Периферические разрывы сетчатки являются одной из главных причин развития регматогенной отслойки сетчатки [3, 6, 9]. По данным морфогистологических и клинических исследований установлено, что в основе развития отслойки сетчатки лежит характер витреоретинальных взаимоотношений [7, 8, 10]. Наличие витреоретинальной тракции при периферических разрывах является фактором риска для развития отслойки сетчатки и показанием для проведения лазерной коагуляции сетчатки [2, 4].

В настоящее время оптическая когерентная томография (ОКТ) является наиболее достоверным методом прижизненной количественной и качественной оценки структуры сетчатки — биомикроретинометрии [5]. Основной областью применения ОКТ является оценка состояния структур заднего полюса глаза [1]. Впервые ОКТ для исследования периферических поражений сетчатки была использована на энуклеированных глазах [11]. Позднее в единичных исследованиях появились сведения об использовании ОКТ для визуализации in vivo дистрофий сетчатки, таких как локализованные периферические ретинальные разрывы, «решетчатая» дистрофия, периферический ретиношизис, дистрофия по типу «булыжной мостовой», «след улитки» [12, 13]. Следует отметить, что информация об использовании биомикроретинометрии морфометрических параметров при дистрофических изменениях на периферии сетчатки с помощью ОКТ в мировой литературе представлена фрагментарно [7, 13]. Используя высокую разрешающую способность ОКТ, можно оценить состояние периферии сетчатки in vivo: регистрировать размеры патологического очага, его локализацию и структуру, глубину поражения, наличие витреоретинальной тракции. Это позволяет точнее установить показания к лечению, а также помогает документировать результат лазерных и хирургических операций и проводить мониторинг отдаленных результатов.

В связи с этим целью нашей работы явилось определение метода визуализации периферических ретинальных разрывов, исследование наличия витреоретинальных тракций с использованием ОКТ.

Обследовано 152 пациента (176 глаз) с периферическими ретинальными разрывами, среди которых было 57 мужчин и 95 женщин в возрасте от 18 до 76 лет. Офтальмологическое обследование, кроме традиционных методов, включало: ОКТ с использованием спектрального оптического когерентного томографа RTVue-100 («Optovue», США), фоторегистрацию осуществляли с помощью фундус-камеры Nikon NF-505 (Япония). Все пациенты были осмотрены с линзой Гольдмана.

Методика исследования морфометрических параметров периферических разрывов на ОКТ заключается в следующем.

1. При максимальном расширении зрачка проводится точная локализация расположения разрыва сетчатки с использованием линзы Гольдмана.

2. При сканировании на оптическом когерентном томографе RTVue-100 фиксируют взгляд пациента в сторону поражения, к локализованному участку расположения разрыва. Для лучшей адаптации положения скана на верхних/нижних отделах заднего полюса глаза в ряде случаев было необходимо осуществлять отклонение назад/вперед головы пациента. Оператор выполняет несколько сканирований, а затем выбирает лучшее по качеству и информативности изображение. Мы использовали методику Line (использовались сканы длиной до 6 мм), 3D Macular (размер зоны сканирования до 6×6 мм). При исследовании направление и линейный размер зоны/линии сканирования адаптировался оператором в зависимости от локализации процесса. Параметры томографического исследования: продольное разрешение от 5 мкм, поперечное разрешение 15 мкм, скорость сканирования 26000 А-сканов в 1 с, разрешение А-скана до 2048 пикселей, получение линейных сканов сетчатки за 0,038 с. Толщина сетчатки измеряется с помощью программного обеспечения V 4.0, в протоколе Thickness, которое позволяет определять с помощью измерительной метки толщину сетчатки от уровня пигментного эпителия до витреоретинального интерфейса.

Оценивали следующие морфометрические параметры: конфигурацию, размеры дефекта, толщину сетчатки перед разрывом, в области края и дна разрыва. Кроме того, определяли высоту и протяженность витреоретинального сращения, локальной отслойки нейроэпителия (НЭ) сетчатки.

