Для реабилитации пациентов с обширными дефектами радужной оболочки вплоть до полной аниридии в мире используют различные способы экстраокулярной, интракорнеальной и интраокулярной коррекции [1—3, 12, 13, 15—17]. В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» последовательно применялись различные модели искусственных иридохрусталиковых диафрагм (ИХД), разработанных совместно с НПП «Репер-НН»

(Н. Новгород) и затем производимых данным предприятием [6, 7]. Вначале это была обычная дисковидная конструкция, затем модели А, В и С [12]. Последняя модель С предусматривает возможность подгибания во фронтальной плоскости опорных элементов (ОЭ) для адаптации под индивидуальный диаметр цилиарной борозды в пределах окружности диаметром 11,0—13,0 мм, увеличенный до 10,5 мм внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части, создание рисунка внутри объема диафрагмальной части, имитирующего по форме и цвету сетчато-радиальный рисунок радужной оболочки парного глаза человека (рис. 1).

В нашей клинике было имплантировано 207 ИХД моделей А и С. Обе конструкции завоевали признание практикующих офтальмологов. Наш опыт показывает, что во второй модели удалось избежать некоторых недостатков, имевшихся в предыдущей модели.

Цель исследования — сравнительная оценка клинико-функциональных результатов имплантации ИХД моделей А и С.

В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2003 г. всего было имплантировано 236 ИХД производства «Репер-НН» различных моделей. Из них 145 ИХД модели А — 139 пациентам, срок наблюдения составил от 3 до 10 лет. ИХД модели С установлены в 59 глаз 58 пациентов, проследить удалось к настоящему времени 53 случая имплантации, срок наблюдения от 3 мес до 4 лет. В 27 глаз были имплантированы ИХД различных других дизайнов, в данной работе мы их не анализировали ввиду небольшого количества в каждой группе.

Средний возраст больных к моменту травмы — 34 года (от 5 до 72 лет), ко времени имплантации ИХД — 39 лет (от 6 до 73). Среди больных было 17 детей и подростков, лиц женского пола — 36,4%, мужского — 63,6%. Время, прошедшее от момента травмы до имплантации ИХД, варьировало от 6 мес до 32 лет. Причиной посттравматической аниридии в 81 случае явилось проникающее ранение, в 84 — тупая травма. Ранящие агенты были самые различные: отвертка, рог коровы, взрыв аккумулятора, стекло от очков, от бутылки, ягода рябины, удар мячом, кулаком, монтажным ключом, снежным комком, тапочками и др. У 57 пациентов произошел разрыв посткератотомических рубцов; в 55 глазах имелись посттравматические рубцы роговицы, в 29 — корнеосклеральные, в 24 — склеральные ранения. В 5 глазах аниридия была следствием предыдущих операций.

Врожденная аниридия была у 23 человек: 11 пациентов прооперированы на оба глаза и 12 — на один. При врожденной аниридии средний возраст, в котором прогрессирование катаракты значительно снижало зрение и поэтому после факоэмульсификации производилась имплантация ИХД, — 32 года.

Полная аниридия наблюдалась в 89 глазах, частичная — в 76, травматический мидриаз — в 32, колобомы более трети площади радужки — в 5. Среди сопутствующих диагнозов: 104 пациента перенесли черепно-мозговую травму, у 61 констатировали гипертоническую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца. Все пациенты до имплантации ИХД перенесли от двух до шести операций: первичная хирургическая обработка, экстракция катаракты, витрэктомия, сквозная кератопластика (СКП), антиглаукомные операции, круговое вдавление склеры, тампонада витреальной полости тяжелыми жидкостями, газом [8, 9, 11]. Одномоментно с имплантацией ИХД в 53 случаях была выполнена СКП с помощью фемтосекундного лазера или традиционным способом — поршневым или вакуумным трепаном Barron [5]. Средний период наблюдения — 5 лет (от 6 мес до 10 лет).

В зависимости от площади сохранности радужной оболочки, наличия или отсутствия капсулы хрусталика, степени повреждения структур переднего отрезка глаза, в том числе локализации рубцов роговицы, наличия синехий, повреждения хрусталика, а также с учетом ранее выполненных хирургических вмешательств имплантация ИХД осуществлялась в хрусталиковую сумку, на капсулу или ее остатки, либо в зону иридоцилиарной борозды с транссклеральным подшиванием (табл. 1).

