалий рефракции, особенно с миопической [5]. Также прослеживается тенденция к появлению миопии в более раннем возрасте — до 10 лет. В связи с этим определение наиболее перспективных методов коррекции аномалий рефракции у детей и подростков является актуальным.

Число детей и подростков с миопией за последние 10 лет, по итогам Всероссийской диспансеризации, увеличилось в 1,5 раза [5].

По данным В.В. Нероева [12], среди выпускников школ частота миопии достигает 26%, гимназий и лицеев — 50%, доля миопии высокой степени составляет 10—12%.

По данным Е.С. Либман [11], в структуре инвалидности в целом по стране миопия занимает 3-е место (18%), а детской инвалидности — 2-е. Среди взрослых инвалидов по зрению вследствие миопии 56% имеют врожденную миопию, остальные — приобретенную, в том числе в школьные годы [10]. За последние годы в Москве также отмечается тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. Все это обусловливает актуальность и социальную значимость профилактики миопии, ее лечения и назначения рациональной коррекции.

В детском возрасте происходит интенсивное развитие зрительного анализатора, ассоциативных связей в зрительной коре, формирование зрительных функций [1, 7, 15, 18].

Некорригированные аметропии (особенно высоких степеней) в детском возрасте приводят к дезадаптации зрительного восприятия. Длительное проецирование на сетчатку неясных изображений не дает возможности для полноценного формирования зрительных функций, а также может привести к снижению уже имеющихся. Качество ретинального изображения определяется полнотой коррекции аметропии с обязательным учетом астигматизма [2, 13, 15].

Дезадаптация зрительного восприятия клинически проявляется косоглазием, амблиопией, нарушением бинокулярного зрения [1—3, 14, 16, 18].

Функциональное формирование зрительного анализатора заканчивается к 14—15 годам [8, 15], по современным данным — к 19—20 годам [14, 19].

Успехи реабилитации детей с аномалиями рефракции во многом связаны с назначением рациональной адекватной очковой коррекции [2, 5]. Однако очковая коррекция имеет ряд недостатков, не всегда позволяющих создать условия для правильного формирования зрительных функций у детей. Многие недостатки очковой коррекции устраняются при использовании контактной коррекции зрения [6, 9]. Современные мягкие контактные линзы (КЛ) позволяют обеспечить высокое качество зрения у пациентов как со сферической рефракцией, так и с астигматизмом миопическим и гиперметропическим.

Широкие перспективы в решении вопросов полноценной коррекции аномалий рефракции у детей и подростков открываются в связи с появлением новых современных силикон-гидрогелевых материалов для КЛ. Силикон-гидрогелевые КЛ обеспечивают физиологическое поступление кислорода к роговице. Это позволяет исключить гипоксические осложнения при соблюдении пациентами режима ношения КЛ и гигиенических требований [9].

Появление однодневных КЛ, как сферических, так и торических для коррекции астигматизма, позволяет успешно решить гигиенические проблемы при ношении КЛ у детей и подростков. Однодневные КЛ исключают токсическое воздействие средств ухода за КЛ на глаз и придаточный аппарат, тем самым создавая более здоровые условия ношения КЛ [9].

Качество зрения определяет качество жизни наших детей и возможности трудовой деятельности в будущем. Большое количество детей с аномалиями рефракции делает проблему поиска наиболее эффективных методов коррекции социально важной.

Цель работы — определить влияние полноты коррекции миопии, астигматизма на формирование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), определить более рациональные методы коррекции аномалий рефракции для создания благоприятных и полноценных условий формирования зрительных функций у детей и подростков.

Обследовали детей и подростков в возрасте от 4 до 16 лет.

Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 1.

Максимальная острота зрения с полной коррекцией в очках в 1-й и 2-й группах определялась от 0,6 до 1,2, в 3-й группе — от 0,3 до 1,2.

Всем детям проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции и с полной коррекцией, исследование рефракции в условиях циклоплегии, определение запаса относительной аккомодации, биомикроскопия, офтальмоскопия. Для получения циклоплегии использовали раствор циклопенталата 1%.

Были проведены электрофизиологические исследования — регистрация ЗВП на реверсивный шахматный паттерн: в 1-й группе — у пациентов с полной коррекцией миопии и гипокоррекцией в очках (25 пациентов с миопией от 2,0 до 8,0 дптр), во 2-й группе — у пациентов с полной коррекцией и без коррекции астигматизма в очках (14 пациентов c простым и сложным миопическим астигматизмом), в 3-й группе — у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом в очках и в мягких КЛ (21 пациент).

Все пациенты 3-й группы пользовались КЛ в режиме дневного ношения: 7 пациентов пользовались сферическими силикон-гидрогелевыми КЛ из нарафилкона А (Dk|t =118), срок замены КЛ один день; 6 пациентов пользовались сферическими силикон-гидрогелевыми КЛ из сенофилкона А (Dk|t =147), срок замены через 2 нед; 4 пациента пользовались торическими силикон-гидрогелевыми КЛ из сенофилкона А (Dk|t =129), срок замены через 2 нед; 4 пациента пользовались гидрогелевыми КЛ из этафилкона А (Dk|t =23,7), срок замены КЛ один день.