Для удобства практической работы периферические разрывы сетчатки (176 глаз) были распределены по зонам расположения: экваториальные — 73 глаза, в области средней периферии — в пределах 4 DD (диаметра диска) — 78 глаз, крайней периферии (параоральная — 1,5 DD) — 25 глаз. Для получения качественных ОКТ-сканов имели значение следующие факторы: глубина орбиты, локализация разрывов, прозрачность оптических сред, квалификация оператора. Представленная методика исследования ОКТ периферических разрывов позволила получить результативные сканы у 149 (84,7%) глаз. Причинами некачественных сканов у 27 глаз явились: технические — локализация дефекта в верхних, в верхневнутренних сегментах в области крайней периферии при наличии глубокой орбиты — 13 глаз; низкая прозрачность оптических сред: катаракта — 8 глаз, фиброз стекловидного тела — 6 глаз.

При исследовании рефракции у 152 пациентов на 176 глазах с разрывами на периферии сетчатки выявили миопию в 102 случаях: слабой степени — 25 глаз, средней степени — 37, высокой степени — 40; гиперметропию — в 53 случаях: слабой степени — 38 глаз, средней степени — 12, высокой степени — 3; эмметропия диагностирована на 21 глазу.

Большинство (80,3%) пациентов предъявляли жалобы на фотопсии, плавающие помутнения, ухудшение зрения разной степени выраженности.

По клиническим признакам пациенты с периферическими разрывами были разделены на две группы: 1-ю группу составили 23 пациента (23 глаза) с клапанными разрывами (рис. 1),

Клапанные разрывы (23 глаза) у всех пациентов были выявлены монокулярно, локализовались они чаще всего в верхненаружном сегменте (47,8%), реже — в верхневнутреннем (21,7%), нижненаружном (17,4%), нижневнутреннем (13,1%). По форме были U-образными (21 глаз), J-образными (1 глаз), L-образными (1 глаз).

Анализ фоторегистрации и данных ОКТ клапанных разрывов у всех пациентов позволил зафиксировать наличие витреоретинальной тракции у вершины клапана, реализация которой приводила к образованию разрывов сетчатки с приподнятыми или завернутыми краями. Протяженность клапана, по данным ОКТ, составляла 351—2330 мкм. Отмечена неоднородность толщины сетчатки: перед разрывом сетчатки — от 185 до 210 мкм, по краю разрыва — от 165 до 295 мкм, у вершины клапана — от 125 до 168 мкм, высота выстояния клапана — от 281 до 841 мкм. В области дна разрыва слой НЭ и фоторецепторов не определялся.

Дырчатые разрывы (153 глаза) были выявлены на обоих глазах у 24 пациентов (48 глаз) и монокулярно у 105 пациентов. Они диагностировались в разных сегментах периферии сетчатки: в верхненаружном — 43 (28,1%) глаза, в нижненаружном — 33 (21,6%), в верхневнутреннем — 32 (20,9%), в нижневнутреннем — 20 (13,1%), в наружном — 8 (5,2%), в верхнем — 6 (3,9%), во внутреннем — 5 (3,3%), в нижнем — 6 (3,9%) глаз. Множественные разрывы сетчатки наблюдались на 72 (47,1%) глазах.

По клинической форме были выделены следующие виды дырчатых разрывов: одиночные («немые») — 54 (35,3%) глаз, с крышечкой — 21 (13,7%), изолированные разрывы с субклинической ограниченной отслойкой сетчатки — 36 (23,5%), а также в составе других периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) — 42 (27,5%) глаза. Дырчатые разрывы при ПВХРД чаще всего (16 глаз) встречались на фоне «решетчатой» дистрофии (рис. 3),

По данным ОКТ-сканирования определены следующие параметры разрывов. Протяженность дырчатых разрывов варьировала от 185 до 1610 мкм. Толщина сетчатки перед разрывом составила от 117 до 163 мкм, толщина по краю разрыва — от 139 до 222 мкм, в области дна слой НЭ не определялся, высота витреоретинального сращения — от 172 до 733 мкм.

Динамическое наблюдение за пациентами в течение 5 лет позволило выделить два типа течения дистрофического процесса: 1-й — стабильный без витреоретинальной тракции в 69 (45,1%) глазах, 2-й — прогрессирующий с наличием витреоретинальной тракции в 84 (54,9%) глазах. Кроме того, ОКТ-сканирование периферических разрывов позволило выявить 4 формы изменений, которые по морфологическим признакам напоминают стадии макулярных разрывов: предразрыв, несквозной, сквозной, осложненный с развитием субклинической плоской отслойки сетчатки.