При имплантации ИХД с транссклеральным подшиванием в основном использовали фиксацию швов в корнеосклеральных туннелях с обратным профилем, позволяющим избегать формирования дополнительных склеральных карманов для погружения узелков нерассасывающегося шовного материала, фиксирующего искусственную диафрагму, и значительно сократить время операции [12, 14]. При имплантации ИХД в капсульный мешок после факоэмульсификации использовалась модель без опорных элементов F, представляющая собой диск радужной оболочки с рефракционной оптической частью, либо применяли модели А и С с удаленными ОЭ. Поэтому мы не выделяли их в отдельную группу, а объединили дисковидные модели ИХД без ОЭ с теми подгруппами, из моделей которых их формировали. Модель F аналогична модели С по способу формирования гаптической радужной части, поэтому рассматривается совместно с этой группой. В 1-ю группу включили глаза пациентов, которым имплантировали ИХД модели А, во 2-ю — глаза тех, кому имплантировали модель C (с ОЭ) и F (как аналога модели С, но без ОЭ). При имплантации ИХД на сохранную капсульную сумку в основном использовалась инжекторная техника. Для ИХД с оптической силой менее 20 дптр использовали картридж Monarch С, для 20—23 дптр — картриджи А или В [12]. При оптической силе более 24 дптр применяли пинцетную технику.

Дооперационная острота зрения зависела от тяжести перенесенной травмы или сопутствующей врожденной патологии и не различалась в группах пациентов с разными моделями ИХД. Корригированная острота зрения (КОЗ) ниже 0,1 отмечалась в 56,5% случаев, выше 0,4 — в 23,2%. Внутриглазное давление (ВГД) было в пределах нормы в 93% случаев; в 7% случаев при субкомпенсации ВГД имплантация проводилась на фоне гипотензивных инстилляционных препаратов. Антиглаукомная операция выполнена при имевшейся до имплантации ИХД декомпенсированной глаукоме в 13 случаях.

В каждом конкретном случае сравнительная оценка результатов имплантации различных моделей ИХД представляется довольно сложной задачей, что обусловлено разнообразием причин больших дефектов радужки, степени тяжести сопутствующих изменений переднего и заднего отрезков глаза.

В данной работе мы проанализировали лишь основные тенденции различий, отмеченные в группах с ИХД моделей А и С.

Из интраоперационных осложнений нами зафиксированы: геморрагические в виде незначительных кровотечений из цилиарных отростков в ходе шовной транссклеральной фиксации ИХД в основном на этапе освоения техники операции и коллапс глазного яблока, возникавший в момент пинцетной имплантации ИХД через относительно большой разрез 4,5—5,0 мм, особенно на авитреальных глазах, при неиспользовании в ходе операции pars plana инфузии сбалансированного физиологического раствора и развившаяся на этом фоне передняя ишемическая нейропатия (ПИН) (табл. 2) [10].

После операции имплантации ИХД в 85% случаев в 1-й группе и в 92% случаев во 2-й наблюдалось ареактивное течение. Отмечали правильное центральное расположение ИХД, глубина передней камеры во 2-й группе соответствовала 3,0—3,5 мм в отличие от 1-й группы, в которой она варьировала от 3,5 до 5,0 мм вследствие несоответствия диаметров цилиарной борозды и ИХД, что иногда приводило к прогибу ИХД кзади во фронтальной плоскости, увеличивало глубину передней камеры и было причиной рефракционных ошибок. Лучшую адаптацию к диаметру иридоцилиарной зоны и соответственно правильное расположение во фронтальной плоскости ИХД модели С подтверждают данные ультразвуковой биомикроскопии и Pentacam (рис. 3).

Пациентов выписывали на 5—7-й день после операции. Гониоскопически в обеих группах отмечались ограниченный контакт ОЭ с цилиарной зоной и наличие достаточного пространства между краем гаптики ИХД любой модели и цилиарной зоной для свободного тока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после имплантации диафрагмы. В модели С создавалось и дополнительное пространство для тока ВГЖ благодаря наличию пазов в ребрах гаптической части ИХД.

Из послеоперационных осложнений в группе с ИХД модели С нами отмечен лишь один случай развития воспалительной реакции глаз, что мы связываем с уменьшением давления ОЭ ИХД на реактивную цилиарную зону благодаря их конструкции (см. табл. 2). Об этом же можно судить и по степени нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера по данным лазерного измерения потока белка во влаге передней камеры (рис. 4).

В послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение некорригированной остроты зрения и КОЗ в обеих группах. КОЗ более 0,1 была достигнута более чем в 80% случаев (табл. 3).