Для регистрации ЗВП у детей применяли специализированную электрофизиологическую систему EP-1000 Pro («Tomey», Германия). Запись ЗВП на реверсивный шахматный паттерн (ПЗВП) у всех детей осуществляли в условиях бодрствования. Ребенок сидел в кресле на расстоянии 1 м от экрана монитора. Регистрацию ЗВП проводили только тогда, когда ребенок фиксировал взгляд на экране. Для записи ЗВП в качестве стимулов использовали предъявляемые с экрана монитора шахматные паттерны с различными размерами составляющих их клеток 60, 20, 8 угл. мин.

Активный электрод (серебряные или хлорсеребряные чашечки) располагали на 1,5 см выше затылочного бугра по средней линии, индифферентный электрод — на лбу, земляной — на сосцевидном отростке.

Паттерны предъявляли монокулярно в режиме реверсии с монитора, усредняя 50—80 ответов. Освещенность экрана составляла 90 лк, уровень контраста — 80%, частота стимуляции — 2 Гц.

При обработке ПЗВП проводился анализ позитивного компонента Р100 с измерением латентности и амплитуды.

Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенситивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения [7, 18]. В связи с этим важным этапом реабилитации ребенка с аномалиями рефракции является ранняя и полноценная коррекция.

Полноценность коррекции зрения у детей — это:

— время назначения коррекции;

— полнота коррекции аметропии;

— постоянство коррекции;

— выбор метода коррекции зрения.

Для оценки состояния зрительных функций существуют различные методики, субъективные и объективные. Одним из объективных методов определения функционального состояния зрительного анализатора является запись ЗВП [4, 17].

ЗВП — это суммарный ответ зрительной коры на воздействие афферентного светового раздражителя. Регистрация ЗВП на ПЗВП отражает в основном электрическую активность макулярной области, поэтому по формированию потенциала можно судить о полноценности развития центрального зрения [4, 17, 19].

ЗВП у детей младшего дошкольного возраста являются основным критерием диагностики правильного развития зрительных функций.

Сейчас много обсуждают важность полноты коррекции зрения у детей и подростков, особенно с миопической рефракцией. Влияние полноты коррекции на остроту зрения представлено в табл. 2.

На примере исследования ПЗВП мы хотели показать, что неполная коррекция аметропий у детей может приводить к задержке развития зрительных функций.

В 1-й группе при полной коррекции миопии и при отсутствии органических изменений зрительного анализатора идет правильное формирование ПЗВП на все размеры шахматных паттернов по конфигурации, амплитуде и латентности, что свидетельствует о полноценном развитии зрительных функций. При неполной коррекции миопии от 1,5 до 2,0 дптр при предъявлении шахматных паттернов с клетками малых размеров 20 и 8 угл. мин увеличивается латентность компонента Р100 и снижается по амплитуде. Это демонстрирует неспособность корковых структур обеспечить реализацию зрительной функции [4, 19]. В детском возрасте зрительная система очень чувствительна к дефициту зрительной афферентации. Постоянное наличие недостаточной зрительной информации препятствует дальнейшему развитию зрительного анализатора — полноценному формированию центрального, бинокулярного зрения, стереозрения.

Во 2-й группе у пациентов с астигматизмом в отсутствие коррекции цилиндрического компонента острота зрения снижалась по сравнению с таковой при полной коррекции. Зависимость остроты зрения от полноты коррекции астигматизма представлена в табл. 3.

При исследовании ПЗВП у пациентов 2-й группы с астигматизмом отмечалась положительная динамика компонента Р100 по амплитуде и латентности при полной коррекции астигматизма по сравнению с коррекцией только по сферическому компоненту. В группе пациентов с астигматизмом до 1,25 дптр статистически достоверная разница в динамике по амплитуде и латентности компонента Р100 была выявлена при регистрации ПЗВП на размеры ячеек паттерн 8 угл. мин. В группе пациентов с астигматизмом от 1,25 до 3,0 дптр были получены достоверные различия по амплитуде и латентности компонента Р100 при регистрации размеров ячеек паттерн на 20 и 8 угл. мин.

Клинический пример 1. Формирование ПЗВП с полной и неполной коррекцией у пациента с миопией 3,25 дптр.

Пациент В., 10 лет. Диагноз: миопия приобретенная осевая, быстро прогрессирующая начальная средняя I ст. Vis OD c sph –3,25 = 1,0 Dev 0 по Гиршбергу. Характер зрения с полной коррекцией: одновременный, чередуется с бинокулярным.

Из анамнеза: миопия появилась в 6 лет. Очками пользуется периодически.