При 1-й форме изменений (предразрыв) слои сетчатки приподнимаются за счет витреоретинальной тракции, в центре образуется щелевидная отслойка НЭ при остаточной связи по краям дефекта (рис. 5).

2-я форма (несквозной разрыв) характеризуется резким истончением НЭ, поражением наружных отделов сетчатки и признаками деструкции пигментного эпителия сетчатки (рис. 6).

При 3-й форме (сквозной разрыв) в области дефекта отсутствует слой НЭ и слой фоторецепторов (рис. 7).

4-я форма (осложненная) выявляется при субклинической ограниченной отслойке НЭ вокруг сквозного разрыва (рис. 8).

В 2006 г. N. Ghazi [11] и соавт. впервые выполнили анализ ОКТ-сканов гистологических срезов периферических дистрофий сетчатки энуклеированных глаз и сопоставили их с морфологическими исследованиями. Исследовали 11 образцов, среди которых были выявлены три вида периферических дистрофий сетчатки: кистозная дистрофия, локализованная отслойка сетчатки и дистрофия по типу «булыжной мостовой». ОКТ-сканы каждой из дистрофий были сопоставлены с гистологическими срезами этих же образцов, в результате чего был сделан вывод о достоверной корреляции между ними.

A. Kothari и соавт. [12] в 2012 г. впервые опубликовали результаты исследования, в котором проводили анализ снимков ОКТ in vivo на 36 глазах с периферическими дистрофиями сетчатки, выполненных в период с ноября 2009 г. по апрель 2010 г. Авторам удалось сканировать на ОКТ такие периферические ретинальные нарушения, как «решетчатая» дистрофия, «след улитки», «булыжная мостовая», локализованные разрывы сетчатки, сенильный ретиношизис, невус хориоидеи. Для каждого вида нарушения были представлены специфические характеристики и конфигурации, выявленные с помощью ОКТ-сканирования. Однако морфометрических измерений при ОКТ-сканировании дистрофий не представили.

Ряд авторов [13] проводили обследование пациентов с «решетчатой» дистрофией сетчатки в период с октября 2009 г. по январь 2010 г.; выявили четыре основных признака данного заболевания: 1) U-образная витреоретинальная тракция; 2) разрывы сетчатки; 3) фокальное истончение сетчатки; 4) формирование витреальной мембраны. На основании полученных результатов они сделали вывод о том, что спектральная ОКТ является информативным методом для визуализации спектра ретинальных и витреальных изменений в области «решетчатых» дистрофий. Кроме того, авторы показали единичное морфометрическое измерение протяженности субклинической отслойки сетчатки при ОКТ-сканировании.

S. Cheng и соавт. [7] в 2010 г. провели исследование на глазах с миопией (с sph –6,0 дптр до sph –14,0 дптр) и с отсутствием миопии (с sph +3,0 дптр до sph –0,5 дптр), измеряя толщину сетчатки в зоне обзора до 40°. Авторы пришли к выводу о том, что на глазах с миопией по сравнению с глазами без миопии сетчатка толще в макуле, но тоньше в других регионах, а на уровне 40° на 7% тоньше, чем у пациентов с отсутствием миопии. Толщина сетчатки в обеих группах на исследуемом уровне не зависела от наличия периферической дистрофии сетчатки. Авторы не измеряли толщину непосредственно в области само`й периферической дистрофии, так как их метод сканирования не позволял визуализировать эти дистрофии.

Таким образом, ОКТ периферических дистрофий сетчатки является высокоинформативным методом, позволяющим in vivo оценить структуру, морфометрические параметры дефектов, витреоретинальных сращений, наличие витреальных тракций и субклинической отслойки сетчатки. Это позволит документировать результаты исследований, устанавливать показания к лазерному и хирургическому лечению, проводить мониторинг отдаленных результатов. Для более детального уточнения особенностей строения периферических дистрофий и их морфометрических параметров требуются дополнительные исследования.