Нами не было выявлено достоверных различий в изучаемых группах по остроте зрения, а также по степени потери плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в послеоперационном периоде, которая сравнима со снижением ПЭК после других реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глаза [18, 19]. Средняя потеря ПЭК в 1-й группе составила 13,8%, во 2-й — 12,1%. Были отмечены случаи болезни трансплантата после сочетанных с СКП операций, единичный кистозный макулярный отек, помутнения задней капсулы хрусталика, когда не выполнялась дисцизия задней капсулы одномоментно с имплантацией ИХД, увеальные реакции, отложение пигментных преципитатов на эндотелии роговицы (см. табл. 2). Наиболее частым осложнением послеоперационного периода являлась вторичная глаукома: либо вновь развившаяся у 13% из числа всех наблюдаемых пациентов (что составляет 65,8% от всех случаев глаукомы), либо декомпенсация ранее имевшейся у восьми человек из 17 с дооперационной субкомпенсацией ВГД. Чаще всего вторичная глаукома возникала после сочетанных операций имплантации ИХД с транссклеральной шовной фиксацией с СКП. Декомпенсация у прооперированных ранее по поводу глаукомы пациентов наступила лишь у 1 (7,7%) из 13 больных.

Косметический эффект моделей С значительно превосходит таковой модели А (рис. 5) [6, 12].

В ИХД модели А первоначального дизайна диаметр оптической зоны был равен 3,8—4,5 мм. При этом учитывалась возможность возникновения ситуации, когда могла быть необходима витреальная хирургия. Как известно, в результате тяжелых травм, к которым относятся и случаи, заканчивающиеся аниридией, зачастую развивается передняя пролиферативная витреоретинопатия, требующая при выполнении витрэктомии особенно тщательного подхода при удалении витреального базиса. Для этого в ходе операции ранее могла быть использована лишь скошенная контактная линза, требующая для хорошей визуализации зрачок большего диаметра, чем появившиеся в настоящее время в повседневной клинической практике широкоугольные хирургические системы для операций на заднем отрезке глаза типа Biom или Еibos, работа с которыми, а также со склерокомпрессией вполне возможна и при зрачках меньшего диаметра. Поэтому для улучшения остроты зрения в модели С диаметр оптики уменьшен до 3,5 мм.

В ИХД модели А было пять ОЭ, которые обеспечивали прекрасную центрацию диафрагмы и хорошую устойчивость в глазном яблоке без какой бы то ни было шовной фиксации, даже при отсутствии в передней камере любых поддерживающих структур, таких как остатки капсулы хрусталика. Однако при шовной фиксации наличие пяти ОЭ иногда затрудняло ее выполнение, так как нитки, цепляясь за ОЭ, могли перепутаться. В новой модели С три ОЭ, однако они (так же, как и в предыдущей модели) позволяют имплантировать ИХД на капсульный мешок или уплотненную переднюю гиалоидную, или «аниридическую», мембрану при полной аниридии без дополнительной шовной фиксации, надежно удерживая искусственную диафрагму в правильном центральном положении.

Максимальный внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части ранних моделей ИХД был равен 10,0 мм. Клинический опыт показал, что в ряде случаев такой внешний диаметр недостаточен, поскольку при относительно большом диаметре роговицы между внешним краем диафрагмальной части ИХД и лимбом оставался кольцевидный промежуток в виде ободка, из-за которого у некоторых пациентов сохранялись небольшие жалобы на засветы и повышенную слепимость. В новой модели С этот недостаток учтен, и общий диаметр ИХД увеличен до 10,5 мм.

Кроме того, несущественные неудобства могли возникнуть при подшивании двух соседних из пяти ОЭ, если они располагались по краям основного корнеосклерального тоннеля. В этом случае проекции основного тоннеля и мест шовной фиксации могли совпадать и мешать друг другу в ходе манипуляций. В модели С ОЭ расположены на достаточном расстоянии друг от друга и находятся вне проекции основного тоннеля для имплантации ИХД, поэтому разрезы при необходимости шовной фиксации взаимно не перекрываются и не мешают друг другу.

Таким образом, за счет наличия пазов в основании ОЭ и изменения конструкции самих элементов ИХД модели С обеспечивает лучшую адаптацию диафрагмы к индивидуальным размерам глазного яблока и уменьшает ее воздействие на реактивные структуры глаза, обладает хорошей самоцентрацией, позволяет проводить бесшовную имплантацию при наличии капсулы хрусталика либо других поддерживающих структур в передней камере при аниридии. Указанные пазы выполняют роль своеобразных базальных колобом, способствующих свободному току ВГЖ между передней и задней камерами и улучшающими гидродинамику глаза. Благодаря изменениям конструкции, а также уменьшению толщины искусственной диафрагмы стала возможной инжекторная имплантация на капсулу хрусталика, что привело к уменьшению интра- и послеоперационных осложнений. Создание веерного каталога с образцами вариантов цветов и рисунков радужной оболочки, а также наличие выбора моделей ИХД и ее сегментов позволили значительно улучшить косметический результат имплантаций и использовать индивидуальный подход в хирургическом лечении имеющихся дефектов радужной оболочки.