У пациента с полной коррекцией миопии (рис. 1)

Клинический пример 2. Пациентка А., 6 лет. Рефракция в условиях циклоплегии: sph –3,0 дптр cyl –1,5 дптр ax 150.

Из анамнеза: ребенок носит постоянно очки: sph –2,50 дптр cyl –1,5 дптр ax 150 в течение 1 года. Миопический астигматизм выявлен в 4 года.

При полной коррекции астигматизма (рис. 3)

Отсутствие коррекции цилиндрического компонента (рис. 4)

Очковая коррекция аномалий рефракции является наиболее известным и распространенным методом. Однако этот вид коррекции имеет ряд недостатков, влияющих на качество зрения ребенка: искажение размеров предметов и прямых линий, аберрации (в том числе хроматические), призматический эффект, сужение полей зрения, ограничение возможностей коррекции при анизометропии и астигматизме, изменение глубины восприятия [6, 9, 14], особенно при высоких степенях аметропии.

В отличие от очков контактная коррекция зрения не имеет перечисленных недостатков и не только повышает качество зрения ребенка, но и способствует более правильному развитию зрительного анализатора в детском возрасте. Поэтому в целом ряде случаев КЛ являются методом первого выбора в коррекции зрения у детей с аномалиями рефракции.

Функциональные результаты в 3-й группе обследуемых зависели не только от полноты коррекции, но и от вида коррекции: очковая или контактная. У пациентов со средней и высокой миопией острота зрения в КЛ была выше, чем в очках. Следует отметить, что разница в остроте зрения зависела от величины миопии: чем выше была миопия, тем значительнее была разница. Распределение пациентов по максимальной остроте зрения в 3-й группе представлено в табл. 4.

При регистрации ПЗВП в очках и в КЛ были получены достоверные различия по амплитуде и латентности компонента Р100 при регистрации размеров ячеек паттернов на 20 и 8 угл. мин у пациентов с высокой миопией. У пациентов со средней миопией достоверные различия были получены при регистрации ячеек паттернов на 8 угл. мин. У пациентов со слабой миопией на размеры всех ячеек паттерн различия были недостоверны.

Клинический пример 3. Пациент Б., 13 лет. Рефракция в условиях циклоплегии: sph –8,0 дптр cyl –2,0 дптр ax 180.

Преимущество контактной коррекции зрения подтверждается регистрацией ПЗВП у пациента с высокой миопией и астигматизмом в очках и в КЛ соответствующей рефракции.

В очках (рис. 5)

В КЛ (рис. 6)

КЛ способствуют более полноценному развитию зрительных функций при высокой и средней миопии, так как приближают ретинальное изображение к физиологическому, что создает условия для правильного формирования ЗВП.

К преимуществам контактной коррекции зрения можно отнести постоянство коррекции аметропии, отсутствие в течение дня периодов с нечетким ретинальным изображением.

Нечеткий зрительный образ на сетчатке получается при периодическом ношении очков, а также и при полном отказе наших пациентов от очковой коррекции. Часто это происходит из-за психологических конфликтов с одноклассниками.

Контактная коррекция зрения исключает все психологические негативные моменты, повышает уровень самооценки ребенка, что облегчает общение его со сверстниками.

Дети и подростки ведут активный образ жизни, много занимаются спортом, любят подвижные игры. При занятиях спортом многие дети снимают очки. КЛ позволяют иметь постоянно четкое зрение при занятиях спортом, что обеспечивает безопасность занятий спортом и более высокие спортивные результаты.

Мягкие КЛ имеют значительное преимущество в плане комфортности ношения в сравнении с жесткими.

КЛ должны быть максимально безопасны, комфортны в ношении, не вызывать негативной реакции ни у детей, ни у родителей.

Родители должны быть уверены в том, что глазам их ребенка ничего не угрожает.

Современные силикон-гидрогелевые КЛ обеспечивают высокий поток кислорода к роговице и исключают гипоксические осложнения, если они правильно подобраны (посадка, центрация, подвижность), на КЛ отсутствуют наложения, которые снижают уровень поступления кислорода к роговице [9].

Учитывая особенности поведения детей, низкий уровень критичности в соблюдении правил гигиены, обработки и режима ношения КЛ, не всегда возможный контроль родителей, для детей с аномалиями рефракции линзами первого выбора являются однодневные контактные линзы.

1. На правильное формирование ЗВП влияет полнота коррекции миопии.

2. На правильное формирование ЗВП влияет не только полнота коррекции сферического компонента миопии, но и полнота коррекции астигматизма. Отсутствие полной коррекции, в том числе и астигматического компонента, периодическое использование коррекции у детей и подростков может привести к задержке формирования зрительных функций.

3. Контактная коррекция зрения у детей и подростков позволяет иметь постоянное и более высокое качество ретинального изображения, это обеспечивает более правильное формирование ЗВП по конфигурации, амплитуде и латентности, что определяет оптимальные условия для развития всех зрительных функций.